Грипп. Грипп(от grippe хватать) острое инфекционное заболевание с аэрогенным
 Скачать 5.77 Mb.
|
|
Грипп Определение • Грипп (от grippe- «хватать») – острое инфекционное заболевание с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта. Общая характеристика возбудителя Возбудители- РНК-содержащие вирусы (- РНК) Семейство- Orthomyxoviridae (orthos- правильный, myxo-слизь) Сложноустроенные вирусы- имеют капсид и суперкапсид. Выделяют 3 серотипа: Вирус гриппа А- поражает человека, животных (эпидемии, пандемии) Вирус гриппа B- поражает людей, редко- животных (спорадические случаи/эпидемии) Вирус гриппа С- спорадические случаи у людей (чаще у детей) Между тремя серотипами имеются отличия в антигенной структуре. • Вирус гриппа B- гораздо менее изменчив • Вирус гриппа С- практически не меняется, имеет только гемагглютинин, нет нейраминидазы. Рис.1. Вирионы гриппа при электронной микроскопии. Источник: открытые интернет-ресурсы. Антигенная структура возбудителя Вирион сферической формы, в центре- нуклеокапсид Выделяют поверхностные и внутренние антигены 1. Поверхностные антигены: Гемагглютинин (H) – связывается с рецептором клетки-мишени, способствует проникновению вируса (слияние суперкапсида вируса и мембраны клетки) Нейраминидаза (N) – обеспечивает «продвижение» вируса, способствует выходу дочерних вирионов из клетки-хозяина. 2. Внутренние антигены: Нуклеопротеин (белок NP)- внутренний структурный белок М-белки (матриксные, мембранные) M1 (матриксный)- определяет форму вируса M2 (мембранный)- ионный канал, «загружает» в вирус ионы H+, необходимые для отделения нуклеокапсида. Рис.2. Внутренняя структура возбудителя гриппа А. Источник: Литусов Н.В. «Частная вирусология». Гемагглютинин,нейраминидаза. Для чего они нужны? Два поверхностных белка, определяющие патологический процесс. 1. Гемагглютинин (H): • 500-600 гипов на одном вирионе • Взаимодействует с сиаловой кислотой (рецептор) • Помогает вирусу обнаружить клетку и проникнуть в нее • Отвечает за слияние суперкапсида вируса и мембраны клетки • Вариации: H1…17 2. Нейраминидаза (H): • 100-150 шипов на одном вирионе • Фермент, отщепляющий сиаловую кислоту (СК), «вскрывает» рецептор • СК- компонент клеточной мембраны= рецептор для вируса • Дополнительно СК- компонент слизи (с/оболочки), ее гидролиз облегчает «прохождение» вируса. • Вариации: N1…10 Источник: https://ib.bioninja.com.au/higher-level/topic-8-metabolism-cell/untitled- 6/enzyme-inhibition.html Рис.3. Взаимодействие клетки-мишени и гемагглютинина. Источник:http://blog.h1n1.influenza.bvsalud.org/en/2009/09/10/mol ecule-of-the-month-presents-hemagglutinin-and-neuramidase/ Рис.4. Взаимодействие клетки-мишени и нейраминидазы.. Изменчивость вирусов гриппа Именно этой причиной обусловлены эпидемии и пандемии гриппа. Вирус может изменяться («обновляться») двумя путями: 1. Антигенный дрейф- небольшие «точечные» мутации генома вируса в тех местах, которые кодируют синтез H/N. Изменения не выходят за пределы подтипа. Возникают эпидемии гриппа (каждые 3-4 года). Пример: подтип H2N2 (был) *дрейф* подтип H2N2 (стал) + небольшие изменения 2. Антигенный шифт- полная замена гена, кодирующего H/N. Полностью новый вариант гемагглютинина/нейраминидазы. Шифт обуславливает пандемии гриппа. Пример: подтип H2N2 (был) *шифт* подтип H3N3 (стал) *пандемия* -dreif- смещение, сдвиг -shift- скачок Показатель Вирус типа А Вирус типа B Вирус типа С Тяжесть течения ++++ ++ + Резервуар есть нет нет Эпидемии вызывает вызывает не вызывает Пандемии вызывает не вызывает не вызывает Изменчивость шифт + дрейф дрейф дрейф Рис.5. Схематичное отображение генома. Источник: Литусов Н.В. «Частная вирусология». Табл.1. Сравнение вирусов гриппа А,В,С Источник: Литусов Н.В. «Частная вирусология». Патогенез гриппа 1. Попадание вируса в организм Обладая эпителиотропностью, попадая в организм вирус фиксируется на клетках цилиндрического эпителия трахеи (адгезия) 2. Проникновение вируса в клетку Используются поверхностные белки: гемагглютинин (H) «обнаруживает» клетку-мишень, взаимодействуя с сиаловой кислотой (на поверхности рецептора). Вирус попадает внутрь клетки, происходит депротеинизация. «Продвигаться» помогает нейраминидаза 3. Репродукция вируса, развитие вирусемии В клетке реализуется цикл репродукции вируса (см. далее), клетка некротизируется . Вирусы и продукты распада клеток попадают в кровь . Активируется неспецифическая защита- выработка интерферонов и других БАВ. 4. Токсическая реакция макроорганизма, расстройства микроциркуляции Циркулируя в крови, вирусы избирательно поражают эндотелий сосудов (эндотелиотропность), возможно повреждение сосудов легких, почек. Возникают расстройства микроциркуляции (↑ проницаемость сосудов ->кровотечения), геморрагическая сыпь , к/изл в органы и ткани + неврологическая симптоматика (жидкость из сосудов выходит во внешнюю среду -> возможен отек мозга) 5. Возникновение осложнений (бактериальных) Помимо цитопатического эффекта (гибель клеток), вирус угнетает естественные защитные силы организма- угнетается функция макрофагов, подавляется хемотаксис нейтрофилов, нарушается клиренс мукоцилиарного аппарата (погибают «реснички»). Цикл репродукции вируса гриппа 1. Прикрепление (адсорбция) вируса к клетке Вирус оседает на мембранах эпителиальных клеток (рецепторы содержат сиаловую кислоту). Белок гемагглютинин (H) вируса гриппа связывается с клеткой-мишенью, происходит адгезия. 