Родоразрешение. Харкевич он, Савицкая В. М., Бекасова Т. В
 Скачать 68.04 Kb.
|
|
Харкевич ОН, Савицкая В.М., Бекасова Т.В. РНПЦ Мать и дитя Досрочное родоразрешение беременных женщин пожизненным показаниям со стороны плода Досрочное прерывание беременности пожизненным показаниям проводится при развитии тяжелой акушерской.экстрагениальной и антенатальной патологии, угрожающей жизни материи (или) плода. Поэтому оно осуществляется независимо от срока гестации. Родоразрешение в сроке до 38 недель беременности называется досрочным [1, 6]. Перинатальная младенческая заболеваемость и смертность, материнская смертность, здоровье беременных женщин и женщин фертильного возраста являются одним из наиболее значимых факторов, определяющих социальное и экономическое развитие общества [5-7]. В Республике Беларусь показатели материнской и младенческой смертности соответствуют среднеевропейским, однако в их структуре и среди причин, их формирующих, остается достаточно высоким удельный вес акушерских факторов, связанных с ростом частоты экстрагенитальной заболеваемости беременных, что приводит к тяжелым осложнениям течения беременности иродов. В Республике Беларусь около 70% беременных страдает хронической экстрагенитальной патологией и более чему женщин она возникает впервые вовремя беременности. Все вышеперечисленные женщины относятся к группе высокого риска по материнской и младенческой смертности, так как беременность ироды и послеродовой периоду этой группы женщин сопряжены с высоким риском присоединения тяжелой акушерской патологии (эклампсия, синдром, гепатозы, кровотечения. Это угрожает жизни не только материно и плода [5-7]. При анализе случаев материнской и младенческой смертности в Республике установлено, что более чем в 50% случаев репродуктивных потерь можно было бы избежать при своевременном родоразрешении и оказании квалифицированной медицинской помощи б, 7]. До настоящего времени в Республике отсутствовали четкие медицинские показания для досрочного прерывания беременности у женщин с тяжелой акушерской патологией в интересах жизни плода. Разработанные и представленные нами единые критерии для досрочного прерывания беременности при тяжелой акушерской патологии будут способствовать снижению уровня перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности в республике [6, 7]. Наиболее частой причиной досрочного родоразрешения со стороны плода является фетоплацентарная недостаточность [2-5]. Показаниями к досрочному родоразрешению при развитии данной патологии являются следующие. нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения легкой степени при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 7-10 дней нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 48 ч нарушение маточно-плодово-плацентапного кровообращения тяжелой степени, родоразрешение необходимо провести немедленно (в течение 1 ч. Выделены следующие критерии оценки нарушения маточно- плодово-плацентарного кровообращения 1) Легкой степени тяжести а) условно патологический и фиэкологический ритм КТГ при нарушении ФПК легкой степени, поданным ДПМ; б) условно патологический ритм в течение 3 и более наблюдений и патологический ритм КТГ при ненарушенных показателях ДПМ. 2) Средней степени тяжести а) патологический ритм КТГ сочетается с нарушением ФПК легкой и средней степени, поданным ДПМ; б) физиологический или условно патологический ритм КТГ при нарушении ФПК средней степени тяжести, поданным допплерометрии плодовой и материнской гемодинамики в) оценка биофизического профиля плода составляет 4-6 баллов г) периодическое выпадение диастолического кровотока, поданным допплерометрии, данные КТГ могут быть не изменены. 3) Тяжелой степени а) 3 степень нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, поданным ДПМ; б) нулевой диастолический кровоток в аорте плода, поданным ДПМ; в) снижение СДО во внутренней сонной артерии плода дои менее г) снижение СДО в аорте плода при предыдущих высоких его значениях (мнимая нормализация) на фоне патологических К значений КТГ; д) немой тип КТГ, появление спонтанных децелераций на фоне резкого снижения вариабельности базального ритма КТГ. В клинической акушерской практике хроническая фетоплацентарная недостаточность часто сопровождается задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР). Показаниями к досрочному родоразрешению при развитии ЗВУР плода являются следующие 1) задержка внутриутробного развития плода II степени при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии в течение 10-14 дней либо при нарастании признаков внутриматочной гипоксии плода (поданным КТГ и допплерометрии); Б 2) задержка внутриутробного развития плода III степени при I отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии в течение 5-7 дней либо при нарастании признаков внутриматочной гипоксии плода (поданным КТГ и допплерометрии); 3) хроническая гипоксия плода (зеленые воды, поданным амниоскопии). В сроке беременности до 28 недель