Хирургия. Хир болезни. Хирургические заболевания Понятие острый живот

• Название: Хирургические заболевания Понятие острый живот
• Анкор: Хирургия
• Дата: 17.11.2022
• Размер: 7.06 Mb.
• Имя файла: Хир болезни.ppt
• Тип: Документы; #792961

Хирургические заболевания

Понятие «острый живот»

включает в себя целую группу острых хирургических заболеваний живота, имеющих целый ряд общих симптомов, возникающих при повреждениях или острых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся раздражением брюшины. 

Виды острых хирургических заболеваний органов брюшной полости:

1) Аппендицит.
2) Острый холецистит.
3) Острый панкреатит.
4) Колит острый.
5) Ущемленная грыжа.
6) Пельвиоперитонит.
7) Внематочная беременность.
8)Апоплексия яичника.

1) Аппендицит

Симптомы :
Боль внизу живота справа, внезапно возникшее чувство дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта: неясные боли в эпигастральной области или возле пупка, приступы колик, ощущения, что живот вздулся и распирается изнутри.
Короткое облегчение наступает после дефекации или выхода газов , болевые ощущения перемещаются из эпигастральной области в правую нижнюю часть живота
Любое резкое физическое движение, глубокий вздох или попытка кашлянуть, тряска (при езде на транспорте), ходьба вызывают усиление боли – это также типичные первые признаки аппендицита.
Симптом Щеткина-Блюмберга.

2) Острый холецистит

Симптомы :
Сильные ноющие, периодические, острые боли в эпигастрии (верхней части живота), отдающие в спину, так называемые "опоясывающие".
Пациенты могут описывать дискомфорт, как "муторное ощущение", усугубляемое приёмом пищи, в первую очередь жирной.  
Вздутый и чувствительный при пальпации живот.  
Тошнота и рвота.  
Лихорадка.  Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия). 

3) Острый панкреатит

Симптомы :
Остро возникает боль тянущего или спастического характера, урчание в животе, потеря аппетита, общее недомогание.
Стул жидкий с примесью слизи. В более тяжелых случаях стул водянистый, содержит большое количество слизи, иногда кровь,
В особо тяжелых случаях резко выражены симптомы общей интоксикации, язык сухой, обложенный серым или грязно-серым напетом; живот несколько вздут, а при сильном поносе втянут.

4) Колит острый

Симптомы :
Рвота - один из самых постоянных симптомов острой кишечной непроходимости,
Отсутствие стула достаточно поздний симптом (развивается через 12 – 24 часа после начала болезни),
Выраженность вздутия и напряжения живота зависит от уровня обструкции кишечника. При непроходимости толстой кишки живот может быть вздут, как «барабан». 

5) Ущемленная грыжа

Симптомы :
Боль в животе в области грыжи является основным признаком ущемления; она возникает, как правило, остро в связи с физическим напряжением, сильным кашлем и т. п.
Нередко боль, хотя и возникает внезапно, но усиливается постепенно, и возникновение ее больные связывают с длительными запорами.
В ряде случаев она бывает настолько сильной, что пациенты не могут удержаться от стонов и криков.

6) Пельвиоперитонит

Симптомы :
характеризуется прогрессирующим ухудшением самочувствия и общего состояния больного.
У больной отмечается быстрый подъем температуры тела до 38- 39° С, нарастают явления интоксикации (сухость во рту, сухой, обложенный язык, частый пульс).
Повышение температуры тела часто сопровождается однократной, реже двукратной рвотой.
Боли локализуются в нижних отделах брюшной полости.
Появляется вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, позитивный симптом Щеткина-Блюмбергав нижних отделах брюшной полости.
Перистальтика кишечника ослабленная, вялая. Отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, обнаруживаются изменения содержания белков и электролитов.  

7) Внематочная беременность

Симптомы :
 Одностороннюю острую боль в животе
Вагинальное кровотечение (выделения могут быть как алыми, так и темно-красными или коричневыми)
Рефлекторная (отраженная) боль в плече (чаще всего она проявляется в горизонтальном положении и объясняется раздражением диафрагмального нерва)
Болезненные ощущения при мочеиспускании и дефекации
Тошнота и диарея
Шок (он провоцируется разрывом маточных труб) .

8) Апоплексия яичника

Симптомы :
Болевой синдром, который возникает прежде всего в середине цикла или после незначительной задержки менструации (при разрыве кисты желтого тела, например).
Боли чаще всего локализуются в нижних отделах живота.
Кровотечение в брюшную полость, которое может сопровождаться: снижением давления, увеличением пульса, слабостью и головокружением, ознобом, повышением температуры тела до 38°С, однократной рвотой, сухостью во рту. 

Грыжи живота

Грыжа (лат. hernia) — это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.
Следует отличать грыжи от эвентрации и выпадения (пролапса) органов, когда последние выходят во внешнюю среду за пределы брюшной полости через искусственные дефекты или естественные отверстия.