2. Проникновение вируса внутрь клетки. Депротеинизация. Комплекс «вирус-рецептор (сиаловая кислота)» поглощается клеткой путем эндоцитоза . Начинается движение к ядру клетки. Запускается ионный канал (M2), закачиваются ионы H+. Это помогает вирусу слиться с эндосомой, сердцевина (нуклеокапсид) выходит в цитоплазму. 3. Синтез вирусных белков. Репликация генома. Фермент РНК-зависимая-РНК-полимераза вируса запускает «переписывание» материала . Клетка нашего организма считывает ее. Происходит синтез вирусных белков и сборка новых вирусных частиц. 4. Выход дочерних вирусных частиц из клетки. Гибель клетки. Рис.6. Патогенез гриппа. Источник: Изможерова Н.В., Бахтин В.В. и др. Клиническая фармакология средств для лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, г. Екатеринбург, 2020. Патоморфология гриппа • Выделяют следующие клинико- морфологические формы гриппа: 1. Легкая форма гриппа (5-7 дней) Макро: картина острого катарального риноларинго-трахеобронхита (с/о гиперемирована, отечна, слизистое отделяемое) Микро: полнокровие, отек, десквамация эпителиальных клеток +гидропическая дистрофия 2. Грипп средней тяжести (среднетяжелый) Макро: поражение верхних дыхательных путей, мелких бронхов и бронхиол, альвеол Микро: воспаление серозно-геморрагического характера, возможны очаги некроза с/о. При гриппозной пневмонии- альвеолярные макрофаги, эритроциты, нейтрофилы, пролиферация межальвеолярных перегородок, образование гиалиновых мембран. Рис.7. Острый трахеит Источник: Л.М.Гринберг. Патоморфоз инфекционных болезней. Рис.8,9. Геморрагический трахеобронхит и пневмония. Источник: Л.М.Гринберг. Патоморфоз инфекционных болезней. Патоморфология гриппа 3. Грипп тяжелой степени тяжести Макро: интенсивное серозно-геморрагическое воспаление, очаги некроза Микро: в легких- формирование массивной серозно- геморрагической пневмонии, возможна картина геморрагического отека легких (осложнение), кровоизлияния во внутренние органы (головной мозг, печень, кожа) Рис.10,11. Субарахноидальное кровоизлияние (макро, микро) Источник: Л.М.Гринберг. Патоморфоз инфекционных болезней. Эпидемиология гриппа Грипп- антропонозная инфекция. Источник возбудителя инфекции- больной человек (любые формы), вирусоноситель. Больной человек заразен с конца инкубационного периода и в течение 7-30 дней (в зависимости от степени тяжести) после появления первых симптомов. Механизм передачи- аэрогенный (99%), контактный. Пути передачи- воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), контактно- бытовой. Факторы передачи- капли слюны, слизи, мокроты, предметы быта. Восприимчивый контингент- все население. Грипп- одно из самых высококонтагиозных инфекционных заболеваний. Сезонность- осенне-весенняя. Иммунитет- типоспецифический (при гриппе типа А- 3 года, при гриппе типа B- 3-6 лет). Рис.12. Земной шар. Источник: открытые интернет-ресурсы. Эпидемиология гриппа Заболеваемость гриппом в последние годы имеет устойчивую тенденцию к снижению. Показатель заболеваемости гриппом среди всего населения РФ в 2019 году составил 37,31 на 100 тыс. Детское население- 95,92 на 100тыс. Возрастная группа 1-2 года- 176,64 на 100тыс. Дети 3-6 лет- 131,28 на 100тыс. За последние 10 лет уровень заболеваемости гриппом снизился более чем в 6 раз (2009г.- 226,94 на 100тыс, 2019г.-37,31 на 100тыс.) К эпидемическому сезону 2019-2020гг. было привито 50,5% населения РФ. а) г. Москва- 60,2% б) р. Тыва- 58,3% в) Калужская область- 55,3% г) г. Санкт-Петербург- 55,1% … Д) Свердловская область- 54,0% (9 место) Устойчивость: В жилых помещениях (воздух)- 2-10 часов На руках человека- около 10 минут В мокроте- до месяца На поверхности стекол- до 10 суток Радиус рассеивания (при кашле и чихания)- 2-3 метра. Рис.13. Динамика заболеваемости гриппом на территории РФ в период 1996- 2019 гг. и количество привитых в аналогичный период. Источник: Государственный Доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в РФ в 2019 году». Классификация гриппа 1. По МКБ-10 J09- Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного/пандемического гриппа J10- Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа J11- Грипп, не идентифицированный 2. По течению: 1. Типичное (манифестное)- яркая клиническая симптоматика, выделены периоды течения болезни. 2. Атипичное (стертое/бессимптомное)- болел «не понятно чем», отсутствует яркая клиника/ нет никаких клинических проявлений, но + лабораторные тесты. 