Аритмии. 12. Аритмии и блокады сердца. Этиология. Клиника, диагностика,. Волгоградский государственный медицинский университет Аритмии и блокады сердца
 Скачать 3.4 Mb.
|
Волгоградский государственный медицинский университетАритмии и блокады сердцаДавыдов С.И., доцент кафедры факультетской терапии ВолгГМУ, к.м.н.,Рассматриваемые вопросыОбщие вопросы нарушений сердечного ритма Программа обследования больных с нарушениями сердечного ритма Общие принципы лечения нарушений ритма сердца Ведение пациентов с экстрасистолией Ведение пациентов с наджелудочковой тахикардией Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий Ведение пациентов с желудочковой тахикардией Ведение пациентов с атрио-вентрикулярной блокадой ТерминологияТермин «нарушения сердечного ритма» применяется для обозначения аритмий и блокад сердца. Аритмии сердца – это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сердечных сокращений. Блокады сердца – это нарушение проведения возбуждения. Нарушения сердечного ритма возникают:у практически здоровых людей; в момент внезапной смерти; при любой патологии внутренних органов. Основные причины аритмийИБС > 50% случаев; АГ; ДКМП, ГКМП, аритмогенная дисплазия правого желудочка; Приобретенные и врожденные пороки сердца; Экстракардиальные причины; Редко: саркоидоз, амилоидоз, врожденное удлинение интервала QT, лекарственные, хирургические вмешательства (АКШ, коррекция пороков); Идиопатические нарушения ритма. Экстракардиальные причины аритмийЛихорадка различного генеза; Анемия; Гиповолемия; ТЭЛА; Гипертиреоз; Электролитные нарушения; Вредные привычки (курение, алкоголь, кофеин); Медикаменты (ваголитики, вазодилататоры, производные катехоламинов, производные теофиллина, трициклические антидепрессанты). Симптомы, которые могут быть связаны с аритмиямиПеребои в работе сердца; Сердцебиения; Головокружения; Общая слабость; Стенокардия; ХСН (м/б как следствием, так и причиной аритмии) ОСН; Синкопальные состояния (приступы Морганьи-Адамса-Стокса); Внезапная сердечная смерть. Томас Манн Из письма А.П. Чехова к Суворину (от 21 апреля 1894 года)А.П. Чехов Программа обследования:расспрос больного; осмотр (выявление патологии сердца и др. внутренних органов, диагностика аритмии) ЭКГ в 12 отведениях и анализ имеющихся у больного ЭКГ; ЭХОКГ (диагностика патологии клапанного аппарата, выявление ГЛЖ, ГПЖ, показатели диастолической и систолической функции миокарда ). Программа диагностики патологии сердца:мониторирование ЭКГ в течение 24 часов, 7 суток; проба с дозированной физической нагрузкой; чреспищеводная электростимуляция; внутрисердечное эдектрофизиологическое исследование; выявление патологии других органов и систем. Профилактика внезапной сердечной смертиКлассификация J.T. Bigger, 1984 г.
Лечение основного заболевания Устранение факторов, способствующих аритмии Коррекция электролитных нарушений Назначение антиаритмических препаратов Хирургические методы лечения Решение вопросов трудоспособности Классификация антиаритмических препаратовпо T.M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)Блокаторы «быстрых» Na+каналов (мембраностабилизаторы) А. Хинидин, прокаинамид, аймалин, дизопирамидБ. Лидокаин, миксилетин, тримекаин, дифенинС. Флекаинид, энкаинид, морицизин (этмозин), этацизин, пропафенон, аллапининБлокаторы b-адренэргических рецепторовПропранолол, атенолол, метопрололБлокаторы К+каналовАмиодарон, dl-соталол, дофетилид, азимилид, дронедарон, бретилий, нибентанБлокаторы «медленных» Са2+ каналовВерапамил, дилтиазем
Экстрасистолы – преждевременные электрические импульсы (электрокардиографические комплексы)Эпидемиология.Единичные НЖЭ и ЖЭ когда-либо в жизни возникают у всех людей. Нередко сопровождают течение различных заболеваний сердца. Классификация.Наджелудочковая экстрасистолия (предсердная из АВ-соединения).Желудочковая экстрасистолия. ЭкстрасистолияКлассификация желудочковой экстрасистолии по В. Lown.
