Хориоамнионит 2017г. Хориоамнионит рцрз (Республиканский центр развития здравоохранения мз рк) Версия Клинические протоколы мз рк 2017
 Скачать 34.8 Kb.
|
 ХориоамнионитРЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 Категории МКБ: Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (O41.1) Разделы медицины: Акушерство и гинекология Общая информация
Краткое описание Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «27» декабря 2017 года Протокол № 36 Хориоамнионит – воспаление, возникающее вследствие инфицирования амниотических вод, плаценты, плода, плодовых оболочек или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов. Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов [1,5]. С одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Код(ы) МКБ-10:
Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2017 г.). Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки. Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы. Шкала уровня доказательности:
Классификация Классификация: · изолированная лихорадка у матери; · подозрение на хориоамнионит; · подтвержденный хориоамнионит [20]. Диагностика МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии: · изолированная лихорадка у матери – это однократное повышение температуры тела у матери до 39,0°С или повышение температуры тела до 38-38,9°С при измерении с интервалом 30 минут; · подозрение на хориоамнионит основывается на клинических данных, включающих повышение температуры тела и одно из перечисленных клинико-лабораторных симптомов – лейкоцитоз, тахикардия у плода, шеечное отделяемое; · подтвержденный диагноз хориоамнионита основывается на клинических данных, повышении температуры тела у матери. Считается правильным гистологическое подтверждение признаков воспаления в плаценте после родов [20]. Жалобы и анамнез: · указание на излитие околоплодных вод; · повышение температуры тела у роженицы свыше >37,8° C; · озноб. Физикальное обследование: · оценка характера околоплодных вод – зловонные и гнойные околоплодные воды; · измерение температуры – лихорадка может быть незначительной; · болезненность матки при пальпации; · тахикардия у матери >100 уд/мин; · тахикардия у плода >160 уд/мин [2,7-9]. NB! Повышение температуры тела может быть незначительным, однако присутствие других симптомов хорионамнионита является основанием для установления диагноза и дальнейших лечебных и тактических действий. Лабораторные исследования: · общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л; · C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1); · бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл; · мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.; · гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин; Инструментальные исследования: · КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин [10,15,16]. · показания для консультации специалистов: нет. Дифференциальный диагноз Диагностический и дифференциально-диагностический алгоритм:
* по данным клинического руководства NICE: Preterm labour and birth. 2015, информативность СРБ для инфекции во время родов и послеродовом периоде низкая. Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (стационар) ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Тактика при изолированной лихорадке у матери: Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования. Тактика при подозрении на хориоамнионит: Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения, подтвержденного хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования. Тактика при хориоамнионите: До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков: · полусинтетический антибиотик группы пенициллинов – ампициллин (или амоксициллин + клавулановая кислота) по 2 гр в/в каждые 6 часов и гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [18,19]; · метронидазол 500 мг в/в каждые 12 часов (при родоразрешении посредством кесарево сечения) [4,11,13,14]; · инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл в/в. При аллергии на пенициллины использовать: · гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа; или · клиндамицин по 900 мг в/в каждые 8 часов/ванкомицин по 1,0 гр в/в каждые 12 часов*, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [6,12,17,20]. *При резистентности микрофлоры (золотистый стафилококк и стрептококк группы В) к другим антибиотикам Ванкомицин может быть препаратом выбора [20]. Обоснованность вагинальных осмотров и отражение в партограмме. При безводном периоде 18 часов и более в родах для профилактики инфекции необходима антибиотикопрофилактика: · ампициллин по 2 гр в/в каждые 6 часов или бензилпенициллин - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения ребенка, или · клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения [3]. Немедикаментозное лечение: Режим: II. Диета: № 15 Медикаментозное лечение Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
NB! Антипиретики могут быть применены в дополнении к антибиотикам. NB! Существует взаимосвязь между и хориоамнионитом и дисфункцией родовой деятельности [20]. Хирургическое вмешательство Кесарево сечение: Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечения: · нарушение состояния внутриутробного плода или другие акушерские показания [2]. При оценке состояния плода необходимо учесть, что тахикардия плода может быть следствием тахикардии матери, поэтому при КТГ надо ориентироваться на число децелераций, их длительность, скорость восстановления, вариабельность частоты сердечных сокращений. NB! При отсутствии противопоказаний пролонгирование консервативного ведения родов у женщин с интраамниотической инфекцией является разумным. NB! Наличие только внутриматочной инфекции не является показанием к немедленному родоразрешению и метод родоразрешения должен основываться на акушерских показаниях. Интраамниотическая инфекция сама редко является показанием родоразрешению путем операции кесарево сечение [20]. Возможные осложнения со стороны матери: · дисфункция родовой деятельности; · атоническое кровотечение; · эндометрит и перитонит после родов или операции кесарева сечения; · респираторный дистресс-синдром взрослых; · сепсис, редко - смерть. Возможные осложнения со стороны плода: · неонатальная пневмония; · менингит; · сепсис, смерть от бронхолегочной дисплазии и церебрального паралича. Дальнейшее ведение: · если женщина рожает самостоятельно, необходимо ввести однократную дозу антибиотиков, при нормализации температуры - прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде; · при родоразрешении посредством кесарево сечения, продолжить применение антибиотиков в сочетании с противопротозойным и противомикробным препаратом клиндамицином 900 мг в/в или метронидазолом 500мг в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов [8,20]; · новорожденные, родившиеся от матерей с хориоамнионитом нуждаются в оценке риска неонатальной инфекции. Рекомендуются проведение лабораторных исследований и оценка признаков инфекции, родившихся от матерей с подозрением или подтвержденным хориоамнионитом. Вопрос о необходимости эмпирической антибиотикотерапии решается индивидуально [20]. Индикаторы эффективности лечения: · отсутствие септических осложнений у матери и новорожденного; · нормализация уровня лейкоцитов в ОАК; · нормализация температуры тела, пульса; · сокращение матки. Госпитализация ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации: нет Показания для экстренной госпитализации: · при подозрении и/или установленном диагнозе хориоамнионита. Информация Источники и литература
Информация ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА Список разработчиков протокола: 1) Укыбасова Талшын Мукадесовна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог АО «Национального научного центра материнства и детства». 2) Хамидуллина Зайтуна Гадиловна – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3» г.Астана. 3) Малгаздаров Гибрат Тлекенович – врач акушер-гинеколог 1 акушерского отделения АО «Национальный научный центр материнства и детства», национальный координатор по критическим ситуациям. 4) Искаков Серик Саятович – кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 АО «Медицинский университет Астана». 5) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет». Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. Рецензенты: Омарова Гульжахан Кашкенбаевна - профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедры «Акушерства и гинекологии» РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова». Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||