|
|
Поликлиника. Группа здоровья II б риск патологии цнс синдром повышенной нервной рефлекторной возбудимости, мышечная дистония. Физиологическая желтуха новорожденных
Общее переохлаждение I степени, обморожение обеих нижних конечностей, перелом костей правой голени (?)
Неотложные мероприятия: постепенное согревание с помощью укутывания, теплое питье, промывание желудка теплыми растворами. Ингаляции подогретого кислорода. Реополиглюкин. Иммобилизация конечности.
Дальнейшая тактика: госпитализация в хирургическое отделение
Условия транспортировки:
Изменения в тканях при переохлаждении и обморожении: при воздействии пониженных температур рефлекторно возникает спазм сосудов с целью уменьшения теплоотдачи. Спазм постепенно распространается от поверхностных слоев вглубь. Сосудистый спазм → замедление кровотока → стаз → тромбоз сосудов.
Совокупность климатических факторов, способствующих снижению температуры тела ниже нормы: высокая влажность + низкая температура
Пострадавшим с тяжелой и средней степенью тяжести общего переохлаждения показано внутривенное введение 40—80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35-40° С, преднизолона 90—120 мг, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% раствора димедрола. С целью улучшения мозгового, почечного кровотока и уменьшения бронхоспазма показано внутривенное введение 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1—2 мл 1% раствора никотинамида.
Запрещенные методы согревания: растирание кожи снегом
критерии эффективности реанимации при замерзании: восстановление сознания, повышение температуры тела, порозовение кожи
прогноз зависит от степени общего переохлаждении и своевременности оказания медицинской помощи.
при замерзании с оледенением
Участковый педиатр пришел на I патронаж к новорожденной девочке Алене Б. 8-ми дней. Ребёнок от II беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в I триместре, гестоза во II-ой половине (рвота, анорексия, повышение артериального давления до 140/90 мм. рт. ст.), по поводу чего беременная госпитализировалась. Предыдущая беременность закончилась выкидышем. Роды в срок, масса тела 3200 г., длина – 50 см. Закричала сразу, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена на следующие сутки, сосала активно. Выписана из роддома на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Отец страдает мочекаменной болезнью, у сестры матери – пиелонефрит, нефроптоз, у бабушки по отцовской линии – подагра. Индекс отягощённости генеалогического анамнеза – 1,0.При осмотре ребёнок удовлетворительного питания. Обращают внимание стигмы дисэмбриогенеза: птоз век, гипертелоризм, деформация ушных раковин, неполная синдактилия II и III пальцев стоп, пупочная грыжа. Кожа и слизистые чистые. Пупочная ранка чистая, эпителизируется. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 120 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см., селезёнка не пальпируется. Стул 3 раза в день, кашицеобразный.
Состояние удовлетворительное, множество стигм дисэмбриогенеза, отягощен гениалогический и акушерский анамнез
Группа здоровья 2б, риск патологии ЦНС, заболевания почек и обменных нарушений
факторы риска: беременность протекала на фоне ОРВИ, гестоза 2 половины, повышенного АД.
Макарова (1992) предложила индекс отягощенности наследственного анамнеза (генеалогический индекс - ГИ). ГИ = число заболеваний в родословной/число кровных родственников.
Низкий индекс 0-0,2; умеренный 0,3-0,5; выраженный 0,6-0,8; высокий > 0,9.
Стигмы дисэмбриогенеза- это малые аномалии развития, которые выходят за пределы нормальных вариаций признака, но не нарушают функцию органа. Их обнаружение и подсчет необходимы для диагностики врожденных пороков развития и поиска генетической патологии уребенка.
порог «стигматизации»= 5-6 стигм
формы синдактилии: перепончатая, кожная и костная
мероприятия при расширении пупочного кольца- признак пупочной грыжи. Необходимо проводить ребенку массаж, и это у большинства детей при их развитии уходит. Операция, как правило, не нужна
Осмотр ребенка с 2б группой здоровья: 1) педиатр: На 1-м мес. – 5 раз, до 6 мес. – 2 раза/мес., Далее – 1 раз/мес. 2) хирург-ортопед: на 1 мес. по показаниям, далее в 3 и 12 мес. 3) невропатолог: 1р/месяц при отсутствии неврологии 4) окулист: 1,3 и 12 мес 5)ЛОР, стоматолог: 12 мес 6)ОАК И ОАМ- 3 и 12 мес.
необходимые исследования в срок + БАК, БАМ, КТ, рентген кистей
профилактические мероприятия: постоянный осмотр специалистами, дополнительные исследования по их назначению.
Вторичная профилактика- профилактика, направленная на уменьшение выраженности уже имеющейся патологии и снижение риска присоединения другой. Да, нужна.
Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку Эдуарду И. 14 лет на дискотеку. Жалобы на острые боли за грудиной, в животе, головную боль.
Установлено, что друзья мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой предложили таблетку «Адама».
При осмотре мальчик возбуждён, ориентация нарушена, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Слизистые сухие. Дыхание до 44 в минуту, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 уд. в минуту. АД – 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Передозировка амфетамина, синдром артериальной гипертензии, острая коронарная недостаточность
При возбуждении и развитии психоза - диазепам - по 5 - 10 мг внутривенно (при необходимости его вводят повторно до достижения суммарной дозы 20 мг). При пероральном отравлении вызывают рвоту или промывают желудок с помощью зонда (1 литр на 1 год жизни, за раз 15-20мл/кг, промываем водой), назначают активированный уголь внутрь (1-1,5 г/кг) и солевые слабительные. Рвоту не вызывают ввиду опасности развития судорожного синдрома. При выраженной экстрасистолии – новокаинамид (5 мл 10% р-ра в/м). Транспортировка лежа!!!! Для лечения артериальной гипертензии применяют а-адреноблокаторы: празозин - по 5 - 10 мг внутрь 4 раза в сутки или доксазозин - по 2 - 4 мг внутрь 4 раза в сутки, или нифедидипин - по 10 - 20 мг внутрь или сублингвально. Эти препараты необходимо комбинировать с ß-адреноблокаторами. Назначают вазокардин - по 50 - 100 мг внутрь 3 раза в сутки или парентерально 5 мл 1 % раствора 2 раза в сутки или анаприлин - по 10 - 40 мг внутрь 3 раза в сутки, или лабеталол - по 10 - 20 мг внутривенно. Внимание!!!!!: не следует применять только «чистые» ß-блокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол), так как они могут вызвать парадоксальную артериальную гипертензию. При выраженной тахикардии используют быстродействующие ß-адреноблокаторы - эсмолол (но 25 - 100 мкг/кг в 1 мин внутривенно).
См.п.2
См. п.2
Амфетамин — лекарственное средство, стимулятор центральной нервной системы, является аналогом гормонов адреналина и норадреналина. Стимулирующий эффект заключается в повышении активности и бодрости, снижении утомляемости, приподнятом настроении, увеличении способности концентрировать внимание, понижении аппетита и снижении потребности во сне. Причиной возникновения этих эффектов является увеличение высвобождения норадреналина и дофамина в ЦНС. Периферические влияния амфетаминов опосредуются через выделение норадреналина и ведут к повышению систолического и диастолического артериального давления, главным образом за счёт стимуляции α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов и β-адренорецепторов сердца.
Физиологические проявления
Учащение пульса
Учащение дыхания
Повышение температуры
Расслабление гладкой мускулатуры (например, расширение зрачков)
Сухость во рту
Выделение пота
При передозировке возможны:
Повышение давления
Лихорадочное состояние
Коллапс
Сердечный приступ, инфаркт
См.п.5
Артериальная гипертензия и психомоторное возбуждение
Инфаркт, инсульт, ОПН, кровоизлияния во внутренние органы
«чистые» бета-блокаторы, лучше их сочетать с альфа-блокаторами
Психолог, психиатр, разъяснительная работа
Вызывают психическую зависимость и физическую зависимость (характерен эффект накопления усталости — при прекращении приёма проявляются подавленные препаратом потребности в еде и во сне. Это объясняется тем, что стимуляторы активируют «резервы» организма и после прекращения эффекта требуется их восстановление. Длительное применение способно привести к истощению как психическому, часто проявляющемуся в виде психозов, так и физическому, в виде слабости, сильного похудения)
психиатр, нарколог, кардиолог, нефролог
Участковый врач пришёл на I патронаж к мальчику Николаю В. 18 дней.
Ребёнок от I беременности, срочных родов. Во время беременности мать дважды переболела ОРВИ (на 8 и 32 неделях). В 8 недель заболела пневмонией. Роды на фоне остаточных явлений пневмонии. Ребенок закричал сразу. Масса тела при рождении 3200, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. К груди приложен через 2 дня, сосал вяло. В роддоме обращали на себя внимание: вялость, бледность кожных покровов с сероватым оттенком. К концу первых суток в шейных и паховых складках появились элементы пиодермии. Получал антибактериальную терапию (ампициллин в/м), на 3-й день переведен из роддома в больницу в связи с генерализацией пиодермии и появлением симптомов токсикоза. Лечился цефамизином, (в/м 10 дней). Выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии. В связи с гипогалактией у матери ребёнок переведен на искусственное вскармливание смесью «Тутели». Высасывает 80-90 мл 7 раз в сутки.
