дневник. Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение республики мордовия ардатовский медицинский колледж
 Скачать 452.16 Kb.
|
|
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ « АРДАТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Д НЕВНИК учебной практики ПМ 01 «Проведение профилактический мероприятий» МДК 01.01 «Здоровый человек и его окружение» Количество часов: 36 Студентки :381 группы 34.02.01 «Сестринское дела» Ивановой Ирины Петровны Руководитель практики: Мигунова Елена Валерьевна 2020 г 2 Содержание практики День Содержание 1 Работа в детской консультации. Документация 2 Оценка состояния новорождённого по шкале Апгар. Методы ухода за новорожденным ребёнком. Принципы ухода за недоношенным ребёнком. 3 Работа в женской консультации. Документация. Санитарная обработка инструментов. Взятие мазков на ЗПП. ( заболевания половых путей) 4 Проведение гинекологических процедур. Беседа по подготовке к родам. Беседа по санитарно - гигиеническому обучению жизни. 5 Кабинет участкового врача. Функциональные обязанности медсестры. Структура поликлиники. Документация. 6 Принципы организации участковой - терапевтической службы 3 1 день. Работа в детской консультации. Детская консультация обеспечивает оказание детскому населению первичной медико- санитарной участковыми педиатрами, а также организацию медицинской помощи детям в дошкольных и образовательных учреждениях. Детская консультация осуществляет: - диагностику и лечение различных заболеваний и состояний: диагностика заболеваний: УЗИ, ЭКГ, ФГС, рентген-диагностика - антенатальную охрану плода (патронаж беременных педиатром); - первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки; - оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи детям при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях, своевременное направление их на госпитализацию; - установление медицинских показаний и направление детей в лечебно- профилактические учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи; - динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка, в том числе физическим и нервно-психическим, за детьми с хронической патологией, детьми-инвалидами, состоящими на диспансерном учете, их своевременное оздоровление, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг; - профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С, ВИЧ- инфекции, выявлению факторов риска заболеваний, инвалидности, смертности; - проведение профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки, в том числе работающих подростков; - диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории; - оказание консультативной, диагностической, лечебной, медико-социальной помощи детям с острыми и хроническими заболеваниями, детям-инвалидам; - оказание дополнительной медицинской помощи детям, имеющим право на получение набора социальных услуг; - организацию медицинской помощи по восстановительной медицине; - направление детей на медико-социальную экспертизу; - работу по охране репродуктивного здоровья подростков; - врачебное консультирование и медицинскую профессиональную ориентацию с учетом состояния здоровья детей; Документация • Талон на прием к врачу • • Медицинская карта ребенка • • Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты • • Журнал учета процедур • • Контрольная карта диспансерного наблюдения • • Книга записи вызовов врача на дом • • Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии • • Книга регистрации листков нетрудоспособности • • Журнал учета санитарно-просветительной работы • • Дневник работы врача поликлиники • • Дневник работы среднего медицинского персонала • 4 Алгоритм измерения роста 1. Подготовка к процедуре: 1.1. Подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией. 1.2. Представиться пациенту, объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры. 1.3. Обработать руки гигиеническим способом. 1.4. Положить лист бумаги на площадку ростомера (под ноги пациента). 1.5. Попросить пациента снять обувь и головной убор. 1.6. Поднять планку ростомера выше предполагаемого роста пациента. 2. Выполнение процедуры: 2.1. Попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком 2.2. Установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии 2.3. Опустить планку ростомера на голову пациента 2.4. Определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки 2.5. Попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости – помочь сойти) 3. Окончание процедуры: 3.1. Сообщить пациенту о результатах измерения 3.2. Надеть перчатки 3.3. Снять лист бумаги с площадки ростомера и поместить ее в емкость для отходов 3.4. Поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства 3.5. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором 3.6. Вымыть руки гигиеническим способом 3.7.Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию. Для измерения роста у детей грудного возраста применяется горизонтальный ростомер: ребенка следует уложить на ростомер так, чтобы голова плотно прикасалась теменем к неподвижной планке, верхний край козелка уха и нижнее веко находились в одной вертикальной плоскости, ноги ребенка должны быть выпрямлены легким нажатием на колени и прижаты к доске ростомера; придвинуть к стопам подвижную планку ростомера; определить по шкале длину тела ребенка. • Карточка предварительной записи на прием к врачу • • Карта реабилитации • • Журнал записи рентгенологических исследований • • Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром пищевом отравлении, необычной реакции на прививку • • Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники • • Журнал учета инфекционных заболеваний • • Карта профилактических прививок • • Журнал учета профилактических прививок • • Журнал записи амбулаторных операций • • Справка для получения путевки • • Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении • • Санаторно-курортная карта для детей и подростков • • Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь • • История развития ребенка (Приложение З) • • Обменная карта родильного дома, родильного отделения • 5 2 день. Оценка новорожденного по шкале Апгар Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них: 1. Сердцебиение: - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – частота менее 100/мин; - 2 балла – частота более 100/мин. 2. Дыхание: - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – слабый крик (гиповентиляция); - 2 балла – громкий крик. 3. Мышечный тонус: - 0 баллов – вялый; - 1 балл – некоторая степень сгибания; - 2 балла – активные движения. 4. Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на носовой катетер или силе рефлекса на раздражение подошв): - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – слабо выражена (гримаса); - 2 балла – хорошо выражена (крик). 5. Окраска кожи: - 0 баллов – синюшная или бледная; - 1 балл – розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей; - 2 балла – розовая. Полученные баллы суммируют и оценивают следующим образом: - 10 - 8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка; - 7 - 6 баллов – легкая степень асфиксии; - 5 - 4 баллов – асфиксия средней тяжести; - 3 - 1 балла – тяжелая асфиксия; - 0 баллов – клиническая смерть. Для определения прогноза повторно оценивают состояние ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возросла (при первичной сниженной), то прогноз более благоприятный. Методы ухода за новорожденным ребёнком Обработка пупочной ранки Обработка носа и ушей Уход за ногтями Обработка прыщиков на коже Подмывание ребенка Пеленание новорожденного Адаптационное купание Профилактика опрелостей Гимнастика и массаж для новорожденного Проветривание комнаты 6 Принципы ухода за недоношенным ребёнком. При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы: - пеленки были всегда подогреты; - обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания; - соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума; - обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась оптимальная кислородотерапия. Если грудное вскармливание невозможно, врач подберет правильную адаптированную смесь, так как недоношенные дети имеют особые пищевые потребности как в период пребывания в родильном доме, так и после выписки в течение первого года жизни. Температурный режим тоже очень важен. Так, температура в помещении, где находится ребенок, должна быть около 23-25 °С, а температура воды для купания малыша - не менее 37 °С. Иммунитет у недоношенных детей очень слабый, поэтому они легко подхватывают инфекции. В первое время нужно следить за чистотой и помещениях, стерилизовать бутылочки, соски и пустышки, а также ограничивать контакт с много- численными друзьями и родственниками, желающими посмотреть на малыша. В первые 3 месяца не рекомендуется выносить ребенка из дома. Обработка носовых ходов новорожденного Проводится обычно только утром, после обработки глаз. Рекомендуем проводить по необходимости, с целью очищения носовых ходов от корочек, которые затрудняют процессы дыхания и кормления малыша. 1. Смочить 2 приготовленных жгутика стерильным маслом (можно использовать вазелиновое или растительное) - продается в аптеке. 2. Продвинуть осторожными вращательными движениями жгутик внутрь носового хода на 1-1.5 см. Тоже самое проделайте с другим носовым ходом. Используйте отдельные жгутики для каждого носового хода ребенка! 3. Очистите носовые ходы сухими жгутиками (разными для каждого хода) Категорически запрещено очищать нос плотными предметами (например, ватными палочками)! Обработка ушных раковин новорожденного Обработка ушных раковин новорожденного проводится не чаще одного раза в неделю. 1. Смочить ватные шарики стерильным масло и протереть внешнюю часть ушной раковины, не заходя в слуховой проход ушка ребенка. Для каждого уха используйте новый шарик. Не забудьте протереть за самой ушной раковиной, т.к. там часто образуются корочки. 