Хронический гепатит. Хронические-гепатиты-у-детей3. Хронические вирусные гепатиты у детей

• Название: Хронические вирусные гепатиты у детей
• Анкор: Хронический гепатит
• Дата: 01.04.2021
• Размер: 310.5 Kb.
• Имя файла: Хронические-гепатиты-у-детей3.ppt
• Тип: Документы; #190178

Хронические вирусные гепатиты у детей:

Современные аспекты диагностики и лечения

По официальным данным:

Число инфицированных гепатитами В и С в РФ составляет около 7 млн. человек;
Среди них – детей в возрасте до 14 лет около 1 млн. человек;
Детей до 18 лет – около 2 млн. человек

Актуальность проблемы вирусных гепатитов:

Высокая заболеваемость (ВГ занимают 3-е место после ОРВИ и кишечных инфекций);
Частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени

Структура острых вирусных гепатитов у детей:

Гепатит А – около 90%
Гепатит В – 3-6 %;
Гепатит С 1-2%

Структура хронических вирусных гепатитов у детей:

Гепатит В - 57% (1995г) – 44% (2005г);
Гепатит С - 25% (1995г) – 51% (2005г);
Другие гепатиты – около 2%.

Структура вирусных гепатитов у детей 1-го года жизни:

Гепатит А - 1-3%;
Гепатит В - 36% (90-е годы) – 11% (2005г);
Гепатит С – 54,2% (1999г) – 85,8% (2005г);
Другие гепатиты (ЦМВ и прочее) – около 7%.

Актуальна проблема вирусных гепатитов у больных с соматической патологией:

Через 3 года наблюдения вирусом гепатита В инфицируются:
больные гемофилией – 85,2%;
бронхиальной астмой – 33,3%;
ХОБЛ – 32,8%
Сахарным диабетом – 13,1%.

Проблема вирусных гепатитов у больных с соматической патологией:

Через 3 года наблюдения вирусом гепатита С инфицируются:
больные гемофилией – 58,1%;
пациенты, находящиеся на гемодиализе – 55,8%;
больные с онкопатологией – 53,8%.

Структура вирусных гепатитов у детей с соматической патологией:

Гепатит В – 49,1%;
Гепатит С – 44,2%;
Микст-гепатиты (HCV+HBV+HDV) – около 10%.
Около 13,3% больных HBV и 9,3% с HCV являются носителями 2 или 3 генотипов, что свидетельствует об неоднократном заражении вирусами гепатитов В или С.

Тенденции эпидемического процесса вирусных гепатитов у детей:

В этиологической структуре преобладает HАV-инфекция;
Заболеваемость HВV снижается;
Доля HCV прогрессивно увеличивается.

Пути заражения вирусными гепатитами В и :С

Посредством гемотрансфузий и операций ( более 50%);
Парентеральные манипуляции (около 28%);
По семейному контакту (около 5%);
Перинатальное инфицирование (около 5% с тенденцией к увеличению).

Вирусный гепатит А

Протекает доброкачественно – 50-60% легких форм; 8-25% безжелтушных;
Независимо от индивидуальных сроков восстановления структуры печени всегда наступает выздоровление;
Вакцинопрофилактика позволит не только ликвидировать заболеваемость гепатитом А, но и поставить задачу эрадикации этой инфекции.

Вирусный гепатит В

Отчетливо снижается уровень заболеваемости острым гепатитом В;
Снижается уровень носительства HВV;
Острая инфекция проявляется преимущественно средне-тяжелыми и тяжелыми формами;
Сохраняется риск фульминантных форм с летальным исходом;
Относительно высок процент безжелтушных, стертых и субклинических форм с большой вероятностью перехода в хроническое течение.

Вирусный гепатит В

Острые манифестные формы практически всегда заканчиваются выздоровлением с полным восстановлением структуры и функции печени;
Хронический гепатит В – это самостоятельная клиническая форма, а не исход острой фазы.

Концепция патогенеза хронизации HВV

В основе – генетически детерминированный дефицит и дисбаланс клеточного иммунитета;
Снижение функциональной активности клеток макрофагально-фагоцитарной системы;
Ослабление синтеза ИНФ.
Перечисленные дефекты допускают длительную персистенцию HВV и сохранение патологического процесса в печени; освобождения от вируса не происходит и заболевание приобретает хронический процесс.