3. По степени тяжести: а) легкая степень тяжести б) средняя степень тяжести в) тяжелая степень тяжести г) очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая) 4. По характеру течения: 1. Неосложненное 2. Осложненное: 2.1. Специфические осложнения 2.2. Неспецифические осложнения: 2.2.1. Бактериальные осложнения 2.2.2. Обострение/декомпенсация хронических заболеваний Рис.14. Микромир. Источник: открытые интернет-ресурсы. Клиническая картина гриппа • Инкубационный период- от нескольких часов (6-8) до 10 суток. • Начало всегда острое • Продромальный период- часто отсутствует, либо неспецифические симптомы (чувство слабости, апатия, познабливание, ломота в мышцах и суставах) • Повышение температуры- быстрое, лихорадка от субфебрилитета (37.5°C) до гиперпиретической (41°C), пик- в конце первых суток. Длительность лихорадки- от 2 до 5 дней (макс. 7 суток), затем ↓температуры. • Синдром интоксикации- головная боль (в лобной области), разной интенсивности (часто умеренная) При тяжелом течении возможно развитие менингеального синдрома (присоединяется вирусный менингит). • Катарально-респираторный синдром- чаще трахеит: мучительный сухой кашель, першение и сухость за грудиной, выделения из носа Рис.15. Первые симптомы гриппа. Источник: открытые интернет-ресурсы. Клинические синдромы при гриппе (классические) I. Лихорадочно-интоксикационный синдром 1) Лихорадка- быстро нарастает, от субфебрильной до гиперпиретической (чаще 38-39°C), пик- конец первых суток, продолжительность- до 7 суток (чаще 2-5). 2) Интоксикация : 2а) жалобы- чувство слабости, апатия, ломота в мышцах и суставах, познабливание, головная боль (преимущественно в лобной области умеренной интенсивности), тошнота. 2б) объективно- гиперемия кожи, одутловатость лица, склерит, приглушение тонов сердца, незначительная тахикардия (как правило), снижение артериального давления. II. Катарально-респираторный синдром а) жалобы- мучительный сухой кашель, чувство «царапания» и першения за грудиной ( трахеит), затруднения носового дыхания, слизистые выделения из носа. б) объективно- с/о носоглотки отечна, гиперемирована, сухая; с/о задней стенки глотки гиперемирована. Рис.16. Классические симптомы гриппа. Источник: открытые интернет-ресурсы. Клинические синдромы при гриппе («атипичные») III. Менингеальный синдром (менингизм) (5-10%) Отличие менингизма от «истинного» менингита- раздражение мозговых оболочек (токсическое), повышение внутричерепного давления. Менингеальная симптоматика- есть! Воспалительных изменений в ликворе- нет! Клинические проявления: Жалобы- гиперчувствительность к световым, звуковым и другим раздражителям, сильная, кластерная головная боль, тошнота, многократная рвота Объективно- положительные менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского- верхний, средний, нижний, ригидность затылочных мышц). Рис.17. Поза «взведенного курка». Источник: открытые интернет-ресурсы. Клинические синдромы при гриппе («атипичные») IV. Геморрагический синдром (5-10%) Данный синдром обусловлен эндотелиотропностью вирусов гриппа. а) «легкие» проявления- точечные кровоизлияния на слизистой оболочке носоглотки б) «среднетяжелые» проявления- носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния на лице, верхних и нижних конечностях в) «тяжелые» проявления- массивный геморрагический синдром, развитие ДВС, геморрагического отека легких (тяжелейшее осложнение) Наиболее часто поражаются капилляры- они имеют однослойную тонкую стенку из эндотелия. Геморрагический отек легких- одна из возможных причин смерти при гриппе. Рис.18. Проявления геморрагического синдрома (легкие). Источник: открытые интернет-ресурсы. Рис.19. Носовое кровотечение. Источник: открытые интернет-ресурсы. Осложнения гриппа Осложнения гриппа 1. Обусловленные прямым воздействием вируса а) Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) б) Геморрагический отек легких (токсический) в) Ложный круп г) Острая дыхательная недостаточность д) Инфекционно-токсический шок е) Инфекционно-токсическая энцефалопатия ж) Отек головного мозга з) Острая иммуносупрессия беременных и) Синдром Рея а) Вторичная пневмония (бактериальная/грибковая) 2. Вторичные осложнения гриппом (обусловлены иммуносупрессией на фоне гриппа) б) Септический шок в) Осложнения со стороны ЛОР-органов (отиты, гаймориты, синуситы и т.д.)- бактериальная флора г) Декомпенсация имеющейся хронической патологии (ХОБЛ, БА, СД, артериальная гипертензия и т.д.) Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) ОРДС- тип дыхательной недостаточности, характеризующийся неспецифическим поражением легочной ткани (альвеол), быстрым нарастанием клиники острой дыхательной недостаточности и критическим нарушением легочного газообмена. Патогенез ОРДС: 1. Воздействие повреждающего агента (вирус, продукты распада клеток) 2. Повреждение ими эндотелия легочных капилляров и эндотелия альвеол 3. Выход жидкости из сосудов в интерстициальное пространство (интерстициальный отек) 4. Нарушение вентиляции! Диффузия кислорода из альвеол в легочные капилляры затруднена! 