|
|
МЕТ_6_УКР. Харківський національний медичний університет кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоровЯ
Міністерство охорони здоров’я України
|
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
Найменування закладу
| ФОРМА № |
0
|
2
|
5
|
-
|
2
|
/
|
о
|
| Затверджена наказом МОЗ України |
| 2 | 7. | 1 | 2. | 9 | 9 | р. | № | 3 | 0 | 2 |
|
| |
|
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН
для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів
| |
|
|
1. Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________________________________
2. Вік ___________________________________________________________________________________
(для дітей до 1-го року – місяців, днів)
|
3. Стать: ч – 1, ж – 2
|
|
|
4. Адреса _______________________________________________________________________________
5. Дільниця __________________________________________________
6. Проживає в районі обслуговування: так, ні (підкреслити)
|
7. Діагноз заключний (уточнений)
|
Вперше в житті
встановлений (відмітити “+”)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код за МКХ – Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.* Замість раніше зареєстрованого діагнозу __________________________________________________
|
стор. 2 ф. № 025 – 2/о
9. Контингенти: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; інші інваліди – 4; ліквідатори аварії на ЧАЕС – 5; евакуйовані – 6; жителі, які проживають на території радіоекологічного
|
контролю – 7; діти, які народились від батьків 1-3 груп, постраждалих від аварії на ЧАЕС – 8 (підкреслити)
|
|
|
|
|
|
10. Захворювання виявлено при зверненні за лікуванням – 1; при профогляді – 2 (підкреслити)
|
|
|
|
|
|
11.** Вид травми та отруєння:
|
а) пов’язані з виробництвом: в промисловості – 1; в сільському господарстві – 2; дорожньо – транспортні – 3; інші – 4
|
б) не пов’язані з виробництвом: побутові – 5; вуличні – 6; дорожньо – транспортні – 7; спортивні – 8;
|
шкільні – 9; інші – 10
|
|
|
|
|
|
* п. 8 заповнюється в тому випадку, коли в п. 7 замість раніше зареєстрованого діагнозу в листку запису уточнених діагнозів (ф. № 025/о) проставляється новий.
** Заповнюється тільки при травмах і отруєннях.
“_____” _________________ _______ р. Підпис ________________________
| |
|
|
Скачать 165.9 Kb.