Вирусный гепатит С

Легкие формы – 20-30%
Безжелтушные – более 40%;
Средне-тяжелые – около 30%;
Тяжелые и фульминантные формы не встречаются;
В 70-90% случаев заболевание принимает хроническое течение независимо от тяжести острой фазы

Механизм поражения гепатоцитов при HCV-инфекции

Прямое цитопатическое действие вируса;
белки HCV могут индуцировать апоптоз (запрограммированную гибель) гепатоцитов;
Частота хронизации определяется высокой изменчивостью вируса и ускользанием от реакции клеточного цитолиза.

Цирроз печени как исход хронических гепатитов у детей:

Через 10-15 лет формируется:
у 10% больных хроническим гепатитом С;
У 1,3% больных хроническим гепатитом В;
У 16-20% больных хроническим гепатитом Д

Единый подход к терапии острых вирусных гепатитов:

Острые гепатиты А и В не требуют назначения специ-фических лекарственных препаратов;
Острые гепатиты А и В не требуют обязательной госпитализации; больные могут лечится в амбулатор-ных условиях, соблюдая ограничения в двигательном режиме и питании;
Лечение острых гепатитов А и В – симптоматическое и патогенетическое;
Исключение: Острый вирусный гепатит С - рано начатое лечение вифероном в свечах + иммунокоррек-торы (гепон, циклоферон, амиксин) снижают риск перехода острой фазы в хроническую;
Для больных фульминантными гепатитами показано назначение глюкокортикостероидов.

Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций международной группы экспертов

Этиология гепатита
Серологические маркеры
Степень активности
Степень фиброзирования

Этиология гепатита и серологические маркеры

Хронический гепатит В
Хронический гепатит Д
Хронический гепатит С
Хронический гепатит G
Аутоиммунный гепатит:
- тип 1
- тип 2
- тип 3


HBsAg, ДНК-HBV
HBsAg, анти-HДV, РНК-HДV
анти-HСV, РНК-HСV
анти-HGV, РНК-HGV
А/т к ядерным а/г
А/т к микросомам печени и почек
А/т к печеночному а/г и печеночно-панкреатическому а/г

Степень активности хронических гепатитов (по Кноделлю)

Минимальная
Низкая
Умеренная
Выраженная


АлАТ и АсАТ - 1,5-2 N
АлАТ и АсАТ - 2-5 N
АлАТ и АсАТ - 5-10 N
АлАТ и АсАТ – выше 10 N

Составные компоненты гистологического индекса активности (по Кноделлю)

1. Перипортальный нек-роз с наличием мостовид-ных некрозов или без них
2. Интралобулярная деге-нерация и фокальный некроз
3. Портальное воспаление
4. Фиброз


0-10 баллов
0-4 балла
0-4 балла
0-4 балла

Хронический гепатит делится на 5 стадий (согласно новой классификации)

1. Нет фиброза
2. Слабовыраженный фиброз
3. Умеренный фиброз
4. Тяжелый фиброз
5.Цирроз (необратимая стадия)


Нет фиброза – печень не увеличена; паренхима однородна; эхоплотность низкая; сосуды воротной вены не расширены.
Легкий фиброз - печень слабо увеличена; паренхима однородна или слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур в перипортальной зоне; сосуды воротной вены не расширены.
Умеренный фиброз - печень увеличена; паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелко-очаговых разноплотных структур; контур печени ровный; сосуды воротной вены, как правило, не расширены; УЗ-сигналы ослаблены в нижних отделах.


Резко выраженный фиброз (цирроз) - печень увеличена за счет правой доли; паренхима плотная за счет мелко- и(или) среднеочаговых структур в основном высокой амплитуды (преобладает белый цвет); контур печени часто неровный; плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра; междолевые септы расширенные и плотные; «мозаичная» картина; система воротно-селезеночной вены расширена, извита, видны коллатерали; УЗ-сигналы резко ослаблены в нижних отделах; в стадии печеночно-клеточной недостаточности - асцит.

Примеры постановки диагноза хронического гепатита

Хронический гепатит В умеренной активности, слабовыраженный фиброз;
Хронический гепатит С низкой активности, выраженный фиброз;
Хронический гепатит Д выраженной активности, цирроз.