7 2. В случае, если в слуховом проходе скопилось много ушной серы, возьмите ватные жгутики, смоченные стерильным маслом и осторожно уберите серу. Не используйте ватные палочки и другие твердые предметы для удаления ушной серы у малыша! 3 день. Работа в женской консультации. Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско- гинекологическую помощь населению. Основными задачами женской консультации являются: • оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории; • проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний; • оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка; • внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных; • внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско- гинекологической помощи. Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД. Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж). Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения. Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин. Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида 8 профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные. Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями. Наблюдение беременных Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. Документация Образцы форм учетной медицинской документации № Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 025-2у Медицинская карта амбулаторного больного 025/у Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у Журнал записей родовспоможения на дому 032/у Книга записей заключений ВКК 035/у Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у Дневник работы врача поликлиники (амбулатории, диспансера,консультации) 039/у Журнал записей амбулаторных операций 069/у Санаторно-курортная карта 072/у Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта 095-1/у Индивидуальная карта беременной, родильницы (Приложение А) 111/у Обменная карта (Приложение Б) 113/у Медицинская карта прерывания беременности (Приложение В) 003-1/у Листок нетрудоспособности Отчет лечебно-профилактической организации 30 Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам 32 Санитарная обработка инструментов 9 Все дезинфекционные мероприятия подразделяются на четыре уровня: 1. Стерилизация. 2. Дезинфекция высокого уровня. 3. Дезинфекция промежуточного уровня. 4. Дезинфекция низкого уровня. Инструменты и приборы, проникающие в стерильные органы и ткани, относятся к категории критичных, несут высокий риск инфицирования при загрязнении любыми микроорганизмами, в том числе и спорами бактерий. Стерильность предметов, проникающих в стерильные ткани и сосуды, является обязательной. Большинство предметов этой категории должны использоваться однократно в стерильном виде либо стерилизоваться паром под давлением. Взятие мазков на ЗППП. (заболевания, передающие половым путем) Вопрос о том, что такое мазок на ЗППП достаточно актуален. В первую очередь, необходимо отметить то, что мазок – это не один, а несколько методов обследования, которые отличаются друг от друга критериями оценки, показателями, и многими другими особенностями. При диагностике половых заболеваний, одним из наиболее информативных методов является анализ материала, взятого путем мазка. Такой метод абсолютно безопасен, и к тому же, совершенно безболезненный. У женщин, мазок позволяет определить как наличие определенных вредоносных микроорганизмов, так и оценить состояние влагалища в целом. Как приготовиться к анализу на ЗППП: • Перед посещением специалиста, за 2-3 дня, следует воздержаться от половых контактов • За день до анализа нельзя ходить в душ или сауну, так как термическое воздействие непременно окажет влияние на результаты диагностики • За 2-3 часа до процедуры следует посетить туалет, так как до процедуры производить мочеиспускание воспрещается • Не рекомендуется накануне обследования пользоваться средствами интимной гигиены • Кроме этого, многие специалисты считают, что у женщин диагностическая процедура дает наиболее достоверные результаты в тех случаях, если анализ был взят в течение 4-5 дней после окончания месячных У женщин взятие мазка на анализ осуществляется в гинекологическом кабинете. Материал для обследования забирается из всех участков, которые могут быть потенциальным очагом инфекции. Чаще всего это три точки: шейка матки, уретра, и влагалищная полость. При этом, специалист использует гинекологическое зеркало, что позволяет также определять внешнее состояние половых органов. 