хобл-кратко. Хроническая обструктивная болезнь легких профессиональной этиологии
 Скачать 272.5 Kb.
|
Согласно положениям GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ), хроническое ограничение воздушного потока при ХОБЛ обусловлено сочетанием поражения дистальных отделов бронхиального дерева (бронхиолит) и паренхимальной деструкции (эмфизема), относительный вклад которых может варьировать у разных пациентов Основные диагностические критерии, принятые в формулировках хронического профессионального бронхита (по В.В. Милишниковой, 2004) и ХОБЛ (по GOLD, 2011)
Основные патогенетические механизмы ХОБЛ - воспаление - гиперсекреции слизи, редукция мукоцилиарного транспорта - структурные изменения: гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток, гипертрофия слизистых желез, фиброз воздухоносных путей, разрушение альвеол - снижение скорости воздушного потока: обструкция/нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, спазм и гипертрофия гладкой мускулатуры, отек слизистой - системные механизмы: снижение массы тела, остеопения, повреждение скелетных мышц (гипотрофия, слабость) Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД при разных стадиях ХОБЛ (по GOLD, 2011)
NB! В качестве критерия используется постбронходилатационная величина ОФВ1 В течении ХОБЛ выделяют 2 фазы: стабильную и обострение. Стабильное состояние - выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6–12 месяцев). Обострения ХОБЛ – острые, периодически возникающие ухудшения состояния длительностью не менее 2–3 дней. При обострении, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания. Основной симптом обострения - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди. Модифицированный вопросник MRC для оценки тяжести одышки (шкала одышки Совета по Медицинским исследованиям (Medical Research Council) (GOLD, 2011)
В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние, и врач затрудняется в оценке степени тяжести симптомов, удобной в использовании является шкала одышки, кашля и мокроты (The Breathlessness, Cough and Sputum Scale - BCSS), сопоставляющая оценку степени одышки с другими основными проявлениями ХОБЛ. Шкала одышки, кашля и мокроты (BCSS)
Формат дневника позволяет врачам оценить вариабельность симптомов, в т.ч. связанную с обострениями заболевания. Шкала BCSS краткая и состоит всего из трех вопросов. Пациента просят оценить каждый симптом по пятибалльной шкале (от 0 до 4). Более высокие баллы соответствуют более серьезным проявлениям симптомов ХОБЛ. Затем подсчитывается суммарная оценка с диапазоном от 0 до 12. Показана высокая степень валидности и надежности шкалы BCSS, отмечена высокая степень чувствительности шкалы к изменениям самочувствия больных: уменьшение значения общего балла на 1 означает существенное уменьшение выраженности проявлений заболевания. Во время ПМО более удобен и эффективен модифицированный вариант вопросника. Шкала симптомов больных ХОБЛ P.L. Paggiaro
Удобен и эффективен отечественный комбинированный вариант вопросника по оценке респираторных симптомов, характерных для патологии бронхиального дерева: одышки и хрипов. Вопросник по оценке респираторных симптомов
В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две клинико-функциональные формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую. Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ - «розовые пыхтельщики» (pinkpuffers): для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхиол выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением.
Рис.1. Типичный вид больного эмфизематозной формой ХОБЛ Клиника: превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности. Бронхитическая форма (тип) - «синие отечники» (bluebloaters) Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у данных больных.