5. Гипоксемия. Приток крови (по сосудам) не изменен, а кислород из альвеол не попадает в кровоток! Рис.20. Структура аэрогематического барьера. Источник: открытые интернет-ресурсы. Ложный круп Проявляется приступами удушья, кашель очень грубый- «лай собаки», croup- «каркать» Патогенез ложного крупа: 1. Токсическое воздействие вируса гриппа 2. Формирование воспалительного процесса в с/о гортани 3. Миграция в очаг поражения лимфоцитов, макрофагов 4. Выработка огромного количества БАВ 5. Отек гортани, гиперсекреция слизи (эффект БАВ) 6. «Застой» слизи, формирование «корочек» 7. Образовавшиеся корки сужают просвет гортани Принципиальное отличие от истинного крупа- стеноз происходит по причине отека гортани , а не образования фибринового налета (как при истинном крупе- дифтерия). Рис.21,22. Ложный (сверху) и истинный (снизу) круп. Источник: открытые интернет-ресурсы. Синдром Рея Синдром Рея- острая печеночная недостаточность в совокупности с отеком головного мозга (энцефалопатия). Является следствием приема препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Сущность : острейшее повреждение печени, развитие фульминантного гепатита-> острой печеночной недостаточности. Патогенез: АСК нарушает биохимические процессы окислительного фосфорилирования, повреждаются митохондрии. Клинические проявления : сначала тошнота, рвота, вялость, адинамия, затем- нарушения сознания (вплоть до комы) Возрастной пик развития: дети в возрасте 5-6 лет. Летальность: 40-50% Синдром Рея- не следствие передозировки препаратами АСК! Он развивается при применении препаратов в терапевтических дозах! Рис.23. Синдром Рея. Источник: открытые интернет-ресурсы. Грипп, осложненный пневмонией Наиболее частое осложнение данной инфекции. Пневмония может быть вирусная (первичная)/ бактериальная, грибковая. Особенности данной пневмонии: 1. Преимущественно развивается у лиц с отягощенным преморбидным фоном (СД, ГБ, туберкулез, и т.д.) 2. Как правило, течение достаточно тяжелое. Жалобы пациента:, одышка, боли в груди (при вовлечении плевры), кашель с мокротой- характер от слизистой до гнойной/прожилки крови, слабость, повышение температуры. Физикальное обследование: бледность кожных покровов, цианоз, усиление голосового дрожания на пораженной стороне. При аускультации: дыхание ослаблено/не проводится, хрипы разного калибра/крепитация. Рис.24. Пневмония на РГ ОГК. Источник: открытые интернет-ресурсы. Оценка степени тяжести гриппа Признак/степень Легкая Средняя Тяжелая Очень тяжелая (гипертоксическая) Лихорадка, интоксикация до 38,5°C 38,6-39,5°C >39,6°C + интоксикация (головная боль, ломота в мышцах и суставах) >40°C, симптомы более выражены и быстро нарастают ЧДД (/мин) 16-23 24-27 >28 >28 Пульс (уд/мин), САД (мм.рт.ст.) Пульс < 90 САД >110 Пульс- 90-120 САД- 90-110 Пульс- >120 САД- <90 Пульс- >120 САД <90 Катаральный синдром Умеренный кашель, насморк Сухой мучительный кашель, боли за грудиной Болезненный (!) мучительный кашель, боли за грудиной Катаральные явления не сильно выражены Тошнота, рвота Нет Тошнота (редко) Тошнота (часто), рвота Частая, неукротимая рвота Менингеальный синдром Нет Нет Возможен Часто Нарушение сознания Нет Нет Ступор, сопор (не глубже) Сопор либо кома Судороги Нет Нет Возможны Возможны Осложнения Нет Есть Есть Тяжелые осложнения (ОРДС и т.п.) Длительность заболевания (дни) < 6 6-8 > 9 Молниеносно (1-2 дня) Табл.2. Оценка степени тяжести гриппа. Источник: Грипп. Клинические рекомендации, 2017г. Диагностика гриппа Три слагаемых успешной диагностики : 1. Анамнез (заболевания, эпидемиологический) 2. Клиническая картина заболевания 3. Лабораторные тесты 1. Жалобы? 2. Первые симптомы? 3. Динамика появления симптомов? 1. Выделение симптомов, составление симптомокомплексов, синдромов 2. Оценка степени тяжести состояния пациента 1. Общеклинические тесты (ОАК, ОАМ) 2. Вирусологический метод 3. Экспресс-методы диагностики (РИФ) 4. Серологические методы исследования 5. Молекулярно-генетические методы исследования + эпидемиологический анамнез! Особенности сбора эпидемиологического анамнеза при гриппе Вопросы, которые необходимо задать пациенту: 1. Был ли контакт с больными острыми респираторными заболеваниями и пневмонией за 7 дней до начала болезни? 