10 4 день. Проведение гинекологических процедур. В гинекологическом кабинете могут быть проведены следующие процедуры: • Двуручное исследование. Определяется положение, состояние матки, маточных труб, яичников. • Осмотр в зеркалах. Врач осматривает наружные половые органы: стенки влагалища, шейку матки. • Мазок на флору. Специальной ложечкой врач «зачерпывает» отделяемое слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и наносит на стекло. В лаборатории возможно выявление под микроскопом воспалительного процесса (по количеству лейкоцитов), скрытых инфекций (кандидоз, бактериальный вагиноз). • Анализ на инфекции проводится в специализированных центрах. Иммуно-ферментный анализ определяет уровень антител к конкретной инфекции и позволяет точно установить, в какой форме — острой или хронической — протекает заболевание. • Посев на флору / чувствительность к антибиотикам назначают при часто повторяющихся недомоганиях. • Кольпоскопия. Осмотр шейки матки под микроскопом позволяет обнаружить эрозию, лейкоплакию, папилломатоз, опухолевые изменения. • УЗИ. Вспомогательная диагностика, помогающая собрать данные о состоянии слизистой оболочки матки, размеров и расположения органов, уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз, поставленный вручную Основная цель психофизиологической подготовки беременных к родам заключается в следующем: ➢ выработать у женщины сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс; ➢ создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов; ➢ воспитать у беременной умение мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами. При первом контакте с беременной необходимо выяснить отношение ее к беременности, характер взаимоотношений в семье, образование, профессию, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, особенность страха перед ними, боязнь боли. Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Целесообразно выделить группу беременных с психологическими проблемами, при наличии которых пациентка может быть направлена на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту. Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомендуется проведение групповых занятий по психопрофилактической подготовке к родам. Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациентки психологический комфорт. Необходимо иметь кушетку или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, демонстрирующих анатомо-физиологическую характеристику родового акта, рекомендуется иметь слайдоскоп, магнитофон или установку для показа фильмов о процессе родов. 11 Для проведения занятий по психопрофилактической подготовке целесообразно формировать группы по 6—8 человек, желательно с учетом психоэмоционального статуса пациенток, определенного на основании клинического опыта врача. Занятия целесообразно начинать с 33-—34 нед беременности, проводить их еженедельно в течение месяца (4 занятия), продолжительностью каждого 25—30 мин. Первое занятие может продолжаться около часа. Первое занятие с остоит из вводной и основной частей. Во вводной части останавливаются на возможности обучения беременных управлять своей волей и активностью в родах. Одной из форм такого обучения является аутогенная тренировка. Укреплению воли и снятию психоэмоционального напряжения способствует также и самомассаж определенных биологически активных точек: область крестца, низ живота, внутренняя поверхность верхнего края подвздошной кости. Применение элементов пальцевого самомассажа в родах способствует уменьшению родовой боли, нормализации схваток, иммобилизации родовых усилий. В основной части сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, развитии плода, единой системе мать-плацента—плод, подчеркивается, что мать является окружающей средой для плода. Необходимо представить роды как естественный физиологический акт, дать характеристику всем периодам родов, остановить внимание беременных на умении распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала. Для закрепления полученных навыков беременным рекомендуется повторять занятия дома, продолжительностью 7—10 мин. На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагается механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. Предлагаются приемы для уменьшения болезненности схваток, объясняется, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. Роженица должна применять приемы релаксации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота движениями ладоней от средней линии в сторону; при положении на боку надавливанием большими пальцами на крестец; при положении на спине большие пальцы спереди заводятся за гребни большого таза. На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. Объясняют, что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. Убеждают, как важно выполнять рекомендации акушерки в процессе родов, проводят тренировки с задержкой дыхания и, наоборот, с частым поверхностным дыханием. Рассказывают, как нужно тужиться. На четвертом занятии повторяют кратко весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах. Беседа по санитарно- гигиеническому обучению жизни. Беседы проводятся всеми медицинскими работниками (врачи, фельдшера, акушерки, медсестры). Состав аудитории от 1 человека (индивидуальная) до 5-7 человек (групповая). Темы бесед могут быть самые разнообразные. Беседа предполагает активное участие слушателей. Беседа предполагает активное участие слушателей. Задача ведущего беседы заключается в том, чтобы сделать ее интересной путем наводящих вопросов, вовлекать слушателей в общий разговор. 