Грыжи состоят из следующих элементов:

Грыжевых ворот – врождённых или приобретённых отверстиях в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые выходит грыжевое выпячивание
Грыжевого мешка – тканей, формирующих стенки грыжевого выпячивания.
Грыжевого содержимого – органов и тканей, выполняющих грыжевое выпячивание.


1— отводящая кишка; 2 — париетальная брюшина;
3 — передняя брюшная стенка;
4 — грыжевые ворота; 5 — грыжевой мешок; 6— оболочки грыжевого мешка;
7— грыжевое содержимое — петля кишки

Классификация грыж

По локализации грыжевых ворот

Паховые
Бедренные
Пупочные
Белой линии живота, и т.д.

Классификация грыж

По этиологии

Врождённые (паховые и пупочные)
Приобретённые

По типу течения

Неосложнённые (вправимые)
Осложнённые

Невправимые
Ущемлённые

Причины возникновения грыж

Существование в брюшной стенке анатомических «слабых» мест (punctum minoris resistentiae)
Длительное и частое повышение внутрибрюшного давления

Повышенная физическая нагрузка
Слабая физическая подготовка
Запоры
Роды
И т.д.

Общая симптоматика и диагностика неосложненных грыж.

Боли. Обычно умеренные, тупого ноющего характера. Боли могут иметь отражённый характер. В некоторых случаях боли могут отсутствовать.
Наличие грыжевого выпячивания. Размеры его могут быть непостоянны (вправимые грыжи)
Пальпаторное определение грыжевых ворот
Симптом «кашлевого толчка» -


1 — грыжа белой линии живота;
2 — пупочная грыжа;
3 — паховая грыжа;
4 — бедренная грыжа;
5 — пахово-мошоночная грыжа.

Паховые грыжи

Выходят через паховый канал, имеющий внутреннее и наружное отверстия и косой ход в брюшной стенке.
Различают

Прямые
Косые
Надпузырные (наиболее редкие) паховые грыжи

Пахово-мошоночная грыжа у ребёнка

Бедренные грыжи

Располагаются ниже пупартовой складки, выходят через бедренный канал кнутри от бедренной вены.
Бедренные грыжи всегда приобретённые. Чаще встречаются у женщин

Пупочные грыжи

Возникают при выпячивании грыжевого содержимого через пупочное кольцо.
Выпячивание увеличивается в размерах при натуживании, громком плаче ребёнка.
Часто встречаются у новорожденных и женщин, старше 40 лет, склонных к тучности, часто рожавших.


Пупочная грыжа у ребёнка и взрослого

Грыжи белой линии живота

1 – Наружная косая мышца живота
2 – Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота
3 – Прямая мышца живота
4 – Сухожильные перемычки
5 – Поверхностное паховое кольцо
6 – Семенной канатик
7 – Hiatus saphenus
8 – Пирамидальная мышца
9 – Linea alba


Грыжи белой линии живота возникают в результате выпячивания через щели в апоневрозе linea alba в начале предбрюшинного жира, а затем и брюшинного мешка.
Редко достигают больших размеров, редко ущемляются.
Часто сочетаются с язвенной болезнью и раком желудка.

Другие виды грыж

Послеоперационные – чаще, в результате нагноения операционной раны, дренирования брюшной полости.
Травматические – при подкожном разрыве мышц брюшной стенки.
Редкие формы грыж

Боковые грыжи живота
Грыжи спигелиевой (полулунной) линии
Поясничные грыжи и грыжи треугольника Пти

Осложнения грыж

Ущемление
Невправимость
Копростаз и кишечная непроходимость
Воспаление и нагноение
Повреждение грыжи
Новообразования
Попадание в грыжу инородных тел

Ущемление грыжи

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей.

Варианты ущемления грыж

Эластическое


Каловое

Особые виды ущемления

Ретроградное


Рихтеровское (пристеночное)

Ложное вправление

Под ложным вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
Следует запомнить, что вправление ущемлённой грыжи недопустимо!

Клиническая картина ущемления

Ущемление возникает, как правило внезапно.
Появляются резкие боли в области грыжи.
Теряется способность вправляться (если она была до этого).
Может присоединиться тошнота, рвота, клиника кишечной непроходимости.
Грыжа становится плотной, болезненной
Исчезает симптом кашлевого толчка
В дальнейшем может наступить некроз грыжевого содержимого, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Лечение грыж

Консервативное (ношение бандажей, физиотерапия, ЛФК, массаж и т.д.)
Оперативное лечение – грыжесечение (герниопластика)
Ущемление грыжи – абсолютное показание к срочной госпитализации и оперативному лечению.

Острая кишечная непроходимость

Синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.
Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний.

