оооттд. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ. Органов кровообращения синдромы острой и хронической сердечной недостаточности недостаточность кровообращения
 Скачать 34.64 Kb.
|
|
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ СИНДРОМЫ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ - неспособность системы крово-обращения обеспечить организм в покое и при физической нагрузке достаточным количеством крови. Она имеет острую и хроническую формы. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Острая 1. Кардиогенный шок (причины – острый ИМ; сложные нарушения ритма). 2. Левожелудочковая недостаточность (причины – гипертоническая болезнь, аортальный порок, острый ИМ, митральный стеноз): а) сердечная астма б) отек легких 3. Правожелудочковая недостатоточность (причины - тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острая тотальная пневмония, пневмоторакс). Хроническая 1. Хроническая левожелудочковая и (или) левопредсердная недостаточность (длительный застой в малом круге кровообращения). Причины - пороки сердца, артериальная гипертония, ИБС, миокардиты. 2. Правожелудочковая недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения). Причины - хронические заболевания легких, пороки сердца, болезни сердечной мышцы, перикардиты. 3. Сочетание право- и левожелудочковой недостаточности. Причины: все перечисленные выше заболевания. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА При приступе сердечной астмы больной пробуждается обычно с чувством стеснения в груди и удушья, вынужден сесть в постели (ортопноэ). Дыхание затруднено, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, лицо и грудь покрыты потом. Пульс учащен, напряжен, часто аритмичен, умеренный цианоз губ и шеи. При аускультации легких: выдох обычно не удлинен, выслушиваются везику- лярное или жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы Сзади в нижних отделах появляются мелкопузырчатые влажные хрипы, которые указывают на надвигающийся переход сердечной астмы в отек легких. Определяются тахикардия, монотонность сердечных тонов, иногда ритм галопа, усиление и раздвоение П тона над ле-гочной артерией. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ Клинически часто проявляется приступом сердечной астмы, но может начинаться без клинических признаков удушья. В этих случаях он характеризуется влажными хрипами преимущественно в нижних отделах легких и застойными явлениями при рентгенологическом исследовании. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ Эта форма отека легких бывает исходом интерстициального отека, но может с самого начала развиваться в виде самостоятельного процесса. Его характеризует страх смерти, клокочущее дыхание, которое часто слышно на расстоянии и пено-образование с выделением белой или розовой мокроты при кашле, в тяжелых случаях – не только через рот, но и через нос (количество выделяемой пены может достигать 3-5 л, смерть больного ускоряется асфикцией). Хрипы выслушиваются над всеми легочными полями, в последнюю очередь распространяясь на подключичные области. Отек легких обычно нарастает в течение нескольких часов, имеет вол-нообразное течение со сменой кратковременных улучшений более тяжелым состоянием, прогрессивно снижаются функции сердца, усиливается гипоксия, нарушаются функции всех органов и тканей, падает АД. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК При осмотре больного с кардиогенным шоком обращает на себя внимание за-торможенность больного, кажа бледная. Пепельно-серая с цианотичным оттенком, покрыта каплями пота, холодная. Пульс нитевидный или не определяется, АД крайне низкое (систолическое АД 90-80 мм рт.ст.). Мочеиспускание отсутствует – анурия, или выраженная олигурия (до 20 мл/ч). Выделяют 3 СТЕПЕНИ ШОКА: 1 – УМЕРЕННО ТЯЖЕЛАЯ: АД не ниже 90/60 мм рт.ст., продолжительность 3-5 ч; П – ТЯЖЕЛАЯ: АД 60/40-40/20 мм рт.ст., продолжительность 5-10 ч; Ш – КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ: АД ниже 40/20 мм рт.ст., продолжительность 7-1- ч и более, как правило, не поддается эффективной терапии. ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Одной из частых причин острой дыхательной недостаточности, сочетающейся с острой недостаточностью кровообращения, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбообразованию способствуют ожирение, варикозные изменения вен, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, онкологические заболевания, травма, септические поражения, хронические неспецифические забо-левания легких. Основу острой дыхательной недостаточности и острого нарушения кровообращения при ТЭЛА составляет нарушение перфузии крови легких, зависящее от размера и локализации эмбола. Возникает легочная артериальная гипертензия, резкое нарушение вентиляционно-эрфузионных соотношений с поражением газообмена, а также генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и «сочувственный» коллапс сосудов большого круга. В клинической картине это проявляет ся легочной артериальной гипертензией на фоне выраженного падения АД в большом круге. Развивается острая правожелудочковая недостаточность в результате напряженной работы правого желудочка для преодоления высокого легочно-артериального сопротивления, Резко снижается выброс левого желудочка, поскольку объем поступавшей в него крови ограничен непроходимостью малого круга кровообращения. Это усиливает сосудистый коллапс в большом круге кровообращения, снижает коронарный кровоток. При острой форме ТЭЛА приступ удушья, сочетающейся с болью в области грудной клетки, начинается внезапно и часто среди полного здоровья. Больные возбуждены вследствие страха и болей, Наиболее характерными признаками являются одышка, сердцебиение, кашель, кровохарканье, цианоз, вздутие шейных вен, быстрое увеличение печени, усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева, акцент П тона над легочной артерией, ритм галопа у мечевидного отростка, пониженное АД, частый, мягкий пульс периферические признаки шока (похолодание конечностей, обильный холодный липкий пот). На ЭКГ характерны признаки острой перегрузки правого желудочка, на рентгенограмме – инфаркт легкого. Классификация хронической недостаточности кровообращения По классификации Г.Ф.Ланга, В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско выделяют 3 СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ (НК). СТАДИЯ 1: начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся одышкой, сердцебиением и утомляемостью только при физической нагрузке, Гемодинамика не страдает. СТАДИЯ II: период А - признаки НК в покое выражены умеренно, толерант-ность к физической нагрузке снижена. Нарушение гемодинамики в большом или малом круге кровообращения умеренно выражены; Период Б - выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения. СТАДИЯ III: конечная дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми изменениями в органах и тканях. В периоде А при активной комплексной терапии удается добиться уменьшения застойных явлений, улучшения клинического состояния и некоторой стабильности гемодинамики. В периоде Б комплексная терапия неэффективна. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) Первыми клиническими признаками ХСН, которые отмечает больной, являются учащение пульса (тахикардия) и дыхания (одышка). Тахикардия на ранних этапах СН является компенсаторным механизмом, на правленным к поддержанию нормальной насосной функции сердца. Одышка появляется вначале только при физической нагрузке, связана она с застоем в малом круге кровообращения преходящего характера (1 стадия СН). Во П стадии СН тахикардия становится постоянной и утрачивает свои компенсаторные свойства, одышка появляется при незначительной физической нагрузке в стадии ПА, а в стадии ПБ - и в покое. Ночной кашель может быть первым признаком перехода начальной стадии СН в клинически выраженную П стадию. Цианоз возникает в стадии ПА; при нагрузке в легких в связи с ослаблением сократительной функции левого желудочка выслушиваются влажные хрипы, которые в стадии ПА появляются при нагрузке, а при СБ - в покое. При СН, связанной с недостаточностью правого желудочка, первым клиниче-ским признаком застоя служит увеличение печени, при адекватной терапии в стадии ПА печень плотная, болезненная, значительно увеличена; появляются стенки на ногах, жидкость скапливается в подкожной клетчатке, в серозных полостях, но непостоянно. В стадии ПБ из-за снижения почечного кровотока нарушается функции почек. Диурез уменьшается, моча