Хронические гепатиты Актуальность проблемы
 Скачать 63.8 Kb.
|
|
Хронические гепатиты Актуальность проблемы Хронические гепатиты (ХГ) являются чрезвычайно распространенными заболеваниями. По данным ВОЗ в мире возбудителями вирусных гепатитов инфицировано или переболели 2 млрд. лиц. ХГ склонны к прогрессу и переходу в цирроз печени. ХГ -- основной фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. ХГ -- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени. Классификация. МКБ-10: В18 -- хронический вирусный гепатит. К70.1 -- алкогольный гепатиты. К71 -- токсическое поражение печени. К73 -- хронический гепатит. К76.0 -- жировая дегенерация печени. Клиническая классификация. По этиологии и патогенезу Хронический вирусный гепатит B. Хронический вирусный гепатит D (D). Хронический вирусный гепатит С. Неопределенный хронический вирусный гепатит Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии). По клинико-биохимическим и гистологическим критериям Степень активности определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса: a) минимальная; b) слабая; c) умеренная; d) выраженная. Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell в баллах 1) перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -- 0-10 баллов; 2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов -- 0-4 балла; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах -- 0-4 балла; 4) фиброз -- 0-4 балла; ИГА от 1-6 баллов -- минимальная степень ХГ, 7-12 -- умеренный ХГ, 13-18 -- тяжелый ХГ. По стадии (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени--- шкала METAVIR): 0 -- фиброз отсутствует; 1 -- слабо выраженный перипортальный фиброз; 2 -- умеренный фиброз с порто-портальными септами; 3 -- выраженный фиброз с порто-центральными септами; 4 -- цирроз печени. Этиология -- вирусы (гепатита В, С, D, G, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.), алкоголь, некоторые лекарственные средства, токсичные и химические вещества, наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит a1-антитрипсина). Морфология -- в печени наблюдается разной степени выраженности гепатоцеллюлярный некроз и воспаление. Портальные тракты расширены за счет воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. С увеличением тяжести процесса появляется фиброз, воспаление распространяется на печеночную дольку, вызывая повреждение собственной пластинки и ступенчатые некрозы. Возможно поражение желчных протоков, особенно при гепатите С. Клинические синдромы: Астеновегетативный синдром. Жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Особенностью интоксикации у детей при хроническом вирусном гепатите является ее нерезкая выраженность. Болевой синдром. Боль в правом подреберьеносит постоянный, ноющий, разлитой характер, без иррадиации, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных ХГ боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи. Диспептический синдром. Возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных. Желтуха. Выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок. Холестатический синдром. Проявляется желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, нарушениями стула (частый, обильный, жирный). Воспалительно-мезенхимальный синдром. Может проявляться артритом, лихорадкой (при выраженном цитолизе), лимфоаденопатией, васкулитом, гломерулонефритом, синдромом Шегрена и др. Особенности клиники: Возможно раннее развитие ХГ с четкой клинической картиной, а возможно и длительное многолетнее латентное течение. ХГ удается заподозрить при увеличении печени и селезенки, изменении биохимических показателей крови, выявлении маркеров ХГ, что нередко выявляется случайно. Клиника характеризуется появлением желтухи, явлениями интоксикации, внепеченочными проявлениями. Наиболее частыми из внепеченочных проявлений при ХГ (особенно вирусных) являются поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкулиты, поражения почек. Эти внепеченочные проявления при ХГ наблюдаются в 40-70% больных. Клиническая картина при аутоиммунном гепатите (АИГ) может варьировать от бессимптомного к тяжелому и даже фульминантного ходу. АИГ может длительное время быть бессимптомным (несколько лет) и случайно выявляться в результате изменений функций печени или появления желтухи. Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерно повышение температуры, желтушность кожи (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление кровоподтеков, внепеченочные проявления могут затрагивать все органы и системы. ХГ медикаментозной этиологии может иметь ряд признаков, подобных АИГ (яркая клиническая картина, гипергаммаглобулинемия, позитивный антинуклеарный фактор в сыворотке крови). Внепеченочные проявления: лихорадка, высыпания, артралгии, эозинофилия, миалгия, поражение почек, легких, костного мозга. Многие лекарственные средства могут вызывать холестаз, желтуху и зуд, которые развиваются быстро, сразу после приема препарата, но общее самочувствие, как правило, не страдает, нередко клинические проявления медикаментозного гепатита могут иметь и стертую клиническую картину. Диагностика. При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтвержденную стадию заболевания. Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, диспротеинемию. В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D. При АИГ важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, антитела к гладким мышцам и специфическому липопротеиду печени, дезоксирибонуклеопротеиду, антитела к специфическому липопротеиду печени и другим органным антигенам (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови циркулирующих иммунных комплексов, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности. Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell или другим шкалам. 1. Физикальные методы обследования: Опрос, осмотр, пальпация, перкуссия. 2.Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи. Общий белок, белковые фракции. Билирубин и его фракции в сыворотке крови. Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса. Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса. Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела. Железо и трансферрин крови. Медь в крови и моче. Церулоплазмин в сыворотке крови. Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В. 3.Инструментальные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости. Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов. При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний с известной этиологией. Для исключения острого или хронического вирусного гепатита исследуют серологические маркеры вирусов А, В, С: анти-HAV IgM; HbsAg, анти-НВс IgM, HBV ДНК; анти-HCV, HCV РНК; нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна–Барр и цитомегаловируса. Исследование антител к HCV должно проводиться иммуноферментативным методом 2-го поколения и рекомбинантного иммуноблоттинга для исключения ложноположительных результатов на фоне гипергаммаглобулинемии. При разграничении хронического вирусного гепатита с наличием антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам с АИГ следует учитывать, что при вирусных поражениях их титр обычно не превышает 1:80, кроме того, p-ANCA обычно не выявляются. В клинической практике важно проведение дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова–Вильсона, особенно у больных моложе 40 лет; гемохроматозом; a1-антитрипсиновой недостаточностью. Начало ХГ может напоминать острый вирусный гепатит. Для определения тяжести болезни необходима биопсия печени, клинических и лабораторных данных для этого недостаточно. У подростков следует исключать болезнь Коновалова–Вильсона, так как при ней картина ХГ может развиваться задолго до появления неврологической симптоматики и колец Кайзера-Флейшера; для уточнения диагноза определяют уровень церулоплазмина и меди в сыворотке и моче и содержание меди в печени. Постнекротический цирроз печени и первичный билиарный цирроз печени имеют ряд общих черт с АИГ, но эти болезни можно различить с помощью биохимических, серологических и гистологических исследований. АИГ не всегда удается отличить от хронического вирусного гепатита, особенно если при АИГ обнаруживают антитела к вирусным антигенам, а при вирусном гепатите — аутоантитела. И, наконец, артрит, аллергический васкулит кожи, плеврит и другие внепеченочные проявления, не говоря уже об аутоантителах, часто служат основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита или системной красной волчанки. В отличие от АИГ этим болезням несвойственно тяжелое поражение печени. Осложнения ХГ: Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Печеночноклеточная недостаточность. Лечение ХГ. Больным ХГ рекомендуется диетотерапия, которая обеспечивает полноценное питание, необходимо исключить алкоголь, токсичные лекарственные средства, избегать влияния профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и др.). Неактивный вирусный ХГ в фазе интеграции не подлежит лечению, показано обязательное динамическое наблюдение. В период активации процесса (стадия репликации) лечение противовирусными препаратами: интерфероном и аналогами нуклеозидов. Цель — снижение количества вируса в крови до уровня, который не определяется ПЦР. Цель противовирусной терапии ХГ С — получение стойкого ответа с нормализацией уровня АЛТ, АСТ и отсутствием сывороточных маркеров репликации вируса в течение не менее 6 месяцев после прекращения лечения. Показание для проведения противовирусной терапии: - наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР); - наличие маркеров активности процесса (увеличение АЛТ не меньше чем в 3–5 раз). Противопоказания для назначения противовирусной терапии: - наличие аутоиммунного процесса; - сопутствующие тяжелые заболевания; - злоупотребление алкоголем, наркотиками; - декомпенсованный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов); - выраженная тромбоцитопения, лейкопения. Лечение вирусного гепатита В: При НВеAg-позитивном гепатите: 5 млн. МО α-интерферона ежедневно или 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. При отсутствии НBеAg-антигена (инфицирование «диким» штаммом): 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. При противопоказании интерферонотерапии, при декомпенсированном циррозе: Ламивудин 100 мг/сут. 12 мес. Телбивудин 600 мг/сут. При неэффективности или резистентности к ламивудину. Адефовир 10 мг. Энтекавир 0,5 мг. Длительность лечения — 12–24 месяца. Другие средства: Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сут. Эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день. Препараты силимарина по 3–6 таблеток в день. Критерии эффективности лечения: отрицательная ПЦР — HBV-ДНК, нормализация АЛТ, улучшение самочувствия. Лечение вирусного гепатита С: Пегинтерферон альфа-2b 180 мкг 1 раз в неделю подкожно. Пегинтерферон альфа-2a 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно. Рибавирин 1000–1200 мг в сутки ежедневно. Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки. Критерии эффективности лечения: улучшение самочувствия пациентов, нормализация печеночных проб и исчезновение сывороточных маркеров репликации вируса (отрицательная ПЦР-РНК). Лечение АИГ: Схема 1 Преднизолон 40–80 мг в день (две трети дозы утром, треть — вечером) 1–2 недели, потом уменьшение дозы на 5 мг в неделю до 10–20 мг внутримышечно. Схема 2 Преднизолон 20–40 мг 1 раз в день 7 дней внутримышечно, потом уменьшить дозу на 5 мг в неделю до 10–15 мг 1 раз в день внутрь. Азатиоприн (со второй недели) по 50 мг в день за 2–3 приема внутрь. Схема 3 Преднизолон (поддерживающая доза) 10–15 мг 1 раз в день внутрь. Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в 2–3 приема. В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, длительное употребление глюкокортикоидов) можно использовать препараты кальция по 1 г ежедневно, витамина D (1000 ЕД) в день (на протяжении месяца). Хирургическое лечение: больные АИГ — кандидаты для проведения трансплантации печени в случаях, когда консервативная терапия не дает результат или же развивается цирроз печени и его осложнения. Критерии эффективности лечения: исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение боли в суставах, улучшение лабораторных показателей. Лечение хронических токсических гепатитов. Немедленная отмена лекарственного средства, которое, вероятно, вызвало поражение печени. При развитии признаков прогрессирующего поражения печени — экстренное использование специальных антидотов (например, N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом). Аргинина глутамат 2,0 г 2 раза в день внутривенно капельно. Силимарин 0,035–0,07 г 3 раза в день внутрь. Пентоксифиллин 400мг 3р/д. Анти-TNF-терапия: инфликсимаб 5мг/кг однократно внутривенно капельно на протяжении 2-х часов. Возможная схема: Преднизолон 60–70- мг/сут. внутримышечно или внутрь. Урсодезоксихолевая кислота 10–12 мг на 1 кг массы тела/сут. внутрь. Глюкоза 100–200 мл 1 раз в день внутривенно капельно, до 1000 мл в сут. Лактулоза 20–40 г ежедневно 7 дней, потом 9–18 г — 14 дней внутрь. Орнитин 3–6 3 раза в день, 5–10 дней внутрь. Аргинина глутамат 2,0 мл 2 раза в день внутривенно капельно. Возможно использование разных гепатопротекторов растительного происхождения в соответствующих дозах. Критерии эффективности: нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени. Длительность лечения составляет от 2–3 недель до нескольких месяцев. Профилактика. На сегодняшний день разработана профилактика вирусного гепатита В. Вакцин против вирусов гепатитов С и D еще не создано. Предупреждение лекарственного и токсического гепатитов заключается в соблюдении общих правил хранения гепатотропных ядов, а также назначении лекарственных средств, учитывая их фармакокинетику. Профилактика АИГ еще не разработана. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Прогноз очень вариабелен. В одних случаях заболевание имеет доброкачественное течение со спонтанным улучшением в течение 1–3 лет, в других наблюдается прогрессирование с трансформацией в цирроз печени, а затем в гепатоцеллюлярную карциному. В целом, несмотря на биохимические и гистологические признаки заболевания печени, оно протекает бессимптомно, и печеночная недостаточность развивается в поздние сроки. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся очень высокая активность сывороточных трансаминаз, наличие активного цирроза по данным биопсии печени, «вирусная нагрузка» (высокий уровень HCV-PHK), генотип 1b и некоторые сопутствующие заболевания, например алкогольная болезнь печени или HBV-инфекция. Положительный тест на HCV-PHK по окончании терапии интерфероном свидетельствует о высокой вероятности рецидива. Циррозы печени Актуальность проблемы Цирроз печени является конечным этапом прогресса хронических диффузных заболеваний печени, которые включают в себя большое количество заболеваний с разной этиологией, патогенезом и клиническим течением. Смертность в результате цирроза печени составляет 7-45 на 100000 (в зависимости от уровня употребления алкоголя в стране). Среди всех умерших цирроз печени выявляется в 1-3%. Определение. Цирроз печени (ЦП) -- хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности. Классификация. МКБ-10: K74.0 -- фиброз печени K70.3 -- алкогольный цирроз печени K71.7 -- токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени K74.3 -- первичный билиарный цирроз K74.4 -- вторичный билиарный цирроз K74.5 -- билиарный цирроз неуточненный K74.6 -- другой и неуточненный цирроз печени K76.1 -- хроническое пассивное полнокровие печени (кардиальный цирроз печени) K76.6 -- портальная гипертензия K72.1 -- хроническая печеночная недостаточность Клиническая классификация По этиологии: вирусный (вирусы гепатита В, С, D, G) алкогольный цирроз печени, индуцированный медикаментами токсический связанный с врожденными нарушениями метаболизма (цирроз при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе) связанный с поражениями желчевыводящих путей (первичный и вторичный билиарный цирроз) застойный цирроз печени криптогенный цирроз По морфологической картине: микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм) макронодулярный (с диаметром узлов больше 3 мм) смешанный По клиническим признакам: 1. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям Чайльд-Пью) -- таблица 1. Начальная. Выраженных клинических проявлений. Терминальная. 2. Активность процесса. Активный ЦП. Неактивный ЦП. 3. Осложнения: пищеводно-желудочные кровотечения печеночная недостаточность (энцефалопатия 0, I, II, III, IV стадии) спонтанный бактериальный асцит-перитонит тромбоз портальной вены гепаторенальный синдром гепатоцеллюлярная карцинома Таблица 1.Схема критериев Чайльд-Пью
Примечания. Каждый показатель группы А оценивается в 1 балл, группы В -- в 2 балла, группы С -- в 3 балла. Затем подсчитывают сумму баллов. Сумма баллов 5-7 -- начальная стадия ЦП. Сумма баллов 8-10 -- умеренно выраженный ЦП (стадия умеренно выраженных проявлений). Сумма баллов 11 и более -- терминальная стадия ЦП. Этиология -- вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз. Морфология -- по мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет центральной вены. В соединительнотканных тяжах развиваются сосуды -- портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену -- усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. Клиника Астено-вегетативный синдром. Диспептический синдром. Холестатический синдром. Портальная гипертензия. Нарушение антитоксической функции печени -- гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, выведение химических соединений: гиперэстрогенизм. ЦП проявляется сосудистыми звездочками, красными «печеночными ладонями» (пальмарная эритема), гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; изменением гемодинамики; гипотонией за счет резкого изменения периферического сопротивления, изменения объема циркулирующей крови, гиперальдостеронизмом. Характерны также задержка в организме натрия, усиленное выведение калия; постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола -- может развиться печеночная кома; повышение гистамина -- аллергические реакции; повышение серотонина; снижение синтеза печенью белков -- гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина; железо, которое в норме связывается белками, выявляется в тканях; нарушение обмена магния и других электролитов; нарушение обмена билирубина (не выделяется связанный билирубинглюкуронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха наблюдается только в 50% случаев. Портальная гипертензия. Величина давления в сосудистой системе прямо пропорциональна кровотоку и резистентности этой сосудистой системы. Портальная гипертензия является следствием увеличения портального венозного кровотока и повышения резистентности в портальных или печеночных венах. Коллатеральное кровообращение -- важная особенность портопеченочного кровообращения при циррозе; оно осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастомозам (расширяются геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена; расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут быть причиной желудочно-кишечных кровотечений; геморроидальные вены могут быть причиной геморроидальных кровотечений; расширяются подкожные околопупочные вены -- «голова медузы»). Значительная часть крови при этом проходит через печень по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму. Кровообращение в обход активной паренхимы значительно ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к периодической бактериемии и эндотоксинемии с лихорадочными эпизодами. Механизм образования асцита. Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене. Повреждение печени: - гипопротеинемия, гипоальбуминемия (снижение онкотического давления); - снижение инактивации антидиуретического гормона, адренокортикоидных гормонов (альдостерон и др.), что приводит к задержке натрия и воды; - лимфатические изменения; - повышение проницаемости капилляров. Особенности клиники. Вирусный цирроз. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита, и поздний, развивающийся после длительного латентного периода. Промежуточным вариантом можно считать цирроз после длительного, клинически доброкачественно протекающего хронического гепатита, вызванного вирусом В или С. В большинстве случаев развивается макронодулярный цирроз печени. Функциональная недостаточность печени при этой форме цирроза появляется рано и совпадает с периодами обострения процесса. Расширенные вены пищевода, геморрагии наблюдаются в стадии сформировавшегося вирусного цирроза значительно чаще, чем при алкогольной форме. Асцит появляется на поздних этапах болезни и реже, чем при алкогольном циррозе. У большинства больных обнаруживают спленомегалию с гиперспленизмом. Из лабораторных данных характерен высокий уровень белка плазмы, гипопротеинемия наблюдается лишь в конечной стадии. Значительно уменьшено содержание альбуминов и резко повышен уровень глобулиновых фракций, особенно у-глобулинов. Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночно-клеточной недостаточности, развитием асцита, присоединением бактериальной инфекции. У большинства больных причиной смерти становится печеночная кома, реже -- осложнения портальной гипертензии, гепатоцеллюлярная карцинома. Алкогольный цирроз. Протекает сравнительно доброкачественно, особенно после прекращения приема алкоголя, налаживания адекватного питания и приема витаминов. Характерна ранняя портальная гипертензия, асцит. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе печени, присоединяются дистрофические явления, признаки гиповитаминоза, недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы, нарушение всасывания в кишечнике и резкое похудание. Цирроз печени при алкоголизме часто сочетается с полиневритом, миопатией, атрофией мышц, контрактурой Дюпюитрена, увеличением околоушных желез, выпадением волос, атрофией яичек, что обусловлено воздействием хронической алкогольной интоксикации на многие органы и системы. При алкоголизме наблюдаются поражение почек, сердца, умеренная артериальная гипертензия, поэтому протекающий на этом фоне алкогольный цирроз печени часто не сразу занимает главенствующее место в клинической симптоматике. Анемия -- частый признак алкогольного цирроза печени. Причины анемии: a) выраженная недостаточность витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная -- недостаточность витамина В12); b) дефицит железа; c) токсическое влияние этанола на печень; d) кровотечение из варикозно расширенных вен. Кроме того, часто наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ; гипопротеинемия. При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусном, наблюдается боль в правом подреберье, в верхних отделах живота, которая становится причиной первого обращения к врачу. Интенсивная боль в эпигастральной области и изменение лабораторных показателей -- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение активности АЛТ, глутаматдегидрогеназы, γ-глутамилтранспептидазы, диспротеинемия и повышение содержания IgG обусловлены сопутствующим острым алкогольным гепатитом. Пятилетняя выживаемостьбольных после диагностики алкогольного цирроза в значительной степени зависит от продолжения пьянства. Так, среди продолжающих злоупотреблять алкоголем 4-летняя выживаемость составляет менее 50 %, а среди прекративших употребление алкоголя -- более 70-75 %. Однако даже в далеко зашедшей стадии болезни возможна компенсация тяжелых функциональных нарушений печени. Нельзя не отметить возможную трансформацию алкогольных циррозов в цирроз-рак. Частота развития гепатомы на фоне алкогольных циррозов колеблется от 5 до 15 %. Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи -- холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Относительно доброкачественное течение с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи. Холестаз, как и, соответственно, цирроз, может быть первичный и вторичный: первичный -- результат холестатического гепатита, вторичный -- результат подпеченочного холестаза. Цирроз, индуцированный приемом медикаментов. Связан с длительностью применения лекарств и их индивидуальной непереносимостью: тубазид, ПАСК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО -- в 5% вызывает поражение печени), допегид, нерабол, парацетамол и др. Протекает чаще всего как холестатический. Развивается портальная гипертензия. Показатели активности цирроза: повышение температуры, прогрессирующая высокая активность ферментов, нарушения метаболизма, повышение a2- и γ-глобулинов, повышение уровня сиаловых кислот. Осложнения цирроза печени: Кровотечение из варикозных вен пищевода или реже желудка, кишечника. Асцит: умеренный; напряженный; рефрактерный. Перитонит. Портосистемная энцефалопатия. Гепаторенальный синдром. Портальная гипертензивная гастропатия и колопатия. Опухоли. Печеночная недостаточность. Печеночная недостаточность. В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсичных продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы: Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант). Портальная форма. Печеночную кому провоцируют: Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия). Запор (усиливает всасывание из кишечника токсических веществ, в первую очередь аммиака). Прием лекарств, особенно гепатотоксичных (барбитураты, седативные, группа морфия и др.). Интеркуррентная инфекция. Массивная диуретическая терапия, особенно калийтеряющими диуретиками. Стресс. Нарушение диеты (избыток белков -- аммиачная интоксикация). Тяжелые оперативные вмешательства. Употребление алкоголя. В комах умирает 80% больных ЦП. Лабораторная диагностика. Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции). Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G. Глюкоза крови. Коагулограмма, протромбиновый индекс. Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты). Общий анализ мочи. Калий, натрий в сыворотке. Липидный профиль крови. Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному). Инструментальные методы исследования. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография). Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Сцинтиграфия печени. Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование. Противопоказания к биопсии печени: наличие геморрагического синдрома и изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение уровня протромбина, тромбоэластограмма та др.), выраженная активность процесса, асцит. Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости. Лечение. Общие принципы. Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка (при печеночной энцефалопатии в зависимости от ее стадии). Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайльд-Пью): Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов. Сбалансированная диета №5. Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается. При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»). При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»). При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя. При первичному билиарном циррозе: Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время). Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев. При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты. Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.). Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью): Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и хлорида натрия. Базисная терапия. Гепатопротекторы: растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца; препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца; адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При наличии отечно-асцитического синдрома: Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез. При бактериальном асците-перитоните: Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах. При наличии холестаза: Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К. При портальной гипертензии: Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков. При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка: Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно). Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови). Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н2-блокаторы (Квамател) парентерально. Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора). Эндоскопическое лечение. Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм. Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств). Лечение печеночной энцефалопатии. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств. Диета: a) ограничение белка — 1 г/кг массы тела; b) в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты; c) при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день. Фармакотерапия. a) Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики). b) Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин). c) Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)). d) Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 внутривенно). e) Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов). f) Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов). g) Эфферентные методы лечения. h) Трансплантация печени. Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес. Критериями эффективности лечения являетсянормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений. Неотложная терапия осложнений. Спонтанный бактериальный перитонит. В настоящее время оптимальным считается парентеральное введение цефалоспорина 3-го поколения — цефотаксима (клафорана) — по 2 г 2 раза в сутки (при необходимости каждые 6–8 ч) в течение 7—14 дней. Эффективность лечения достигает 78–95%. Цефотаксим обладает минимальной гепатотоксичностью. Показан хороший эффект короткого (5 дней) внутривенного введения цефтриаксона (2 г 1 раз в сутки) — эффективность 95%. Возможно пероральное применение цефтриаксона по 1 г 2 раза в сутки. Используется комбинация ампициллина/тобрамицина с цефотаксимом, которая дает положительный результат в 95% случаев. Острая печеночная энцефалопатия. Прежде всего, для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (метронидазол — 800 мг в сутки, ванкомицин — 0,6–2,0 г в сутки, рифаксимин — 1200 мг в сутки — обычно в течение 5–10 дней). Дезинтоксикационные растворы. При энцефалопатии II—III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия — 150–250 мл. Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препараты калия. Пищеводно-желудочное кровотечение. При возникновении кровотечения показана незамедлительная госпитализация в специализированный стационар в первые часы от начала кровотечения, где после проведения комплекса диагностических и лечебных мер можно выбрать оптимальную гемостатическую тактику. Внутривенно капельно вводят до 2,0–2,5 л/сут. средств для устранения гиповолемии, обеспечения парентерального питания, подавления белкового катаболизма. Инфузионную терапию продолжают, ориентируясь на подъем пульсового давления до 30 мм рт. ст. и более, увеличение гематокрита до 30–35% и диуреза выше 3 мл/мин. Чрезмерное введение жидкости опасно развитием гиперволемии, отека легких, повышением портального давления. Одновременно вводят гемостатические препараты: ε-аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, дицинон до 2,5–3,0 г/сут., свежезамороженную плазму крови. Для фармакологической коррекции используется комбинация внутривенного введения вазопрессина 0,4 мкг/мин. и нитроглицерина 40 мкг/мин. с последующим увеличением до максимальной дозы 400 мкг/мин. либо соматостатин и его аналоги (октреотид). Соматостатин вводят внутривенно болюсно в дозе 250–500 мкг с последующей капельной инфузией — 250–500 мкг. Препарат останавливает кровотечение у 60–80% больных, не дает выраженных побочных эффектов. Октреотид — синтетический аналог соматостатина; обладает более длительным периодом действия; при внутривенном болюсном введении доза составляет 25–50 мкг, в последующем — 25–50 мкг внутривенно капельно. Используется внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 1–2 раза в сутки внутривенно в течение 20–30 мин., пантопразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 2–15 мин., рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 5–15 мин.). Первичная и вторичная профилактика. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу печени (в первую очередь алкоголизма и вирусных гепатитов). Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается: в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом; в категорическом исключении алкоголя; в приеме гепатопротекторов. Прогноз. Продолжительность жизни при циррозе печени зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) циррозом печени живет более 7 лет. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11–41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет цирроз, сопровождающийся поражением нервной системы, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года. Основные причины смерти при циррозе печени — печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе печени, активных формах заболевания и при присоединении осложнений — нетрудоспособны (инвалидность II и I группы). | |||||||||||||||||||||||||||