на момент осмотра состояние средней тяжести за счет признаков поражения ЦНС и кожи
группа здоровья 2б, риск развития гнойно-септических заболеваний, степень риска «высокая»
факторы риска- акушерский анамнез, перенесенная пневмония, лечение а/б
кожа новорожденного имеет ряд особенностей: более тонкая, более светлая, богато васкуолиризирована, недоразвиты некоторые слои эпидермиса и выводные протоки желез, кожа более гидрофильна, обладает большей абсорбционной поверхностью, дыхание через кожу больше, чем у взрослых
принципы диспансерного наблюдения в первые месяцы жизни: патронаж здорового н/р 4 раза на 1 месяце: 2-4-14-21 сутки. Цель: оценка акушерского, биологического, социального и гениалогического анамнеза, знакомство с обстановкой ребенка, оценка состояния здоровья матери и членов семьи, осмотр новорожденного, заключение по группе здоровья, советы по уходу, питанию и режиму, выявление групп риска.
этиология пиодермии- стафилококк или стрептококк. Лечение: смазывание 1-2% бриллиантового зеленого, купание в ванночках с перманганатом
Симптомы сепсиса: высокая и стойкая лихорадка, появление признаков ДН и ССН, отклонения со стороны ЖКТ, генерализация кожного процесса…
Советы: по режиму, уходу и вскармливанию. Массаж, профилактика рахита.
уход за кожей здорового н/р: частая смена памперса, мытье тела и головы, протирание складок антисептическими растворами, применение присыпок при необходимости
вскармливание искусственное. В 18 дней вес = 3200+ 30х 8= 3440. Объем суточный= 3440/5= 690 мл. Объем разовый=98 мл. а мальчик получает 80-90 мл. Необходимо докармливать до 100 мл каждое кормление.
при разрешении невропатолога- можно. БЦЖ при предварительной пробе Манту.
да, нуждается
Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» в школу к девочке 14 лет, которая во время контрольного урока по математике внезапно побледнела и потеряла сознание. Отмечались клонические судороги. Через 2-3 мин. сознание восстановилось и девочка самостоятельно приняла неизвестную таблетку.
Со слов педагога девочка страдает каким-то заболеванием сердца, состоит на диспансерном учёте. Среди вещей в школьной сумке найдена упаковка таблеток изадрина.
К моменту прибытия скорой помощи повторная потеря сознания. При осмотре кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Слизистые чистые, бледные. Частота дыхания 30 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, равномерное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 70/40 мм. рт. ст. Пульс ритмичный с частотой 40 в мин.Врачом реанимационной бригады снята одноканальная ЭКГ: зубец Р определяется, интервал Р-Р постоянный, интервал Р-R постоянно меняется, комплекс QRS несколько деформирован, ЧСС – 40 в мин.
Атриовентрикулярная блокада III степени, синдром Морганьи-Адамса-Стокса
Тактика как при любой остановке сердца – СЛР, адреналин в/в. Чаще на фоне непрямого массажа сердца его работа восстанавливается. При регистрации на ЭКГ фибрилляцию возможна дефибрилляция. Возможно проведение чреспищеводной или трансвенозной электрической стимуляции сердца. Лекарственная терапия - атропин 0,01мг/кг 0,1% в/в или п/к, изадрин 0,02% в\в кап под конт ЭКГ. Альтернативная схема: атропин — 1 мг в/в, повторяют через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг. При отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240–480 мг. При отсутствии эффекта — либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин в дозе 1 мг (изопреналин, изадрин 1 мг) в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
См. п.2
Необходимые неотложные мероприятия оказываются на месте незамедлительно, при первом приступе всегда – госпитализация, при повторных - в плановом порядке для постановки ЭКС. Транспортировка после полного купирования приступа в специализированное отделение
Имплантация электрических кардиостимуляторов (водители ритма)
Изадрин – изопреналин, бета-адреномиметик, увеличивает ЧСС и силу сокращений сердца, МОК, улучшает проводимость по ПСС вследствие усиления влияний СНС на ПСС. Применяется при терапии АВ блокад высокой степени, для предотвращения и купирования приступов М-А-С.
ПСС: в физиологических условиях водителем ритма сердца является синусовый узел (Киса-Флека), расположенный в стенке ПП между устьем верхней полой вены и правым ушком, он находится под выраженным воздействием вегетативной НС. От него идут межузловые тракты к АВ узлу (передний – Бахмана, имеет 2 ветви, синхронность охвата возбуждением предсердий, средний – Венкебаха, задний – Тореля. В нормальных условиях возбуждение идет по переднему – он более короткий). АВ узел (Ашоффа-Тавары) – в ПП между устьем коронарного синуса и местом прикрепления ТК, задерживает импульсы, препятствуя чрезмерному возбуждению желудочков. Далее пучок Гиса – до деления на ножки – стволовая часть, проводит импульсы анте- и ретроградно. У нижнего края межпредсердной перегородки он делится на правую и левую ножки. Далее – волокна Пуркинье, идут субэндокардиально и анастомозируют с кардиомиоцитами.