концентрированная, с высокой относительной плотно-стью, содержит белок, единичные эритроциты. Важный признак - никтурия, связанная с улучшением кровоснабжения почек в горизонтальном положении. В III стадии СН (дистрофической) одышка и тахикардия возникают в покое, часто выявляются нарушения ритма. При осмотре: кожные покровы цианотичные, выраженные оттеки, вплоть до анасарки. Эту стадию характеризует наличие жидкости в брюшной полости (асцит); застойные явления в легких; плотная, резко увеличенная с заостренным краем печень (сердечный цирроз печени); нарушения функция почек, значительно сниженный диурез; белок и единичные эритроциты в моче. СИНДРОМЫ ОСТРОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОЛЛАПС – острое, резкое снижение АД за счет сосудистого компонента гемодинамики, падения сосудистого тонуса, увеличения вместимости сосудистого русла, уменьшения объема циркулирующей жидкости (гиповолемия), венозного возврата (приток). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: бледная (бледноцианотичная), холодная, влажная кожа; заторможенность, адинамия, низкое АД, нитевидный пульс, олигурия – напоминают кардиогенный шок, однако при коллапсе отсутствуют признаки сердечной недостаточности: шейные и периферические вены спавшиеся, нет застоя в легких. ПРИЧИНЫ: острые инфекционные заболевания, в том числе грипп, пневмония, передозировка гипотензивных лекарств, аллергические реакции; острая кровопотеря, потеря жидкости при обильном диурезе, острая недостаточность надпочечников. ОБМОРОК - внезапная, обычно кратковременная, потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга, может наступить от различных причин. Обморок бывает у людей с лабильной нервной системой, особенно у женщин, в душном помещении, в замкнутом пространстве, при утомлении, страхе, боли, при виде крови. В этих случаях причиной обморока являются острые нарушения сосудистого тонуса, приводящие к гипотензии, нередко в сочетании с брадикардией (так называемой вазовагальный синдром). Внезапная гипотония с обмороком встречается у лиц, получающих гипотензивные препараты (ганглиоблокаты, симпатолитики, клофелин), при быстром переходе в вертикальное положение. Этот обморок обусловлен ортостатической гипотензией. В ряде случаев обморок может быть симптомом серьезного органического заболевания. Так, обморок может быть следствием внутреннего кровотечения. Склонность к обморокам при физической нагрузке характерна для больных со стенозом устья аорты. Причиной обморока могут быть переходящие нарушения сердечного ритма (асистолия, фибрилляция желудочков). КЛИНИКА. Потеря сознания часто предшествует период дурноты, слабости, тошноты. Больной падает или медленно опускается на землю. Лицо бледное, зрачки узкие, реакция на свет живая. АД понижено, пульс слабого наполнения. В горизонтальном положении больного и на свежем воздухе обморок быстро прекращается: лицо розовеет, сознание возвращается. ШОК - это особая форма острой недостаточности кровообращения, в одних случаях это снижение сократительной способности миокарда, в других – резкое снижение сосудистого тонуса. Причинами шока могут быть боль, связанная с травмой, инфарктом миокарда, резкая кровопотеря, интоксикация, аллергическая реакция немедленного типа. Различают следующие виды шока: 1) вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды (болевой, экзогенный), ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК при механической травме, ОЖОГОВЫЙ ШОК, шок при электротравме; 2) в результате избыточной афференной импульсации при заболеваниях внутренних органов (болевой, эндогенный): КАРДИОГЕННЫЙ ШОК при инфаркте миокарда, НЕФРОГЕННЫЙ при болезнях почек и др.; 3) вызываемый гуморальными факторами: ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ, АНА- ФИЛАКТИЧЕСКИЙ, ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ, ТОКСИЧЕСКИЙ. Различают 3 степени шока: При 1 СТЕПЕНИ ШОКА сознание больных сохранено; кажа и слизистые бледные; температура тела понижена; зрачки реагируют на свет, пульс ритмичен, учащен; систолическое АД 100-90 мм рт.ст., диастолическое около 60 мм рт.ст.; дыхание учащено, рефлексы ослаблены. При ШОКЕ II СТЕПЕНИ сознание сохранено, но затуманено; кожа холодная, лицо бледное; взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет; пульс частый, слабого наполнения; дыхание учащено, ослаблено; АД 85-75/50 мм рт.