Рис. 2. Типичный вид больного бронхитической формой ХОБЛ Больные обычно тучные. В клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах. Выделение данных двух форм имеет прогностическое значение. При эмфизематозном типе декомпенсация легочного сердца наступает на более поздних стадиях, по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинике чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания. При I стадии ХОБЛ (легкая степень тяжести) физикальные изменения со стороны органов дыхания обычно не выявляются. При II стадии ХОБЛ (средней степени тяжести) - сухие хрипы или отмечается некоторое ослабление дыхания (признак эмфиземы), однако по этим симптомам бывает невозможно определить степень выраженности обструкции дыхательных путей. При утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. При III–IV стадии ХОБЛ (тяжелой степени)наблюдаются усугубление одышки, диффузный цианоз, признаки системных проявлений заболевания (уменьшение массы тела, остеопороз и т.п.). Важно Данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза заболевания, они лишь создают ориентиры для дальнейшего направления диагностики с применением инструментальных и лабораторных методов. Методы обследования больных с профессиональными бронхитами - Исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1) + проба с бронхолитиком при ОФВ1 менее 80% должных величин - Рентгенография грудной клетки - ЭКГ - Цитологическое исследование мокроты - Бронхологическое исследование (+лаваж и (или) биоптат – для уточнения характера воспаления и диф.диагностики) - РКТ легких для уточнения выраженности эмфиземы, возможности бронхоэктазии и дифференциальной диагностики с пневмокониозом - Определение газового состава крови (при ОФВ1 менее 50%; при несоответствии выраженности одышки показателям спирометрии; при наличии признаков ХЛС) - Эхо-КС (для уточнения характера повреждений сердца и выраженности легочной гипертензии) - 6-минутная шаговая проба = тест с 6-минутной ходьбой = 6 MWD (6 minute walking distance) Тест с 6-минутной ходьбой При проведении теста перед больным стоит задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При возможности во время проведения теста следует определять насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1 л, или 40% от должной величины, проходит за 6 мин около 400 м (6MWD=400 м). Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации, однако этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания в динамике. Проба с физической нагрузкой используется также в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она может применяться при отборе больных на реабилитационные программы. Нормативы теста с 6-минутной ходьбой
Примечание: ИМТ – индекс массы тела, рассчитывается как отношение массы тела в кг к квадрату роста в м. Диагностика профессиональной ХОБЛ проводится при суммировании данных:
Ведущие дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБЛ
Лечение должно проводиться соответственно стадии и тяжести течения:
У больных, находящихся на стадиях среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, у которых одышка при повседневной деятельности не купируется с помощью применяемых по потребности короткодействующих бронхолитиков, рекомендуется добавление плановой терапии длительно действующими бронхолитиками. У больных, которые регулярно принимают длительно действующие бронхолитики и нуждаются в дополнительном контроле симптомов, добавление к текущей терапии теофиллина медленного высвобождения может дать дополнительный терапевтический эффект. При вязкой мокроте возможно назначение муколитиков.
Некоторые пациенты могут испытывать потребность в высоких дозах бронхолитиков с помощью небулайзера, особенно если они испытывали субъективное улучшение при применении такой терапии во время обострения. Если имеются значительные положительные сдвиги ПСВ в течение 2 недель лечения, рекомендуется продолжить небулайзерную терапию на регулярной основе. Для больного в стабильном состоянии небулайзерная терапия не рекомендуется, если только не доказана ее большая эффективность по сравнению с терапией обычными дозами лекарств. У больных с постбронходилатационным ОФВ1 <50% от должного и повторяющимися обострениями (три за последние 3 года) лечение ингаляционными ГКС уменьшает количество обострений и улучшает состояние здоровья. В этих случаях плановое лечение ингаляционными ГКС должно быть добавлено к длительно действующим бронхолитикам. Следует избегать долговременного лечения таблетированными ГКС. Необходимо своевременное лечение осложнений, проведение реабилитационных мероприятий. При явлениях выраженной дыхательной недостаточности (РаО2 артериальной крови менее 60 мм рт. ст.) показана длительная (свыше 15 часов в сутки) малопоточная оксигенотерапия. С учетом риска осложнений может решаться вопрос о хирургическом лечении пациентов с ХОБЛ. На всех стадиях необходима вакцинация от гриппа, которая может уменьшить тяжесть заболевания Экспертиза трудоспособности Рациональное трудоустройство при установлении диагноза ХОБЛ профессиональной этиологии, проведение МСЭ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