12 5 день. Кабинет участкового врача. Работа участкового врача-терапевта включает в себя следующие разделы. 1. Лечение больных в поликлинике и на дому. 2. Профилактические мероприятия, среди которых первое место занимает диспансеризация больных и здоровых. 3. Участие в госпитализации больных. 4. Участие в работе ВКК и ВТЭК- 5. Направление больных в специальные лечебно-диагностические учреждения, диспансеры, санаторно-курортные учреждения. 6. Санитарное просвещение. Рабочее время участкового врача-терапевта делится между работой на приеме в поликлинике и обслуживанием вызовов на дом. Предусмотрены следующие расчетные нормы нагрузки участкового врача: прием 5 больных в течение 1 часа в поликлинике и обслуживание 2 больных в течение 1 часа на дому. Организация работы в поликлинике. Современная городская поликлиника представляет многопрофильное медицинское учреждение, обеспечивающее специализированную врачебную помощь. В ее состав входят одно или несколько терапевтических отделений и отделения по другим специальностям (хирургическое, ЛОР и др.). Каждое терапевтическое отделение включает несколько участковых врачей. Во главе его стоит заведующий — хорошо подготовленный, стажированный терапевт. В рамках терапевтического отделения объединяются специальные кабинеты: подростковый, кардиоревматологический, инфекционных заболеваний и др. Кроме того, прямое отношение к терапевтической службе имеют функционирующие в некоторых поликлиниках диспансерные кабинеты (онкологический, туберкулезный и т. д.). Каждый участковый врач должен иметь недельный график работы, составленный так, чтобы дни утреннего приема чередовались с днями приема в вечерние часы. Это необходимо для того, чтобы больной в удобное для него время мог обращаться именно к своему участковому врачу. Такой график должен быть вывешен возле регистратуры. Для приема больных во время отсутствия их участкового врача в поликлинике выделяется дежурный врач. Однако прием больных дежурным врачом должен ограничиваться только случаями острой необходимости. При иных обстоятельствах следует рекомендовать больному обратиться к своему врачу в часы его работы. При посещении поликлиники больной обращается в регистратуру, где получает талон на прием к своему участковому врачу или другому специалисту. Талон на повторный прием выдает врач. Основной формой медицинской документации в поликлинике является медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 25). Она имеет такое же важное значение, как история болезни больного, лечащегося в стационаре. Карту заводят на каждого больного при первом посещении им поликлиники. Помимо паспортной части, которую заполняет регистратор, врач вносит в амбулаторную карту следующие данные. 1. Данные опроса больного: его жалобы, история настоящего заболевания, краткий анамнез жизни, перенесенные болезни, наследственность, профессиональные вредности и т. д. 2. Результаты объективного обследования, которое должно быть целенаправленным и подробным. 3. Дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные, консультации других специалистов) и их результаты. 4. Лечебно-профилактические мероприятия, включая трудовые рекомендации, режим и характер питания, лекарственные назначения, физиотерапию, лечебную физкультуру, направление в стационар, в профилакторий, на санаторно-курортное лечение и т. д. Ближайшим помощником врача-терапевта является участковая медицинская сестра. В ее обязанности входит: помощь врачу при приеме больных в поликлинике; выполнение врачебных 13 назначений на дому у больного; помощь в проведении диспансеризации; ведение медицинской документации; проведение эпидемиологических обследований, производство прививок, текущей дезинфекции и помощь врачу в санитарно-просветительной работе и работе с санитарным активом участка. Функциональные обязанности медсестры. Медицинская сестра –это лицо, прошедшее подготовку по программе сестринского обучения, имеющее достаточную квалификацию и право выполнять ответственную работу по обслуживанию больных. Задачи, возложенные на медицинскую сестру, чрезвычайно многосторонни. Основные обязанности медсестры 1. Она проводит этапы лечения, ухаживая за клиентами (оценивает состояние пациента в данный период лечения, интерпретирует данные, строит план ухода за больным и выставляет оценку того, что было достигнуто). 2. Качественно и вовремя проводит диагностику, назначаемую врачом. Выступает в роли ассистентки в процессе манипуляций с целью диагностики или лечения в стационаре или же в амбулаторных условиях. 3. Оказание быстрой помощи после травмы, серьёзного заболевания и катастрофы с вызовом врача в палату, а также с направлением больного в профилактическое учреждение. 4. Использование лекарственных препаратов и противошоковых средств пациентам согласно с регламентированным действующим порядком. 5. Информирование заведующего или врача об осложнениях, возникающих в результате проведения лечебных манипуляций или в случае нарушения распорядка больницы. 