Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Гастроэзофагеальная рефлюк. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 100.66 Kb.
|
1 2 У большинства пациентов скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно, но могут наблюдаться боль в груди и другие признаки рефлюкса. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является вообще бессимптомной, но в отличие от скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может ущемляться и осложняться странгуляцией. Скрытое или массивное ЖК-кровотечение может осложнять любой вид грыжи. Диагностика Рентгенологическое исследование с контрастированием сульфатом бария Иногда эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Небольшие грыжи диагностируются при рентгеноскопии с глотком бария. Грыжи также можно обнаружить при проведении эндоскопии. Лечение Иногда хирургическое вмешательство Иногда ингибиторы протонной помпы Бессимптомно протекающая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не требует никакой специфической терапии. Пациенты с сопутствующей ГЭРБ нуждаются в лечении. Параэзофагеальная грыжа пищевода требует хирургического лечения из-за риска ущемления. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии или раку. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока ингибиторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 10-20% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения ( Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев). Этиология Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или повторяющихся преходящих расслаблений НПС (не связанных с глотанием). Преходящие расслабления НПС вызываются повышением давления в желудке или подпороговой глоточной стимуляцией. К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т. е. вертикальное положение). Факторы, которые могут влиять на возникновение рефлюкса, включают увеличение массы тела, жирную пищу, кофеин, газированные напитки, алкоголь, курение табака и прием медикаментов. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, прогестерон и нитраты. Осложнения ГЭРБ может приводить к развитию эзофагита, пептической язвы пищевода, стриктур пищевода, пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода удалить его назад, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, могут аспирировать содержимое при рефлюксе. Клинические проявления Рефлюкс-эзофагит  ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРЕДОСТАВЛЕНО DAVID M. MARTIN, MD. Стриктура пищевода  ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРЕДОСТАВЛЕНО DAVID M. MARTIN, MD. Синдром Барретта  ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРЕДОСТАВЛЕНО DAVID M. MARTIN, MD. Самый яркий симптом ГЭРБ – изжога с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляется рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор. Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептические стриктуры вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно при заживлении приводят к стриктурам. Диагностика Клинический диагноз Эндоскопическое исследование при неэффективности эмпирической терапии 24-часовая рН-метрия при наличии типичных симптомов, но отсутствии эндоскопических изменений Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную кислотно-супрессивную терапию. При неэффективности лечения, длительном сохранении симптомов заболевания или признаках осложнений необходимо дальнейшее обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и/или биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия – единственный тест, который надежно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы, необходимо выполнить 24-часовую pH-метрию. Хотя рентгеноскопия с глотком сульфата бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода применяется для оценки перистальтики пищевода перед хирургическим лечением. Лечение Подъем головного конца кровати Исключение кофе, алкоголя, жирной пищи, курения Ингибиторы протонной помпы, H2 блокаторы Лечение неосложненной ГЭРБ включает в себя подъем изголовья кровати на высоту около 15 см (6 дюймов) и избегание следующего: Прием пищи менее чем за 3 ч до сна Сильных стимуляторов желудочной секреции (кофе, алкоголь) Определенных медикаментов (например, антихолинергических средств) Некоторых пищевых продуктов (например, жиры, шоколад) Курение Пациентам имеющим избыточную массу тела или недавно набравшим лишний вес, рекомендуется снизить массу тела. Медикаментозная терапия часто включает ингибиторы протонной помпы; все эти препараты имеют одинаковую эффективность. Например, взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг за 30 мин перед завтраком. В некоторых случаях (например, при частичном ответе на прием препарата 1 раз/день) ингибиторы протонной помпы могут быть назначены 2 раза/день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты, соответственно, в более низкой дозировке один раз в день (т.е. омепразол 20 мг детям старше (>) 3 лет, 10 мг детям младше (<) 3 лет; лансопразол 15 мг детям с весом не более (≤) 30 кг, 30 мг детям более (>) 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов; допускается также периодический прием или прием "по мере надобности". Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин 150 мг перед сном) или прокинетики (например, метоклопрамид 10 мг перорально за 30 мин до еды и перед сном) менее эффективны, но их можно добавить к курсу ингибиторов протонной помпы. Антирефлюксные операции (обычно лапароскопическая фундопликация) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечением, стриктурами или язвами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы эндоскопической дилатации. Пищевод Баррета может регрессировать, а может и не регрессировать при применении как медикаментозного, так и хирургического лечения. (См. также обновленное Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов [American College of Gastroenterology] по диагностике, надзору и лечению пищевода Барретта – updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus]). Поскольку пищевод Баррета предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль для раннего выявления злокачественного перерождения каждые 3–5 лет при течении заболевании без дисплазии. Руководство Американской коллегии Гастроэнтерологов от 2015 года рекомендует эндоскопическую абляцию пациентам с подтвержденной дисплазией низкой степени, без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии; однако эндоскопическое наблюдение каждые 12 мес является приемлемой альтернативой. У больных с пищеводом Барретта, без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии и подтвержденной дисплазией высокой степени должна назначаться эндоскопическая абляция. Эндоскопические методы абляции при пищеводе Барретта включают резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию, криотерапию и лазерную абляцию. Основные положения Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и спонтанные релаксации приводят к рефлюксу содержимого желудка в пищевод, а иногда в гортань или легкие. Осложнения включают эзофагит, пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода. Основным симптомом у взрослых является изжога, у детей – рвота, раздражительность, анорексия, иногда симптомы хронической аспирации; в любом возрасте хроническая аспирация может вызвать кашель, хриплость голоса или свистящее дыхание. Диагноз устанавливается по клиническим признакам; у пациентов, не продемонстрировавших отклик на эмпирическое лечение, проводится эндоскопическое исследование и 24-часовой мониторинг уровня рН, если эндоскопия показала нормальные результаты для пациентов с типичной симптоматикой. Лечение проводят изменением образа жизни (например, подъем изголовья кровати, снижение массы тела, избежание диетарных триггеров) и назначением кислотно-супрессивной терапии. Противорефлюксная хирургия может помочь пациентам с осложнениями или симптоматическим некислотным рефлюксом большого объема. 1 2 |