На фоне АВ блокады высокой степени (разобщение работы предсердий и желудочков) внезапно происходит резкое уменьшение сердечного выброса с резкой брадикардией переходящей в асистолию (брадиаритмическая форма), на фоне чего – острая ишемия мозга.
Атропин – М-холиноблокатор, влияет на центральные и периферические рецепторы, препятствует стимулирующему действию ацетилхолина, повышает ЧСС, улучшает АВ проводимость, кроме того уменьшает секрецию желез, снижает тонус мышц внутренних органов, но повышает тонус сфинктеров, расширяет зрачок.
35-40/мин
См. п. 2
Прогноз определяется тяжестью и продолжительностью припадка. Если тяжелая гипоксия головного мозга продолжается более 4 мин, развивается его необратимое поражение. Однако по возможности рано начатые простейшие реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание) позволяют поддерживать жизнедеятельность организма на достаточном уровне в течение нескольких часов. Отдаленный прогноз зависит от частоты и длительности припадков, темпа прогрессирования патологического состояния, нарушения ритма или проводимости, лежащего в основе припадков, состояний сократительной функции миокарда, а также наличия и выраженности диффузных поражений артерий головного мозга. Своевременное хирургическое лечение существенно улучшает прогноз.
I-й патронаж к мальчику Ивану К 13 дней. Ребёнок от II-ой беременности, (предыдущая закончилась рождением здорового ребёнка). В I триместре настоящей беременности молодая и здоровая мать перенесла острый бронхит, лечилась ко-триноксазолоном, тавегилом. Ребенок родился с массой тела 2960 г, длиной – 51 см. На 3-й день жизни, в связи с обнаружением грубого систолического шума, он был переведен в специализированное отделение, обследован, диагноз: ВПС дефект межжелудочковой перегородки, НК0. Выписан на педиатрический участок на 12 сутки с рекомендациями кардиолога.
При осмотре состояние ребёнка удовлетворительное, грудь сосёт активно. Кожа и слизистые чистые, цианоза нет. Дыхание пуэрильное. Область сердца без видимых изменений, границы абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум, занимающий большую часть систолы, с р. max. в IV межреберье слева от грудины. Шум проводится по всей грудной клетке. Акцент и расщепление II тона над лёгочной артерией. ЧСС – 126 в мин., при нагрузке – до 140 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2см., селезёнка не пальпируется. Стул 3 раза в день, кашицеобразный. Рефлексы новорожденного живые.
III группа здоровья (хроническое заболевание, стадия компенсации)
На 1-м месяце – педиатр 5 раз, на 2 месяце 2 раза, далее 1 раз в месяц, кардиолог на 1 месяце – 2 раза, потом 1 раз в 3 месяца, ЭХО КГ 2 раза на 1 году, предупреждение формирования очагов хронической инфекции (отит, тонзиллофарингит, пиелонефрит)
Кардиолог, кардиохирург, ЛОР, стоматолог (хроническая инфекция)
У 20-40% детей в возрасте 9мес-5-6лет – спонтанное закрытие ДМЖП (при локализации в мышечной части). Как можно чаще гулять на свежем воздухе, посильные физические упражнения, закаливание, оберегать от инфекций. К 5-6 годам – санация очагов инфекции, если порок остается – хирургическая коррекция. При прогрессирующие легочной гипертензии, рецидивирующей бронхолегочной инфекции, гипотрофии 2-3 ст при безуспешности консервативного лечения (лазикс, оксигенотерапия с ППД) – операция Мюллера-Альберта (сужение основного ствола ЛА) в первые 2 года
Как можно чаще гулять на свежем воздухе, посильные физические упражнения, закаливание, оберегать от инфекций, сбалансированное питание.
Массо-ростовый коэффициент=58 (норма 60-80), снижен
Границы абсолютной сердечной тупости у н/в- верхняя – 3 ребро, левая – по левой среднеключичной линии или на 0,5 см кнутри от нее , правая – по левому краю грудины; верхушечный толчок (колебания верхушки сердца, передаваемые на грудную к-ку) в 4 м/р, сердечный толчок – колебания желудочков сердца, передаваемые на грудную к-ку
Повышением давления в МКК и ЛА
3 тон – после 2 тона, гидравлический удар о стенку желудочка порции крови, перемещающейся из предсердий в желудочки; 4 тон – перед 1 тоном, тон сокращения предсердий. В норме эти тоны имеются у здоровых людей, но они очень тихие и при аускультации их не слышно
Практически всем сердечным гликозидам присущи четыре основных фармакологических эффекта :
|
|
|
Скачать 317 Kb.