ст; рефлексы заторможены, олигурия. При ШОКЕ III СТЕПЕНИ сознание спутанное; кожа бледная или цианотичная, покрыта липким потом; зрачки не реагируют на свет; пульс частый, нитевидный; АД 70/30 мм рт.ст. и ниже; дыхание ослабленное или периодическое, анурия. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ) Согласно рекомендациям ВОЗ за нормальный уровень АД приняты цифры: 139/89 мм рт.ст., пограничная АГ 140/90 - 159/94 мм рт.ст., а давление свыше 160/95 мм рт.ст., измеренное в условиях основного обмена, считается повышенным. Различают СИСТОЛИЧЕСКУЮ АГ, обусловленную увеличением минутного объема или регидности артерий, и ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ, наступающую вследствие повышения сосудистого сопротивления кровотоку на уровне артериол. Когда удается выяснить причину АГ, ее называют симптоматической, когда установить не удается, принято говорить о гипертонической болезни. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АГ I. КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ (гемодинамические); 1) систолические гипертензии при атеросклерозе, брадикардиях, аортальной недостаточности; 2) ишемические и застойные при ИБС; 3) гипертензия верхней половины тела при коарктации аорты; 4)гипертензия при полицитемиях. II. РЕНАЛЬНЫЕ: 1) реноваскулярные при атеросклеротическим стенозе почечной артерии, фибромышечной дисплазии, тромбозе, травмах сосудов почек, аортоартерите Такаясу; 2) при интерстициальном нефрите на фоне хронического птелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефрозе; 3) при паранхематозных почечных процессах, хроническом гломерулонефрите, нефросклерозе; 4) на почве поражения почек при туберкулезе, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани; 5) при врожденных аномалиях почек (гипоплазия, дистопия, поликистоз, подковообразная почка); 6) при диабетических нефропатиях, амилоидозе. III. ЭНДОКРИННЫЕ: 1) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна); 2) идиопатическая гиперплазия коры надпочечников; 3) синдром Ищенко-Кушинга; 4) феохромоцитома, феохромобластома; 5) териотоксикоз; 6) акроме-галия; 7) климакс. IV. ВТОРИЧНЫЕ НЕЙРОГЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ на почве заболеваний и органических поражениях ЦНС: 1) сосудистые заболевания и опухоли мозга; 2) воспалительные поражения ЦНС; энцефалиты, менингиты, полиомиелит; 3) контузии, травмы мозга. V. ГИПЕРТЕНЗИИ ЭКЗОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ (химическими факторами): 1) «солевая» гипертензия, 2) медикаментозные гипертензии при приеме глюкокортикоидов, противозачаточных средств и т.д. КЛИНИКА. Характерны жалобы на головную боль, чувство тяжести в затылке, повышенную утомляемость, периодические головокружения, беспокойный сон, боль в области сердца (чаще непостоянную, колющую, реже – по типу стенокардии), непостоянную одышку при физической нагрузке. Ключевое значение для диагностики АГ имеет измерение АД. К ранним клиническим симптомам АГ относятся признаки гипертрофии левого желудочка: усиление верхушечного толчка, приглушение I тона у верхуш-ки, акцент II тона на аорте, пульс напряженный, твердый. Может быть систолический шум, при длительном течении синдрома АГ могут быть признаки недостаточности кровообращения. При систолической гипертензии – признаки основного заболевания. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Нарушениями ритма и проводимости называются различные изменения физиологически нормальной очередности сокращений сердца, которые насткпабт в результате расстройства функции автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Причины аритмий различны; с одной стороны, они могут быть связаны с незначительными расстройствами нейрогуморальной регуляции, с другой - с существенными нарушениями метаболических процессов, склеротическими поражениями сердечной мышцы и проводящей системы, воспалительными изменениями, острой ишемией миокарда. Нарушения ритма встречаются при ИБС, ИМ, миокардитах, кардиомиопатиях, миокардиодистрфиях, пороках и травмах сердца, а также при заболеваниях, не связанных с поражением миокарда: при холециститах, язвенной болезни, хронических заболеваниях бронхолегочной системы, при нарушениях ЦНС, при различных интоксикациях, нарушениях электролитического баланса. КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ. 1. НАРУШЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА: синусовая аритмия; синусовая тахикардия, синусовая брадикардия. 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: суправентрикулярная (предсердная и из атриовентрикулярного соединения); желудочковая. 3. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ: суправентрикулярная, желудочковая. 4. Т РЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. Мерцательная аритмия. 5. ТРЕПЕТИНИЕ И ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ. Синдром слабости синусового узла. 6. АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ: ТИП 1 (с периодами Самойлова-Бенкебаха); ТИП II (с выпадением отдельных сокраще-ний). 7. ПОЛНАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ БЛОКАДА. ДИАГНОЗ: 1) аритмий в большинстве случаев устанавливается по электрокардиограмме, характер аритмии можно предположительно определить и по данным клинических проявлений. 2) При экстрасистолической аритмии больные жалуются на перебои, замира-ния, временную остановку или неприятные ощущения в сердце. При длительной аускультации можно выслушать внеочередные сокращения сердца с последующей паузой. На ЭКГ регистрируются при суправентрикулярной экстрасистолии внеочередной желудочковый комплекс суправентрикулярной формы с неполной компенсаторной паузой, а при желудочковой – широкий, деформированный с дискордатными изменениями основных зубцов комплекса QPS с полной компенсаторной паузой. 3)При пароксизмальных тахикардиях - жалобы на приступы сердцебиений, на выраженную полиурию в начале и конце приступа может быть чувство стеснения в груди, одышка, слабость. Кожные покровы бледные, при длительном приступе появляется цианоз. При резкой тахикардии - набухание и пульсация шейных вен. Аускультативно отмечают уменьшение диастолы, маятнико-образный характер ритма сердца, усиленные тоны сердца, пониженное АД. а) Различают желудочковую пароксизмальную тахикардию с частотой сердечных сокращений от 130 до 2000 в 1 минуту (на ЭКГ - серия деформированных расширенных желудочковых комплексов, как при желудоч-ковой экстрасистолии) и б) суправентрикулярную с частотой сердечных сокращений 170-240 в 1 минуту(на ЭКГ отсутствие зубца Р из-за резкого учащения сердечного ритма, неизмененная форма желудочкового комплекса.. a. Мерцательная аритмия проявляется мерцанием и трепетанием предсердий. Больные предъявляют жалобы на сердцебиение, отеки, одышку, кровохарканье или нарушение функции внутренних органов, вызванные тромбоэмболией. Мерцательная аритмия легко распознается при более длительной аускультации: нерегулярный сердечный ритм, без периодичности и связи с дыханием, сравнение частоты сердечных сокращений с частотой пульса на лучевой артерии показывает, имеется дефицит пульса или нет. На ЭКГ при мерцании предсердий отмечаются следующие изменения: отсут-ствует зубец Р, появляются волны мерцания предсердий; желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени; при трепетании предсердий также отсутствует зубец Р; появляются волны трепетания предсердий с частотой сокращения последних не более 250-300 в 1 минуту, при правильной форме трепетания желудочковые комплексы регистрируются через равные промежутки времени, при неправильной форме – через различные . b. Трепетание и мерцание желудочков относятся к грозным расстройствам сердечного ритма. Отсутствие полноценной систолы желудочков вызывает резкое нарушение гемодинамики и быстро приводит к смерти. Как правило, больной теряет сознание, резко бледнеет, пульс и АД не определяются. На ЭКГ регистрируются беспорядочные, деформированные комплексы, на которых трудно различать от-дельные зубцы. c. При синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокадах жалобы чаще всего на головокружения, потемнение в глазах, кратковременную потерю сознания, иногда сопровождающуюся судорогами (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Тип 1 атриовентрикулярной блокады П степени характеризуется ухудшением проводимости импульса с предсердий на желудочки, что на ЭКГ отражается увеличением интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса; тип П блокады клинически характеризуется значительным упрежением ритма желудочков, Пульс становится редким, особенно при блокаде 2:1. На ЭКГ: выпадение комплекса QРS не предшествует постоянное увеличение интервала РQ , т.