6. Ведение учёта, актов списания лекарств, их хранения, соблюдение правил приёма лекарств. 7. Составление отчётной документации. 3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057/у-04 Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции 057/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной 113/у Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры 042/у Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) 044/у Журнал записи рентгенологических исследований 050/у Карта больного, подвергающегося лучевой терапии 051/у Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета) 039-5/у Журнал учета процедур 029/у Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) 073/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки 089/у-кв Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования 090/у 14 Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании) 091/у Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии 058-1/у Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта 095-1/у Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение 095/у Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно- психиатрической экспертизы 100/у Акт психиатрического освидетельствования осужденного 101/у Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении 104/у Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно- психиатрической экспертизы 105/у Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения 035/у-02 Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у Журнал учета санитарно-просветительной работы 038-0/у Медицинское свидетельство о рождении (с корешком) 103/у Медицинское свидетельство о смерти (с корешком) 106/у-08 Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком) 106-2/у-08 Талон на законченный случай временной нетрудоспособности 025-9/у-96 Карта аллергологического обследования 134/у Паспорт больного аллергическим заболеванием 135/у Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами 136/у Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы 137/у Рецептурный бланк 148-1/у-88 Рецептурный бланк 107-1/у Рецептурный бланк 148-1/у-04 (л) Рецептурный бланк 148-1/у-06 (л) Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования 162/у Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре) 130/у Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей 164/у Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением 163/у-96 Карта учета профессионального заболевания (отравления) б/н Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении) 153/у-87 Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза 089/у-туб Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики 157/у-93 Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии 157/у-96 Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на 156-1/у-90 15 больного с рецидивом лепры Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним 156-2/у-90 Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения 156-3/у-90 Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения 450/у Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование 451/у Направление на химико-токсикологическое исследование 452/у-06 Результаты химико-токсикологического исследования 454/у-06 Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований 453/у-06 Карта внесения изменений 36-4/у-93 Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС 33-1/у-93 Лист учета данных дозиметрии 34-2/у-93 Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД 264/у-88 Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота 265/у-88 Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ 266/у-88 Извещение на ребенка с врожденными пороками развития 025-11/у-98 6 день. Принципы организации участковой - терапевтической службы Участковая терапевтическая служба Терапевтическая служба поликлиники является ведущим подразделением, которое выполняет целый комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, смертности, инвалидизации, увеличение продолжительности жизни и улучшение качества жизни прикрепленного к поликлинике населения. Медицинское обслуживание прикрепленного населения осуществляется по участковому принципу. Участковая служба поликлиники представлена восемью терапевтическими участками с численностью прикрепленного населения на каждом из них не менее 1700 человек из числа лиц старше 18 лет. Возглавляет терапевтическое отделение - заведующая терапевтическим отделением, Сорокина Ольга Николаевна, врач-терапевт Высшей категории. Функции участкового врача-терапевта Участковый врач-терапевт: • В повседневной работе ориентируется на основы законодательства о здравоохранении и основные директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения, основы этики и деонтологии в медицине; • Формирует врачебный терапевтический участок из прикрепленного к нему населения; • Осуществляет санитарно-гигиеническое образование прикрепленного населения, проводит активную и систематическую