2. Пройдена ли вакцинопрофилактика гриппа в текущем эпид. сезоне? Рис.25. Сбор анамнеза. Источник: открытые интернет-ресурсы. Лабораторная диагностика гриппа I. Общеклинические тесты А) Общий анализ крови Возможные отклонения: • Нормоцитоз/лейкопения, нейтропения • Лимфоцитоз, моноцитоз При присоединении бактериальных осложнений: • Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево • Увеличение СОЭ При «классическом» гриппе без осложнений: Б) Общий анализ мочи N, отклонения появляются при наличии осложнений/сильной интоксикации, лихорадке: • Увеличение относительной плотности мочи • Протеинурия (умеренная) • Лейкоцитурия • Цилиндрурия Вирусологический метод диагностики гриппа Основан на культивировании вирусов гриппа с использованием куриных эмбрионов/клеточных культур. Принцип: куриные эмбрионы/культуры клеток заражают биологическим материалом, после чего через несколько дней производится индикация вирусов. Признаки «накопления» вируса (индикации): а) цитопатическое действие на КЭ/клетку б) образование бляшек Вирусологический метод диагностики является достаточно специфичным для вирусных инфекций, но занимает много времени , требуется специальная лаборатория, оборудование Рис.28. Способы заражения куриного эмбриона. Источник: открытые интернет-ресурсы. Рис.29. Признаки «накопления» вируса. Источник: открытые интернет-ресурсы. Экспресс-методы обнаружения вируса Методы экспресс-диагностики позволяют очень быстро получить результат (несколько часов). В качестве метода экспресс-диагностики используется реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Методика проведения: 1. Взятие биологического материала (мазки/отпечатки из носа) 2. Приготовление препаратов (стекло) 3. Обработка препаратов гипериммунными люминесцентными сыворотками (антитела к антигенам вирусов гриппа) 4. Просмотр препаратов в люминесцентный микроскоп * Пораженные вирусом клетки начинают «светиться» (обработанные люминесцентной краской антитела «захватили» антигены вирусов гриппа. Рис.30. Взятие мазка из носоглотки. Источник: открытые интернет-ресурсы. Рис.31. Пораженные вирусом гриппа клетки (светятся желтым цветом) Источник: открытые интернет-ресурсы. Иммуноферментный анализ (ИФА) Один из самых часто используемых методов диагностики гриппа. Работает «в две стороны» - с его помощью можно обнаружить как антигены вирусов гриппа, так и антитела (в сыворотке крови пациента). Принцип метода: при добавлении в луночный планшет искомого Ag/антител, вторичных антител (меченых ферментом) и субстрата для этого фермента происходит реакция со свечением, интенсивность которого регистрируется при проведении спектрофотометрии. Рис.32. Набор для проведения ИФА. Источник: открытые интернет-ресурсы. Серологические методы диагностики гриппа Данные методы основаны на реакции антиген+ антитело Цель метода: выявить динамку нарастания титров антител (в парных сыворотках) 1. Сыворотка крови пациента, полученная в первые дни болезни 2. Сыворотка крови пациента, полученная через 10-14 дней после первого забора крови * определяем титр антител* * определяем титр антител* «Положительный» критерий- четырех (и более) кратное увеличение титра антител в парных сыворотках Рис.33. Гриппозные диагностикумы. Источник: открытые интернет-ресурсы. Молекулярно-генетические методы диагностики Полимеразная цепная реакция (ПЦР)- наиболее часто используемый метод диагностики инфекционных болезней (в т.ч гриппа). Принцип метода: многократное копирование генетического материала вируса гриппа (при его наличии в биоматериале) с использованием taq-полимеразы (фермент, который производит «копирование») и праймеров (затравки, заранее известной последовательности нуклеотидов). Удвоение количества нуклеотидов= 1 циклу ПЦР (2,4,8,16,32,64,128 и т.д.)- 2 n Через некоторое время количество генетического материала вируса в смеси достигает такого количества, которое уже можно обнаружить и регистрировать. Рис.34. Набор для постановки ПЦР. Источник: открытые интернет-ресурсы. Инструментальные методы диагностики гриппа При неосложненной форме гриппа не проводятся (т.к постановка диагноза обычно не вызывает затруднений) 1. Рентгенография органов грудной клетки (РГ ОГК)- при наличии аускультативных изменений в легких (возможно присоединение пневмонии) 2. Рентгенография придаточных пазух носа- при подозрении на синусит (осложнения со стороны ЛОР-органов) 3. Электрокардиография (ЭКГ)- при наличии аускультативных изменений в сердце ( добавочные тоны, шумы) 4. Исследование функции внешнего дыхания- больные со среднетяжелой и тяжелой формой гриппа для выявления обструктивных/рестриктивных нарушений со стороны органов дыхания. 5. Люмбальная пункция- больным при присоединении менингизма (в СМЖ изменений не выявляется) Рис.35,36. Пневмония на РГ ОГК и РГ придаточных пазух носа. Источник: открытые интернет-ресурсы. Дифференциальная диагностика гриппа 3. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ): а) постепенное начало б) ведущий синдром- дыхательная недостаточность (+ катаральный) в) катаральные симптомы нарастают постепенно г) кашель сухой, приступообразный, сопровождается болями за грудиной д) при аускультации легких- рассеянные сухие, влажные хрипы (реже) Рис.37. Доктор Хаус. Источник:https://www.freepng.ru/png-c0jl2n/ 1. Парагрипп а) начало не острое, а постепенное б) менее выражена интоксикация в) ведущий синдром- катаральный (осиплость голоса, сухой лающий кашель) г) катаральные изменения выражены с первого дня д) длительность интоксикации- 1-3 суток 2. Аденовирусная инфекция: а) начало постепенное, течение более затяжное, волнообразное б) ведущий синдром- катаральный ( ринит, конъюнктивит) в) носовое дыхание резко затруднено, обильное слизистое отделяемое г) возможен полиаденит (увеличение нескольких групп лимф. узлов) Принципы лечения гриппа 1. Немедикаментозное лечение (режим, диета) 2. Медикаментозное лечение а) Этиотропная терапия б) Патогенетическая терапия в) Симптоматическая терапия Лечение гриппа является комплексным. Выделяют два метода лечения: • Режим- постельный в течение всего лихорадочного периода • Диета: обильное питье (2л/сут), в рацион добавить фруктовые и овощные соки, молочные продукты. Рис.38. Больница. Источник: открытые интернет-ресурсы. Этиотропная терапия гриппа (схемы) Схемы лечения гриппа выглядят следующим образом: 1. Среднетяжелые (неосложненные) формы: Осельтамивир (Тамифлю)- 75 мг 2р/сут в течение 5 дней Занамивир (Реленза) для ингаляций- по 2 ингаляции (2-5мг/доза) 2р/сут в течение 5 дней Умифеновир (Арбидол)- 200мг 4р/сут в течение 5-7 дней 2. Тяжелые и осложненные формы: Осельтамивир (Тамифлю)- 150 мг 2р/сут в течение 5-10 дней Занамивир (Реленза) для ингаляций- по 2 ингаляции (2-5мг/доза) 2р/сут в течение 5 дней (только у спонтанно дышащих паицентов) Осельтамивир (Тамифлю) + Умифеновир (Арбидол)= 75 мг 2р/сут+ по 200 мг 4 р/сут в течение 5-10 дней Препараты для этиотропной терапии гриппа 1. Осельтамивир (Тамифлю) Группа: ингибиторы нейраминидазы Механизм действия: блокируют нейраминидазу вирусов гриппа, нарушают открепление вирионов от рецепторов клетки, препятствуют дальнейшему «продвижению» вирионов. Режим дозирования: Взрослые: при лечении гриппа: по 75мг 2р/сут 5-10 дней Дети: От 1 до 8 лет: При массе тела <15кг- 30 мг При массе тела 15-23кг- 45мг При массе тела 23-40кг- 60 мг От 8 лет (либо массе >40кг)- 75 мг 1р/сут в течение 5 дней Противопоказания: гиперчувствительность, почечная недостаточность. Побочные эффекты (частые): тошнота, рвота Рис.39. Тамифлю в капсулах Источник: открытые интернет-ресурсы. 2 р/сут (каждые 12ч в течение 5 дней) Препараты для этиотропной терапии гриппа 2. Занамивир (Реленза) для ингаляций Группа: ингибиторы нейраминидазы Механизм действия: блокируют нейраминидазу вирусов гриппа, нарушают открепление вирионов от рецепторов клетки, препятствуют дальнейшему «продвижению» вирионов. Применение: Взрослые: при лечении гриппа: 2 ингаляции по 5мг 2р/сут в течение 5 дней Дети: с 5 лет в аналогичной дозировке Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, сопровождающиеся бронхоспазмом (ХОБЛ, БА) Побочные эффекты (частые): бронхоспазм, аллергические реакции, сыпь, крапивница. Рис.40. Реленза для ингаляций. Источник: открытые интернет-ресурсы. Важные аспекты применения ингибиторов нейраминидазы Рекомендуемый препарат первой линии- осельтамивир 1. Имеется лекарственная устойчивость к осельтамивиру 2. У пациента имеется тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <10 мл/мин) 3. Беременность Предпочтение отдается занамивиру ,если: Ингибиторы нейраминидазы применяются и в качестве препаратов для профилактики гриппа (постконтактной) 1. Осельтамивир (Тамифлю): Взрослые- 75мг 1р/сут в течение 10 дней Дети от 1 до 8 лет: При массе тела <15кг- 30 мг При массе тела 15-23кг- 45мг При массе тела 23-40кг- 60 мг 1р/сут (каждые 24ч в течение 10 дней) 2. Занамивир (Реленза): Взрослые- 2 ингаляции по 5мг 1р/сут в течение 10 дней Дети (с 5 лет)- по 2 ингаляции (по 5мг) 2р/сут в течение 5 дней Подтип Осельтамивир Занамивир Умифеновир Адамантаны Сезонный А(H1N1) pdm 09 Ч Ч Ч У Сезонный А (H3N2) Ч Ч Ч У Грипп B Ч Ч Ч У Птичий грипп А(H5N1) Ч Ч Ч У Птичий грипп А (H7N9) Ч Ч Ч У Препараты производных адамантана (ремантадин и т.д.) не рекомендуются в качестве этиотропной терапии! Табл.3. Устойчивость вирусов гриппа к противовирусным препаратам (2018 г.) Источник: Грипп и ОРВИ, алгоритмы оказания помощи (В.В. Никифоров, 2020г.). Препараты для этиотропной терапии гриппа 3. Умифеновир (Арбидол) Группа: ингибиторы фузии Механизм действия: мишенью является гемагглютинин, блокируют его на этапе проникновения вируса в клетку и на этапе депротеинизации вируса Режим дозирования: Взрослые: при лечении гриппа 200мг 4р/сут в течение 5-7 дней Дети: 3-6 лет: 50 мг 6-12 лет: 100 мг Старше 12 лет:200 мг Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст до 3 лет. Побочные эффекты (частые): аллергические реакции Рис.41. Арбидол в капсулах Источник: открытые интернет-ресурсы. 