е. интервал РQ постоянен. d. При полной атриовентрикулярной блокаде у больных редкий ритмичный пульс, большой по величине, Тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий 1 тон («пушечный тон» Стражеско). На ЭКГ полная разоб-щенность между систолами предсердий и желудочков; интервалы Р-Р равны между собой, часть зубцов Р может накладываться на комплекс QRS и на ЭКГ не выявляется; число желудочковых комплексов намного меньше числа предсердных зубцов. При проксимальной форме А-У блокады Ш степени желудочковый комплекс не деформирован, ритм – 40-55 в 1 минуту, Изменение конфигурации комплекса ОР возникает при наличии внутри желудочковой блокады, частота ритма при этом 40-30 в 1 минуту. СИНДРОМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии или некрозу сердечной мышцы и развитию кардиосклероза. Коронарная недостаточность может развиваться при многих заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий сердца (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, кардиомиопатии и др.), в этих случаях её не относят к ишемической болезни сердца, а рассматривают как вторичный коронарный синдром. Для ИБС характерна первичная коронарная недостаточность. Выделяют следующие ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ИБС: ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ, (пер-вичная остановка сердца), СТЕНОКАРДИЯ, ИМ, КАРДИОСКЛЕРОЗ И АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ. КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ. Доминирующий признак - боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: приступообразная, локализирующая в верхней или средней части грудины или в загрудинной области. По характеру боль бывает давящей, раздирающей или жгучей, реже – колющей или по типу «забитого кола» за грудиной, изжоги, першения в горле. Возникает стериотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, её вызвавшей (прекращение физической нагрузки). Боль иррадиирует в левую руку левую лопатку, плечо, реже в обе руки, челюсть или область эпигастрия. При ос-мотре больных ИБС в области нижних век часто определяются ксантомы, извитость и уплотнение височных и плечевых артерий. В ряде случаев можно отметить усиление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент П тона над аортой. ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА (ИМ) боль продолжительная (более 30 минут), как правило, нитроглицерин не эффективен, имеет более жесткий характер, сопровождается бледностью, акроцианозом, возникновением тяжелых нарушений ритма, часто острой левожелудочковой недостаточностью, явлениями сосудистого коллапса и шока. ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭКГ: горизонтальная депрессия сегмента SТ; иногда отрицательный зубец Т; при особой форме стенокардии (стенокардия Принцметала) подъем сегмента ST выше изолинии (тогда он напоминает монофазную кривую), но в отличие от инфаркта приходит к норме по окончании приступа стенокардии. Может и не быть изменений на ЭКГ во время приступа, в таких случаях необходимо проведение велоэргометрии – пробы с дозированной физической нагрузкой. ЭКГ - динамика трансмурального инфаркта, как правило, не вызывает затруднений. В самые ранние часы ангионозного состояния регистрируют повышение сегмента ST при высоком положительном зубце Т, так называемую монофазную кривую. В ближайшие часы развиваются признаки повреждения миокарда, одновременно снижается зубец R, появляется зубец Q. При субэндокардиальных инфарктах регистрируют депрессию сегмента ST в грудных отведениях, сохраняющуюся продолжительное время. При мелкоочаговых инфарктах - отрицательные коронарные зубцы Т, имеющие динамику. КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Боль при кардиалгии в отличие от стенокардии не связана с ишемией миокарда, не имеет приступообразного характера, часто более продолжительная, ноющая, колючая, иногда меняется в зависимости от положения тела, не купируется нитроглицерином. Отличить кардиалгию от стенокардии помогают пробы с физической нагрузкой, успешное лечение основного заболевания. Заболевания, сопровождающиеся болями в области сердца, но не обусловленные непосредственно патологией сердца, можно сгруппировать следующим образом: 1. Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса. 2. Патология ребер. 3. Группа заболеваний брюшной полости, желудочно-кишечного тракта. 4. Заболевания легких, плевры, средостения. 5. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системы. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КАРДИАЛГИЙ. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника приводит к так называемой вертеброгенной кардиалгии, которая напоминает стенокардию. Характеризуется интенсивной и продолжи-тельной Болью за грудиной, в левой половине грудной клетки. Боль усиливается или ослабевает при изменении положения тела, поворотах головы, движениях рук. Диагноз подтверждается выявлением неврологических симптомов (снижение рефлексов, обнаружение зоны гиперчувствительности и гиперстезии), а также данными рентгенографии позвоночника. 1. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ - сдавление нервно-сосудистого пучка левой руки между передней лестничной мышцей и 1 ребром – вызывает резкую болезненность в перикардиальной области с иррадиацией в левую половину шеи и по внутренней поверхности левой руки. Вскоре присоединяются нарушения кровообращения и иннервации с развитием периферических и вегетативно-сосудистых поражений кожи левой руки. Заболевания мышц и нервов грудной клетки (воспаление, травма, перенапряжения) сопровождаются постоянной болью, не устраняющейся нироглицерином. Боль усиливается при пальпации большой грудной мышцы у места прикрепления. При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберных промежутков, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки. 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕР И РЕБЕРНЫХ ХРЯЩЕЙ (травмы, периоститы, переломы, метастазы опухолей) могут сопровождаться болью, напоминающей стенокардии. Анамнез, болезненность ребер при пальпации, неровная их поверхность и данные рентгенографии позволяют уточнить диагноз. Синдром ТИТЦЕ - болезненное утолщение реберных хрящей у места соединения грудины с хрящами П-IV ребер. Эти боли могут быть односторонними и двусторонними, изолированными или сопутствовать хроническому процессу в легких. Отмечают болезненность при пальпации определенных точек грудины, боль усиливается при движениях туловища. 3. Возможно появление РЕФЛЕКТОРНОЙ БОЛИ в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения: холециститы, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, панкреатит. 4. ПЛЕВРАЛЬНАЯ БОЛЬ в левой половине грудной клетки связана с дыханием, при аускультации выслушивается шум трения плевры. 5. МИОКАРДИТЫ обычно протекают с длительной ноющей болью в области сердца. В диагнозе помогает связь с инфекцией, повышение СОЭ, температуры тела, изменения в иммунологическом статусе (гипергаммоглобулинемия, нарушение соотношения иммуноглобулинов), а также эффект от противовоспалительной и стероидной терапии. Заболевания аорты нередко проявляются длительной, интенсивной за-грудинной болью. Аневризма аорты может приводить к асимметрии пульса, симптомам сдавления соседних органов (осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, дисфагия), а при рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени аорты и её дефигурацию. Острые перикардиты протекают с болью в нижней трети грудины, усиливающиеся на вдохе и при движениях, характерен шум трения перикарда. На ЭКГ наблюдают повышение сегмента ST во всех отведениях, затем по мере накопления экссудата отмечают снижение всех зубцов ЭКГ в стандартных отведениях, появляется отрицательный зубец Т. При рентгенологическом исследовании обнаруживают жидкость в полости перикарда. Пролапс митрального клапана вызывает боль в предсердной области, чаще колющего, реже ноющего характера, без четкой иррадиации, длящуюся часами. Боль не связана с физическими нагрузками, характерны также головная боль, головокружение, обморочные состояния, быстрая утомляемость. Диагноз устанавливается с помощью аускультации на фоне астении. |