Предсердная экстрасистолияЭКГ:1. наличие зубцов Р перед экстрасистолическими комплексами QRS ,2. интервал между пред-и постэкстрасистолическим синусовым комплексом меньше, чем 2 интервала R-R (неполная компенсаторная пауза)..I И С ЧПЭГ A2 V2 V1 V1 A1 V1 A1 V1 П Э Желудочковая экстрасистолаЭКГ:комплекса QRS расширен и деформирован, зубец Р отсутствует, интервал между пред-и постэкстрасистолическим синусовым комплексом составляет 2 интервала R-R (полная компенсаторная пауза). А – Желудочковая бигеминия (Холтеровская мониторная запись ЭКГ). Б – Парная желудочковая экстрасистолия, протекающая как парная тригеминия (Холтеровская мониторная запись ЭКГ).А Б ЭкстрасистолияПричины экстрасистолии:преходящие факторы (физ. нагрузка, стресс, алкоголь, кофе, курение и др.); органические заболевания сердца (ИБС, ИМ, АГ, кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца); внесердечные заболевания/состояния (гипокалиемия, прием сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, трициклических антидепрессантов, эндокринные заболевания, ЖКБ и др.). ЭкстрасистолияКлинические признаки и симптомы.В большинстве случаев Э. протекает бессимптомно. Примерно 30% людей ощущают Э. как перебои в работе сердца или остановку сердца. 5-10% считают, что Э. существенно ухудшают их самочувствие. ЭкстрасистолияЛечение наджелудочковой экстрасистолии.Терапия основного заболевания/состояния. При ухудшении самочувствия пациентов, в отсутствии органической патологии сердца: бета-блокаторы (препараты выбора); антагонисты кальция (при наличии противопоказаний к бета-блокаторам); в редких случаях, препараты IA, IC классов. ЭкстрасистолияЛечение желудочковой экстрасистолии.В отсутствие клинических проявлений лечение не требуется. При ухудшении самочувствия пациентов, в отсутствии органической патологии сердца: препараты IA, IC классов. ЭкстрасистолияПри ЖЭ, развившейся на фоне болезни сердца:терапия основного заболевания; коррекция гипокалиемии (калия хлорид в/в); коррекция гипомагниемии (магния сульфат в/в); лечение гликозидной интоксикации (димеркапрол в/в+калия хлорид в/в); назначение бета-блокаторов (↓риск ЖТ и ФЖ); лидокаин в/в; амиодарон внутрь. Амиодарон – единственный препарат, улучшающий прогноз жизни у больных с органичекими поражениями сердца!Реципрокная АВ-узловая тахикардияЭКГ:1. тахикардия с узкими комплексами QRS при ЧСС 150-220 в мин и более,2. зубец Р не виден или выявляется в конце комплекса или за комплексом QRS.ЭпидемиологияНаиболее часто встречающаяся НЖТ (около 60% случаев). Этиология и патогенезВ 2/3 случаев развивается у здоровых лиц.Возможно возникновение у пациентов с ПМК, а так же при др. заболеваниях сердца. Клинические признаки и симптомы:сердцебиение, характеризующееся внезапным началом и окончанием; слабость; одышка; головокружение; обморок; атипичная боль в груди; у пациентов с заболеваниями сердца: стенокардия; артериальная гипотония; отек легких; аритмический шок. Общие принципы лечения:В случае острых нарушений гемодинамики: ЭИТ; В отсутствии нарушений гемодинамики: Вагусные пробы: глубокий вдох с задержкой дыхания, пробы Вальсальвы, массаж области каротидного синуса; При неэффективности: АТФ в/в быстро 10 мг , через 3 мин – 20 мг, или Верапамил в/в 5-10 мг медленно (в течение 10 мин); При неэффективности: Прокаинамид в/в медленно 500-1000 мг, или Пропафенон в/в медленно 500-1000 мкг/кг однократно; Высоко эффективна ЧПЭС предсердий. Профилактика пароксизмовПри редких пароксизмах, без нарушения гемодинамики, можно ограничиться только средствами купирования. При частых пароксизмах: РЧА (эффективность около 95%). Лекарственные средства: Недигидропиридиновые антагонисты кальция; Бета-блокаторы; Препараты IA и IC класса; Препараты III класса. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙЭКГ: отрицательные волны F в отв. II, III, aVFЭпидемиологияРаспространенность ФП увеличивается с возрастом – от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Фибрилляция предсердий не «смертельная»аритмияНО Инсульт 20-30% Госпитализации 10-40% Качество жизни Сосудистая деменция ХСН 20-30% Тактика ведения пациентов с ФПДиагностировать ФП. Установить тип ФП. Проанализировать ЭКГ в 12 отведениях, обращая внимание на признаки структурного заболевания сердца (например, острый или перенесенный ИМ, ГЛЖ, блокада ножки пучка Гиса, синдром WPW, признаки ишемии). Оценить риск инсульта. Оценить риск кровотечений. Выполнить трансторакальную ЭХОКГ. Определить стратегию лечения. Типы ФПЛюбой впервые диагностированный эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов. 2. Пароксизмальная ФП, длительность которой может достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов, либо может быть устраненная с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 7 суток после ее возникновения. 3. Персистирующая ФП самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.4. Длительная персистирующая ФП устанавливают, когда ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца.5. Перманентная ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.Оценка риска инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца
Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED
Профилактика инсульта при ФПнет да Механические клапаны сердца или митральный стеноз средней или тяжелой степени Оценка риска инсульта в зависимости от факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc 0* 1 ≥2 Антикоагулянтная/антиагрегантная терапия не рекомендована (IIIB) ОАК следует рассматривать (IIaB) ОАК показаны. Оценка противопоказаний. Коррекция обратимых факторов риска кровотечений НОАК (IA)" АВК (IA)͌ Окклюзия ушка левого предсердия может быть рассмотрена при наличии четких противопоказаниями для ОАК (IIbC) НОАК – новые пероральные антикоагулянты; ОАК – пероральные антикоагулянты; АВК – антагонисты витамина К; ФП – фибрилляция предсердий; *включая женщин без других факторов риска инсульта; “IIaB для женщин имеющих только один дополнительный фактор риска инсульта; ͌IB для пациентов с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210 Варфарин Что их объединяет?Серая крыса (Rattus norvegicus)Президент Эйзенхауэр в Овальном кабинете Белого дома Варфарин Прямые пероральные антикоагулянтыДабигатран Апиксабан Ривароксабан ЕСЛИ ВЫБРАНА СТРАТЕГИЯ«КОНТРОЛЯ РИТМА»Структурных заболеваний сердца нет или они минимальные:Аллапинин, Дронедарон, Пропафенон, Соталол, Этацизин↓АмиодаронСтруктурные заболевания сердца.Лечение основного заболевания. Предотвращение ремоделирования (ИАПФ, БРА, Статины). АГ без ГЛЖ: Аллапинин, Дронедарон, Пропафенон,Соталол, Этацизин →АмиодаронАГ с ГЛЖ: Дронедарон →АмиодаронИБС: Соталол→ Дронедарон →АмиодаронХСН: →АмиодаронЕСЛИ ВЫБРАНА СТРАТЕГИЯ«КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ РИТМА»ЕСЛИ ВЫБРАНА СТРАТЕГИЯ «КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ РИТМА»бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, возможно, в комбинации с дигоксином. Желудочковая тахикардияЭпидемиологияТочная распространенность не известна. Чаще при тяжелых заболеваниях сердца, но может возникнуть и в отсутствие органического поражения миокарда. Выделяют неустойчивую и устойчивую (пароксизмальную) ЖТ. НЕУСТОЙЧИВАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ МЕНЕЕ 30 СЕКУНД)ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ 30 СЕКУНД И БОЛЕЕ)ЭКГ:1. значительное учащение ритма до 140 – 220 в 1 мин;2. уширение и деформация комплекса QRS, напоминающего по форме блокаду ножки пучка Гиса;3. диссоциация в деятельности предсердий и желудочков.