Клиника хронического вирусного гепатита В у детей

Астенический синдром отсутствует
Вегетативные нарушения не выявляются
Дети активные; физическое развитие не страдает
Диспептический с-м - редко (отражает сопутствующее поражение органов ЖКТ)
Абдоминальный с-м – периодически
Ведущий с-м – увеличение печени, печень плотная
Увеличение селезенки – (у 1/3 – ½ детей)
Отсутствие желтухи (холестатический вариант ХВГ у детей не встречается)
Геморрагический с-м (у 1/3 детей)
Внепеченочные сосудистые поражения

Течение хронического вирусного гепатита В у детей

Высокая активность воспалительного процесса (в первые 3-5 лет)
Малоактивный процесс (до 5-10 лет)
HBV-носительство
Цирроз печени развивается крайне редко (в 2-4% случаев)


Папулезный акродерматит Джанотти-Крости (чаще у детей с атопическим дерматитом)
Рецид. дерматиты и крапивницы
Гемор. васкулит и узелковый периартериит
Гломерулонефрит
Доброкачественные артропатии
Интерстициальный пульмонит
Тиреоидит
Сиалоаденит - с-м Шегрена
Панкреатопатии
Миелосупрессия (тромбоцитопения; гипопластическая анемия; лейкопения)


Капилляриты (чаще на щеках)
Телеангиэктазии
Пальмарная эритема
Транзиторные гормональные расстройства (дисменорея, гинекомастия, гипогонадизм и проч.)
Дисфункция щитовидной железы (чаще гипертиреотоксикоз)
Хроническая инсулярная недостаточность
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Диспитуитаризм


Хроническая печеночная энцефалопатия
Нарушение свертывания крови (дефицит факторов свертывания или их соотношения)
Полинейропатии

Противовирусная терапия

хронического вирусного гепатита В у детей

Основные задачи ИНФ-терапии при хроническом ВГВ у детей

Подавление активной репликации вируса-возбудителя
Нормализация активности трансаминаз
Уменьшение активности хронического воспалительного процесса в ткани печени
Предупреждение прогрессирования процесса и формирования цирроза печени

Показания к ИНФ-терапии при хроническом ВГВ у детей

Наличие ДНК HBV в сыворотке крови больных
Увеличение активности АЛаТ в 2 и более раз
Наличие некро-воспалительных изменений и фиброза в ткани печени

Прогностические факторы эффективности ИНФ-терапии при хроническом ВГВ у детей

«Дикий» штамм вируса
«Горизонтальный» путь инфицирования
Женский пол
Небольшая продолжительность заболевания (от 6 мес до 2 лет)
Высокая активность трансаминаз
Низкая концентрация HBV в крови
Выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени
Отсутствие ИДС (ВИЧ-инфекция и др.)
Отсутствие дельта-суперинфекции

Противопоказания к ИНФ-терапии при хроническом ВГВ у детей

Абсолютные противопоказания:
психозы, эписиндром
Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (НФ<1500 в мм3; тромбоциты <100000 в мм3)
Аутоиммунные заболевания
Декомпенсированный цирроз печени
Заболевания почек и сердца в стадии декомпенсации
Состояние после трансплантации органов (кроме печени)
Относительные противопоказания:
возраст до 2 лет
Декомпенсированный сахарный диабет

Стандартный режим ИНФ-терапии при хроническом ВГВ у детей

Стандартный ИНФ 5 млн МЕ/м2 – 3 раза в неделю в течение 6 месяцев

* Ведутся исследования по возможности применения пегилированных интерферонов у детей; * Применение ламивудина у детей возможно, но может привести к формированию «мутированных» штаммов

Клинические проявления манифестного хронического вирусного гепатита С у детей

Интоксикация: вялость, утомляемость, головные боли, эмоц. лабильность
Диспептический с-м: снижение аппетита, тошнота
Изменение кожных покровов и слизистых: сухость, шелушение, сосудистая сеть на брюшной стенки, телеангиоэктазии и прочее
Абдоминальный с-м – тупые боли в правом подреберье
Увеличение и уплотнение печени
Увеличение и уплотнение селезенки