4р/сут в течение 5-7 дней Патогенетическая терапия гриппа 1. Дезинтоксикационная терапия: • 5% р-р глюкозы/декстрозы 2. Глюкокортикоиды: • Преднизолон 300-500мг/сут 3. Для нормализации ВЧД (диуретики): • Фуросемид- 20-40 мг/сут Симптоматическая терапия гриппа 1. Жаропонижающие препараты (НПВС): • Ибупрофен 200-400 мг 3-4 р/сут 5-10 дней 2. Противокашлевые средства (сухой кашель): • Бутамират внутрь по 15мл 4р/сут 3. Муколитики (влажный кашель): • Ацетилцистеин внутрь по 200мг 2-3р/сут Симптоматическая терапия гриппа 4. Бронхолитики (при наличии бронхообструкции): • Беродуал (Ипратропия бромид+фенотерол) 1-4 мл (20-80 капель) ингаляционно 5. Сосудосуживающие капли в нос: • Ксилометазолин по 1 капле 3 раза в сутки 6. Антисептики (для полоскания ротоглотки): • Хлоргексидин 0,05% р-р Профилактика гриппа Профилактические мероприятия подразделяются на две группы: - соблюдение правил личной гигиены - использование СИЗ (масок) - ведение здорового образа жизни, физическая активность - закаливание - полноценный сон - поддержание оптимальных параметров t воздуха, его влажности, регулярное проветривание 1. Неспецифическая профилактика 2. Специфическая профилактика Использование противогриппозных вакцин Рис.51. Доктор. Источник: открытые интернет-ресурсы. Специфическая профилактика гриппа Вакцинопрофилактика гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации. Вакцинация проводится ежегодно. В первую очередь вакцинации подлежат лица из групп высокого риска: 1. Лица старше 60 лет ( особенно проживающие в соц.учреждениях) 2. Лица с отягощенным преморбидным фоном (ИБС, СД, БА) 3. Беременные женщины (только инактивированными вакцинами) 4. Медицинские работники 5. Работники сферы обслуживания, учебных заведений, транспорта 6. Военнослужащие 7. Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов, студенты. Рис.52. Вакцинопрофилактика.. Источник: открытые интернет-ресурсы. «Пирамида» гриппозных вакцин I поколение- цельновирионные (живые и инактивированные) Ультравак Микрофлю II поколение- расщепленные (сплит) вакцины Ваксигрип Ультрикс Флюваксин III поколение- субъединичные вакцины Инфлювак Агриппал S1 IV субъединичные адъювантные вакцины Гриппол Гриппол плюс Ультравак- живая гриппозная вакцина МикроФлю- инактивированная цельновирионная вакцина (цельные вирионы, «убиты», очищены) (вирус гриппа ослаблен) Ваксигрип- сплит-вакцина «Сплит-вакцины»= частицы разрушенного вируса + поверхностные (H,N) и внутренние белки Сейчас практически не используются Реактогенность- около 33%; Иммуногенность - достаточно высокая Инфлювак- субъединичная вакцина Субъединичные вакцины содержат ТОЛЬКО очищенные поверхностные антигены вирусов гриппа (H,N) Реактогенность- ниже, чем у сплит-вакцин (II поколение) Иммуногенность - высокая Гриппол- субъединичная вакцина (↓содержание H и N) + полиоксидоний Субъединичные адъювантные вакцины- ↓ содержание H и N) + добавлен полиоксидоний (иммуностимулятор) Реактогенность- практически нулевая Иммуногенность - высокая Специфическая профилактика гриппа 1. Ваксигрип (инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа), Франция. Состав: гемагглютинин и нейраминидаза культивированных на КЭ, инактивированных и расщепленных двух штаммов вируса гриппа А и 1 штамма вируса гриппа типа B. Схема вакцинации: однократная/двукратная иммунизация Иммунитет: формирование антител в течение 2-3 недель, длительность от 6 до 12 месяцев. Противопоказания: гиперчувствительность к белку куриного яйца, неомицину, формальдегиду, октоксинолу-9, детский возраст до 6 мес. Способ применения: внутримышечное/ глубокое подкожное введение Рис.53. Вакцина Ваксигрип (Франция). Источник: открытые интернет-ресурсы Дети от 6 мес до 3 лет- 0,25мл однократно Дети от 3 лет, взрослые- 0.5мл однократно Дети младше 9 лет ( впервые вакцинируемые )- двукратное введение с интервалом 4 недели. II поколение Специфическая профилактика гриппа 2. Бегривак (инактивированная, очищенная сплит-вакцина гриппозная для профилактики заболеваний, вызванных вирусом гриппа типа А и B), Германия. Состав: гемагглютинин и нейраминидаза двух штаммов вируса гриппа А и 1 штамма вируса гриппа типа B. Схема вакцинации: однократная иммунизация Иммунитет: формирование антител в течение 7-10 дней, длительность от 6 до 12 месяцев. Противопоказания: гиперчувствительность, острые инфекционные заболевания, аллергия на яичный белок, формальдегид, гентамицина сульфат, мертиолят, натрия деоксихолат Способ применения: внутримышечное/подкожное введение Рис.54. Вакцина Бегривак (Германия). Источник: открытые интернет-ресурсы II поколение Специфическая профилактика гриппа 3. Инфлювак (вакцина противогриппозная инактивированная расщепленная), Нидерланды. Состав: гемагглютинин и нейраминидаза вирусов гриппа А и B, культивированных на куриных эмбрионах Схема вакцинации: однократная иммунизация Иммунитет: формирование антител в течение 7-10 дней после вакцинации, длительность 6-12 месяцев. Противопоказания: гиперчувствительность к белку куриного яйца, мертиоляту, формальдегиду,гентамицина сульфату, острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения Способ применения: внутримышечное/ глубокое подкожное введение Рис.55. Вакцина Инфлювак (Нидерланды). Источник: открытые интернет-ресурсы III поколение Специфическая профилактика гриппа 4. Гриппол (вакцина гриппозная тривалентная полимер- субъединичная), Россия. Состав: гемагглютинин и нейраминидаза, выделенные из очищенных вирусов гриппа А и B в комбинации с полиоксидонием (иммуностимулятор) Схема вакцинации: однократная