абдоминальное родоразрешение в интересах плода не оправдано, так как в большинстве случаев выхаживание глубоко недоношенного новорожденного с выраженными нарушениями гемодинамики проблематично. В сроках гестации 28-32 недели вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения в интересах плода решается в зависимости от жизнеспособности и возможности выхаживания конкретного недоношенного новорожденного. После 32 недель гестации наиболее предпочтительным методом родоразрешения (при исключенной врожденной патологии) является операция кесарева сечения. При родоразрешении в сроках гестации менее 35 недель проводится профилактика РДС. Резус-конфликт при беременности является показанием для досрочного родоразрешения пожизненным показаниям со стороны плода в любом сроке при выявлении признаков тяжелой формы гемолитической болезни плода при выявлении признаков гемолитической болезни плода средней степени тяжести в сроке 32 недели и более, а также при выявлении признаков гемолитической болезни плода легкой степени в сроке беременности более 35 недель. Критерии оценки гемолитической болезни плода легкой степени а) выраженные симптомы хронической гипоксии плода, поданным кардиотокографии и допплерометрии, а также биофизического профиля плода б) биохимические изменения в околоплодных водах оптическая плотность билирубина выше 0,35 отн. ед, концентрация белка составляет 3,4-8 гл, рН менее 7, наличие в них резус-антител; в) наличие при УЗИ признаков отечной (анасарка); г) поданным амниоскопии - выраженное желтушное окрашивание околоплодных вод. Критерии оценки гемолитической болезни плода средней степени тяжести а) умеренно выраженные симптомы хронической гипоксии плода, поданным кардиотокографии и доп- плерометрии, а также биофизического профиля плода 6) биохимические изменения в околоплодных формы гемолитической болезни плода гепатоспленомегалия, асцит, универсальный отек водах оптическая плотность билирубина повышена, ноне более 0,34 отн. ед, концентрация белка 2,1-3,4 гл, рН более 7, наличие резус-антител; в) поданным УЗИ, имеются косвенные признаки гемолитической болезни плода гепатоспленомегалия; г) поданным амниоскопии, имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод. Критерии оценки гемолитической болезни плода тяжелой степени а) умеренно выраженные симптомы хронической гипоксии плода, поданным кардиотокографии и допплерометрии, а также биофизического профиля плода б) биохимические изменения в околоплодных водах оптическая плотность билирубина повышена, ноне более 0,34 отн. ед, концентрация белка 2,1-3,4 гл, рН более 7, наличие резус-антител; в) поданным УЗИ, имеются косвенные признаки гемолитической болезни плода гепатоспленомегалия; г) поданным амниоскопии, имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод. При гемолитической болезни плода для досрочного родоразрешения беременная госпитализируется в родовспомогательный стационар го либо республиканского уровня. При гемолитической болезни плода тяжелой степени родоразрешение следует проводить преимущественно через естественные родовые пути. При гемолитической болезни плода средней и легкой степени тяжести вопрос о методе родоразрешения решается сугубо индивидуально с учетом наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и жизнеспособности плода. Другие показания для досрочного родоразрешения со стороны плода ухудшение состояния плода при наличии другой акушерской патологии хроническая гипоксия плода (зеленые воды, поданным амниоскопии); снижение маточно- плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, поданным допплерометрии; четкие и стойкие признаки кислородной недостаточности плода, поданным КТГ, которые не устраняются комплексной терапией (длительная монотонность ритма, ранние выраженные децелерации, поздние децелерации); при выявлении краснухи впервые недель гестации, женщина может прервать беременность, однако не все абортированные плоды оказываются инфицированными. Госпитализация женщин для досрочного родоразрешения пожизненным показаниям со стороны плода должна проводиться преимущественно в стационары го и республиканского уровней оказания перинатальной помощи, так как именно в этих стационарах сконцентрированы оборудование и медицинские кадры для выхаживания недоношенных новорожденных, а также родившихся в состоянии гипоксии и других критических состояниях. Литература 1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. СПб., 1999. 667 с. 2. Акушерско-гинекологическая помощь Под ред. В. И. Кулакова. Мс. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Мс. Ариас Ф. Беременность ироды высокого риска. Мс. Серов В. И, Бурдули ГМ, Фролова 0. Гидр. Репродуктивные потери клинические и медико-социальные аспекты. Мс. Харкевич ОН. Совершенствование медицинской помощи беременным. Мн, 2001. 178 с. 7. Часнойт Р.А., Харкевич 0. Н, Лискович В. А, Наумов И. А. Управление системой перинатальных технологий на региональном уровне. Гродно, 2003. 360 с. |