Желудочковая тахикардияСердцебиение; Отек легких; Аритмический шок; Остановка кровообращения. Желудочковая тахикардияКупирование пароксизмов ЖТЭИТ (при нарушениях гемодинамики): разряд 200 Дж, в отсутствие эффекта – 360 Дж; В отсутствии нарушения гемодинамики: Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг, или Прокаинамид в/в 20-30 мг/кг, или Пропафенон в/в 1,5-2 мг/кг, или Амиодарон в/в 5 мг/кг; При полиморфной ЖТ типа «torsade de pointes» : Магния сульфат в/в 1000 мг. Желудочковая тахикардияПрофилактика рецидивовБета-блокаторы (снижают риск внезапной смерти у больных после инфаркта миокарда, при ХСН нФВ); Амиодарон (единственный препарат, который не только эффективно предотвращает ЖТ, но и улучшает прогноз больных); Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов в комбинации с бета-блокаторами и амиодароном; Назначение антиаритмических препаратов IA и IC классов для профилактики устойчивой ЖТ ухудшает прогноз больных с органическим поражением сердца! АВ-блокада – нарушение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Может быть транзиторной (непостоянной) или хронической. По уровню выделяют проксимальные (на уровне АВ-узла) и дистальные (ниже АВ-узла). Различают 3 степени АВ-блокады. АВ-БЛОКАДА I СТЕПЕНИЭКГ:1. удлинение интервала PQ, который более 0.20 с.;2. интервал PQ является постоянным во всех комплексах;3. зубец P и комплекс QRS не изменены;4. расстояние Р - Р ( R - R ) одинаковы.АВ-БЛОКАДА II СТЕПЕНИ, МОБИЦ 1ЭКГ:прогрессирующее удлинение интервала PQ от комплекса к комплексу, затем регистрируется только зубец Р, а желудочковый комплекс QRS выпадает; в первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха); так как выпадение желудочковых комплексов закономерно, то наблюдается AV-блокада с соотношение 3:2, 4:3 и т.д. ( отмечают в числителе число предсердных комплексов, а в знаменателе число желудочковых комплексов).АВ-БЛОКАДА II СТЕПЕНИ, МОБИЦ 2ЭКГ:1. периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинен или нормальным;2. выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным( каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим.АВ-БЛОКАДА III СТЕПЕНИЭКГ:предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка; полная диссоциация между зубцами Р и комплексами QRS. Этиология и патогенезЧасто являются следствием ИБС, АГ, первичных заболеваний миокарда, ВПС. Могут носить ятрогенный характер (прием ААП, психофармакологических средств и др., хирургические операции на сердце. В молодом возрасте часто обусловлена влиянием парасимпатической нервной системы и является вариантом нормы. Головокружение; Обморок; Судороги (приступы Морганьи-Адамса-Стокса); Симптомы ХСН; Приступы стенокардии. Общие принципы леченияПри гемодинамически значимой АВ-блокаде:Атропин в/в или п/к по 0,6-2,0 мг до 2-3 р/сут, или Изопреналин в/в 2-20 мкг/мин, или Изопреналин внутрь по 2,5-5 мг до 3-4 р/сут. При синкопальных (пресинкопальных) состояниях показана имплантация постоянного ЭКС! «Какими словами опишешь ты это сердце, не наполнив целой книги? И чем тщательнее и подробнее ты пишешь, тем больше будешь смущать ум слушателя»Суждения о науке и искусстве.Леонардо да Винчи |