Клинические проявления хронического вирусного гепатита С у детей

Течение латентное, субклиническое или под «маской» других заболеваний (гастродуоденит, ДЖВП и др.)
Манифестная клиническая картина (на далеко зашедших стадиях ВГС или при переходе в цирроз)
Несмотря на «мягкое» клиническое течение в отсутствие противовирусной терапии может сопровождаться формированием цирроза печени и гепатокарциомы

Внепеченочные проявления при хроническом гепатите С

Смешанная криоглобулинемия:пурпура, артралгия и слабость
Аутоантитела (антинуклеарные а/т (ANA) и а/т к гладкой мускулатуре (SMA))
Мембранозный гломерулонефрит с развитием нефротического с-ма
Лимфома (В-клеточная неходжкинская)
Аутоиммунные растройства (тиреоидит, сахарный диабет, тромбоцитопеническая пурпура)
Синдром Шегрена (сиалоаденит)

Механизмы развития внепеченочных проявлений при хроническом гепатите С

Индукция моноклональных или поликлональных лимфоцитов
Отложение иммунных комплексов в тканях
Образование а/т или активация специфических лимфоцитов
Эффекты вирусиндуцированных цитокинов или высвобождение медиаторов воспаления

Показания к ИНФ-терапии при хроническом ВГС у детей

Наличие РНК HСV в сыворотке крови больных
Увеличение активности АЛаТ более, чем в 1,5-2 раза
Наличие некро-воспалительных изменений в ткани печени

Прогностические факторы эффективности ИНФ-терапии при хроническом ВГС у детей

Не 1-й генотип HСV
Женский пол
Небольшая продолжительность HСV-инфекции (до 3 лет)
Повышение уровня трансаминаз (более, чем в 2-3 раз)
Низкая исходная вирусная нагрузка (менее 1 млн копий в мл)
Отсутствие иммуносупрессии
Отсутствие ожирения
Отсутствие повышения уровня железа в ткани печени

Стандартный режим ИНФ-терапии при хроническом ВГС у детей

Стандартный ИНФ 3 млн МЕ – 3 раза в неделю в течение 6 месяцев

Варианты противовирусной терапии при хроническом ВГС у детей

Интераль 3 млн МЕ/м2, в/м, 3 р/нед+циклоферон 10 мг/кг/сут, через 48 часов №15
Виферон +циклоферон
Виферон + ремантадин (альгирем)
ИНФ-терапия+ УДХК по 10-12 мг/кг/сутки от 3-6 до 12 месяцев
Виферон + фосфоглив

Стандартные ИНФ (виферон, интераль, роферон А, интрон А)

Суточная доза для детей до 7 лет –
1-3 млн МЕ;
для детей старше 7 лет 3-5 млн МЕ
3 раза в неделю
Курс – 6-9-12 месяцев

Ремантадин

По 50 мг 3 раза в день, через 1 месяц доза снижается до 100 мг – у детей старше 7 лет, под обязательным контролем ОАК и ОАМ

Фосфоглив

Эссенциальные фосфолипиды
Глицирризиновая кислота, обладающая противовирусным действием
Курс от 3 до 6 месяцев
Детям до 3-х лет по ½ кап – 2-3 раза в день;
От 3 до 7 лет по 1 кап – 2-3 раза в день;
Старше 7 лет по 1 ½ кап – 2-3 раза в день.

Гепатопротекторы

Гепатофальк
Гептрал
Лив 52
УДХК (урсосан, урсофальк)
Эссенциале
Карсил
Легалон

иммунокорректоры

Препараты тимуса (Т-активин)
- до 3-х лет – 25 мгк;
- 3,5 до 7 лет – 50 мкг;
- старше 7 лет – 100 мкг
Курс – 8 п/к инъекций в течение 2 месяцев
(на 1, 2, 4, 6, 13, 27, 41, 55 день)

Устойчивый вирусологический ответ при интерфероно-терапии (по всемирным данным)

Хронический гепатит В – 35-40%;
Хронический гепатит С - 21-30%;
с не 1 генотипом – 34%;
с 1 генотипом – 27%;
Хронический гепатит В+С – 15-25%.

У детей с хроническими гепатитами должна быть надежда! Благодарю за внимание!