Классификация

По локализации

Высокая (тонкокишечная)
Низкая (толстокишечная)

По происхождению

Врождённая
Приобретённая

Классификация по механизму

Динамическая

Спастическая
Паралитическая

Механическая

Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление)
Обтурационная

Внутрикишечная (опухоль, гельминты, безоары, каловые камни, инородные тела)
Внекишечная (опухоли, кисты)

Смешанная (спаечная, инвагинационная)

Клиническая картина

Фаза «илеусного крика». Первые 2-14 часов. В этой фазе в клинике доминирует интенсивная боль и местные симптомы.
Фаза интоксикации (мнимого благополучия). 12-36 часов. Боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
Фаза перитонита. Наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Характеристика основных симптомов ОКН

Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. Сопутствует холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Через некоторое время боль может стихать. Одной из причин этого может быть некроз кишки.
Рвота. Быстро принимает застойный, и даже каловый характер.
Вздутие и асимметрия живота
Задержка стула и газов (на ранних стадиях может не быть)


Симптом Валя — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
Симптом Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
Симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.


Симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;
Симптом Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);
Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

Вздутые петли кишечника

Чаши Клойбера

Лечение

Зависит от вида непроходимости (например, стимуляция перистальтики при паралитической ОКН)
Инфузионная терапия
Декомпрессия желудка и кишечника
Оперативное лечение фактора, приведшего к развитию ОКН
Лечение осложнений, в том числе, перитонита

Объём оперативного вмешательства

Определяется причиной, вызвавшей ОКН, уровнем непроходимости, жизнеспособностью кишки
Жизнеспособность кишки оценивается по её цвету, пульсации брыжеечных артерий, наличию перистальтики, состоянию серозной оболочки (при ОКН она тусклая, матовая, отёчная)

Перитонит

Воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза
Причины перитонита – нарушение стерильности брюшной полости, распространение воспалительного процесса с органов брюшной полости, таза, перфорация и повреждение органов.

Различают

Разлитой перитонит - поражение всех отделов брюшины.
Диффузный перитонит - распространяется на две и более анатомические области живота.
Местный неотграниченный перитонит - локализуется лишь в непосредственной близости от его источника
Местный отграниченный – с полной изоляцией очага от окружающих тканей с образованием абсцессов.

Вскрытая брюшная полость с дренажами

Фазы острого перитонита

Реактивная фаза (первые 24 ч), характеризуется реакцией на местный воспалительный процесс, складывающейся из местных и общих механизмов защиты и неспецифического ответа системы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стрессорное воздействие.


Вторая фаза (до 3 суток от начала заболевания) — комплекс реакций организма на поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада белка. Наиболее характерная особенность этой фазы — развитие эндотоксического шока.
Третья фаза (спустя 3 сутки и более) характеризуется декомпенсацией функций жизненно важных органов (печени, почек, сердца), возникающей на фоне клинической симптоматики септического шока

Клиническая картина

Клиника перитонита весьма многообразна. Зависит от множества причин (распространённости перитонита, его причины, стадии процесса).
Начало перитонита обычно манифестирует болью в животе. Чаще, боль локализуется в определённых участках, носит нарастающий характер. Боли способствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс)


Часто присоединяется рвота. Больные принимают вынужденное положение
Рад заболеваний и состояний (панкреонекроз, прободная язва, мезентериальный тромбоз) приводят к развитию первичного шока, что характеризуется падением артериального давления и нарастанием ЧСС.
Наблюдается повышение температуры тела. В терминальной стадии характерно снижение температуры.
При разлитом перитоните напряжение брюшной стенки столь сильно, что приобретает характер «доскообразного живота»


В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».
Нарастает одышка до 30-40 в мин.

Перитонеальные симптомы

Симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – усиление боли при быстром скольжении ладонью руки по натянутой над животом рубашке
Симптом Менделя – усиление болезненности при перкуссии передней брюшной стенки

Лабораторные методы

В крови — увеличение числа лейкоцитов и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Выражены расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Нарастает гипогидратация
Наблюдается олигурия, отмечается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, что свидетельствует о начинающейся почечной недостаточности.

Методы дополнительной диагностики

Рентгенография (определение ОКН, свободного газа в брюшной полости, жидкости)
Ультразвуковое исследование
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Лапароцентез
Диагностическая лапароскопия и лапаротомия.

Лечение

Лечение перитонита комплексное. Включает в себя консервативный и оперативный подходы.
Проводится тщательная ревизия и дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ, устранение источника воспаления
Проводят массивную дезинтоксикационную, инфузионную терапию, антибиотикотерапию
Проводят разгрузку желудочно-кишечного тракта
Применяют парентеральное питание
Проводят симптоматическую терапию
Применяют иммуностимуляторы, препараты, стимулирующие репаративные процессы (ретаболил)
Вводят лейкоцитарную массу, гамма-глобулин.

Спасибо за внимание!