иммунизация Иммунитет: формирование антител в течение 1-2 недель после вакцинации, длительность до 12 месяцев. Противопоказания: гиперчувствительность к белку куриного яйца, острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, детский возраст до 6 месяцев Способ применения: внутримышечное/ глубокое подкожное введение Рис.56. Вакцина Гриппол (Россия). Источник: открытые интернет-ресурсы Дети от 6 мес до 3 лет (впервые вакцинируемые) - 0,25мл двукратно с интервалом 4 нед. Дети от 6 мес до 3 лет (ранее вакцинированные)- 0.5мл однократно Дети от 3 лет, взрослые- 0.5 мл однократно IV поколение Специфическая профилактика гриппа 5. Гриппол-Нео (вакцина гриппозная тривалентная инактивированная субъединичная адъювантная), Россия. Состав: гемагглютинин и нейраминидаза, выделенные из вирусов гриппа А и B, выращенных в культуре клеток (почка млекопитающего) в комбинации с полиоксидонием (иммуностимулятор) Схема вакцинации: однократная иммунизация Разрешена к применению при аллергии на белок куриного яйца! Иммунитет: формирование антител в течение 1-2 недель после вакцинации, длительность до 12 месяцев. Противопоказания: острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, детский возраст до 3 лет Способ применения: внутримышечное/ глубокое подкожное введение Рис.57. Вакцина Гриппол-Нео (Россия). Источник: открытые интернет-ресурсы IV поколение Специфическая профилактика гриппа 6. Моногриппол Нео (вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная), Россия. Состав: гемагглютинин и нейраминидаза вирусов гриппа А, выращенных в культуре клеток (почка млекопитающего) + полиоксидоний. Схема вакцинации: однократная/двухкратная Иммунитет: формирование антител в течение 7-10 дней после вакцинации, длительность 6-12 месяцев. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам вакцины, острые и хронические (в стадии обострения) патологии. Способ применения: внутримышечное/подкожное введение Рис.58. Вакцина Моногриппол Нео (Россия). Источник: открытые интернет-ресурсы Дети от 3 до 6 лет- двукратная иммунизация с интервалом в 21 день (0.5 мл) Дети от 7 лет, подростки, взрослые- однократно. IV поколение Мероприятия в очаге гриппа 1. Составление и отправка экстренного извещения Составляется и отправляется экстренное извещение ( ф. №058/у ) 2. Мероприятия , направленные на источник инфекции (I звено эпид.процесса): выявление, госпитализация (по показаниям), изоляция, лечение, выписка. Госпитализации подлежат следующие группы лиц: а) Со среднетяжелым/тяжелым течением заболевания б) Посещающие детские организации с постоянным пребыванием детей в) Проживающие в общежитиях в условиях неблагоприятных факторов внешней среды г) Беременные женщины д) Дети до 2 лет, лица в возрасте 65 лет и старше е) Лица с хрон. заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитами, хрон. заболеваниями печени. Изоляция- до исчезновения клиники Рис.59. Экстренное извещение ф№058/у. Источник: открытые интернет-ресурсы Мероприятия в очаге гриппа 3. Мероприятия, направленные на механизм и пути передачи (II звено эпид.процесса): а) Систематическое проведение влажной уборки (предметы быта, посуда, мягкие игрушки, постельное белье) с использованием современных дезинфицирующих средств с учетом спектра чувствительности возбудителя. б) Частое проветривание помещения Рис.60. Песочные часы. Источник: открытые интернет-ресурсы 4. Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент (III звено эпид. процесса): а) Выявление контактных лиц б) Установление медицинского наблюдения за ними, проведение медицинского осмотра ( 7 дней после изоляции последнего больного), двукратная термометрия и осмотр зева в) Допуск персонала- после клинического выздоровления Мероприятия в очаге гриппа Рис.61. Лупа. Источник: открытые интернет-ресурсы 4. Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент (III звено эпид. процесса): г) В коллектив не принимают новых детей, не переводят в другие коллективы д) В организованных коллективах проводится экстренная неспецифическая профилактика: • Внутриочаговая (непосредственно контактные лица- семья, сожители, соседи по больничной палате и т.п.), продолжительность от 2 до 5-7 дней. • Внеочаговая (среди непривитых и контингентов с высоким риском заражения гриппом) Препараты для проведения постконтактной химиопрофилактики, а также режим их дозирования был рассмотрен в разделе «Лечение». Сроки временной нетрудоспособности, критерии выздоровления 1. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: • При неосложненном гриппе- 6-10 дней • При гриппе, осложненном пневмонией: а) легкая степень тяжести- 24-25 дней б) средняя степень тяжести- 26-30 дней в) тяжелая степень тяжести- 45-60 дней 2. Критерии выздоровления: а) Нормализация температуры (постоянная) в течение 3 дней (или более) б) Отсутствие интоксикационного синдрома в) Отсутствие признаков воспаления в рото-, и носоглотке. Рис.62. Доктора. Источник: открытые интернет-ресурсы |