санитарно-просветительскую работу среди пациентов, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни; • Осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней (сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза, онкологических заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата) и факторов риска, организует и проводит тематические школы здоровья; 16 • Изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий; • Осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке; • Организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре; • Направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; • Организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке; • Проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке, своевременно выявляет среди прикрепленного населения лиц, имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности, оформляет необходимые медицинские документы для представления на медико-социальную экспертизу; • Обеспечивает отбор пациентов, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, оформляет всю необходимую для этого медицинскую документацию; • Руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь; • Правильно оформляет, ведет всю необходимую учетно-отчетную медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка за отчетный период; • Осуществляет назначение и выписку лекарственных препаратов отдельным категориям граждан, имеющим право на получение набора социальных услуг; • Организует, анализирует и подводит итоги дополнительной диспансеризации, углубленных медицинских осмотров прикрепленного работающего населения; • Проводит диспансеризацию неработающих пенсионеров; • Проводит диспансерное наблюдение отдельных категорий прикрепленного населения: с хроническими заболеваниями, часто и длительно болеющих лиц и др.; • Обеспечивает преемственность на различных этапах лечения прикрепленного населения; • Своевременно выявляет и направляет на плановую госпитализацию терапевтических пациентов с обязательным предварительным обследованием в предусмотренном нормативными документами объеме на амбулаторном этапе; • Основывается и руководствуется в своей работе разработанными федеральными и региональными медицинскими стандартами оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи; • Осуществляет консультации пациентов с неясными формами заболеваний с заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей; • Осуществляет раннее выявление и диагностику инфекционных заболеваний, своевременно в установленном порядке проводит необходимые противоэпидемические мероприятия, информирует кабинет инфекционных болезней и направляет экстренное извещение в соответствующие органы по эпиднадзору; • Постоянно повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения и участия в семинарах, врачебных конференциях, клинических разборах сложных диагностических случаев, своевременно проходит курсы по усовершенствованию; • Обеспечивает дежурства по графику в выходные и праздничные дни, заменяет временно отсутствующих на работе других участковых врачей, как на амбулаторном приеме, так и при обслуживании адресов. Вызовы, принятые с 07 час. 30 мин. до 12.00 час., обслуживаются участковым терапевтом, с 12.00 час. до 20.00 час. - дежурным терапевтом по оказанию неотложной медицинской помощи и помощи на дому. Каждый участковый терапевт имеет теоретическую и практическую подготовку по 17 вопросам оказания неотложной терапии, владеет всеми необходимыми практическими навыками (в том числе методикой снятия ЭКГ на дому). Участковый врач-терапевт посещает пациентов на дому в день поступления вызова. При обслуживании больных на дому участковый терапевт организовывает проведение пациенту всех необходимых мероприятий по медицинским показаниям, в том числе: направление на госпитализацию в стационар по экстренным или плановым показаниям, назначение и контроль за проведением необходимого объема исследований, назначение и контроль за выполнением инъекций, перевязок медицинской сестрой, назначение консультаций врачей-специалистов, при наличии медицинских показаний. В случае вызова бригады скорой медицинской помощи производит передачу пациента непосредственно врачу бригады СМП, при необходимости оказывает неотложную медицинскую помощь больному до приезда бригады скорой медицинской помощи. Для оказания экстренной медицинской помощи больному на дому участковые терапевты обеспечиваются укладками с набором медикаментов, тонометром, портативным электрокардиографом. Участковый терапевт самостоятельно планирует "активные" посещения на дому с профилактической целью, например: пациенты пожилого и старческого возраста, одиноко проживающие пожилые люди, нетранспортабельные пациенты, больные с обострениями прогрессирующих хронических заболеваний, онкологические больные, пациенты, состоящие на диспансерном учете, длительно не посещающие поликлинику и др. "Активные" посещения также могут быть переданы Станцией скорой медицинской помощи. |