отиты. Хронический гнойный средний отит и отогенные внутричерепные осло. Хронический гнойный средний отит и отогенные внутричерепные осложнения
 Скачать 0.52 Mb.
|
1 2 Хронический гнойный средний отит и отогенные внутричерепные осложнения. Стойкая перфорация барабанной перепонки Периодические гноетечения из уха Постоянное снижение слуха Выделяют: Мезотимпанит Эпитимпанит Эпимезотимпанит Перфорация барабанной перепонки – это нарушение ее целостности, которое возникает в результате механического воздействия, разницы давления внутри и вне барабанной полости, воспалительного процесса. Причины формирования стойкой перфорации барабанной перепонки Вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к а/б Рубцовые процессы в барабанной полости вследствие повторяющихся острых средних отитов Дисфункция слуховой трубы Иммунодефицитные состояния Эндокринные заболевания(СД, гипотиреоз) Ятрогенные причины Перфорации барабанной перепонки по локализации Центральные и краевые В ненатянутой, натянутой части и тотальные Течение заболевания Стадия обострения Стадия ремиссии Диагностика: Жалобы Анамнез Отоскопия, микроотоскопия, эндоотоскопия Исследование слухового анализатора Биограмма отделяемого Рентгенография пирамид и сосцевидных отростков височных костей Кт височных костей Признаки гнойного мезотимпанита: Центральная перфорация с омозолелыми краями При обострении: слизистое или слизисто-гнойное отделяемое без запаха, утолщенная слизистая, нередко грануляции и полипы в барабанной полости. Снижение слуха, преимущественно, по кондуктивному типу, иногда – по смешанному типу При рентгенологическом исследовании височных костей – склерозирование. Течение гнойного мезотимпанита Мезотимпанит отличается доброкачественным, часто рецидивирующим течением, редко деструкция костной ткани, внутрилабиринтные и внутричерепные осложнения. При неблагоприятных обстоятельствах ( заболевания крови, диабет, туберкулез, гиповитаминоз, иммунодепрессия) гноетечение может продолжаться в течение многих лет с периодами ремиссии. Клиника гнойного эпитимпанита: Краевая перфорация в барабанной перепонке, ход в аттик Наличие или отсутствие патологического отделяемого, чаще гнойного с запахом. Холестеатома и деструкция костных стенок, видимая при отоскопии или после КТ височных костей. Иногда –грануляции или полип, исходящий из перфорации. Снижение слуха варьирует от незначительного до выраженного по кондуктивному или смешанному типу (редко -глухота) Втяжение ненатянутой части барабанной перепонки и ее перфорация вследствие длительной блокады слуховой трубы Затруднение оттока патологического субстрата их аттика из-за анатомических «лабиринтов» карманов Пруссака Проникновение эпидермиса через краевую перфорацию из наружного слухового прохода в барабьанную полость и образование холестеатомы Деструкция костных стенок среднего уха холестеатомой Течение гнойного эпитимпанита Чаще неблагоприятное с прогрессирующим разрушением костных структур и , при отсутсвии лечения, возникновением лабиринтита, невропатии VII пары ч.м.н., внутричерепных осложнений Иногда длительное время протекает бессимптомно с образованием значительного размера холестеатомы, выявляемой только в связи с появлением внутричерепных осложнений. Холестеатома (опухолеподобное образование) Механизм образования: Врастание эпидермиса ненатянутой части барабанной перепонки в результате втяжения ее в аттик с образованием перфорации Врастание эпидермиса наружного слухового прохода через краевую перфорацию Состоит из: Эпидермиса, липидов, холестерина По периферии: соединительнотканная оболочка – матрикс, состоящий их многослойного эпителия и плотно прилегающий к кости, а нередко и врастающий в нее Под действием фермента холестеразы холестеатома разрушает костные структуры, вызывая внутричерепные осложнения. Тугоухость при ХГСО Снижение шепотной и разговорной речи При акуметрии : снижение воздушной проводимости при сохранении костной, отрицательный опыт Ринне, латеризация опыта Вебера в больное ухо. При тональной пороговой аудиометрии «костно-воздушный разрыв» без нарушения костной проводимости. Лечебные процедуры при ХГ мезотимпаните Терапевтический маневр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход Регклярный туалет уха с помощью отсасывания и / или промывания Промывание а/с или физ.раствором Местная а/б терапия Консервативное лечение ХСО – как предоперационная подготовка к хирургии уха Мероприятия при хроническом гнойном мезотимпаните вне обострения Беречь ухо от попадания воды Тимпанопластика Лечение гнойного эпитимпанита Консервативное – с временным положительным результатом: промывание аттика а/с растворами, закапывание ушных капель по данным биограммы Хирургическое – наиболее эффективна санирующая операция на ухе: радикальная или аттикоантротомия (слухосохраняющие) в сочетании с тимпанопластикой Отогенные внутричерепные осложнения Эпидуральный абсцесс Субдуральный абсцесс Абсцесс мозга Менингит Тромбоз сигмовидного синуса Абсцесс мозжечка Пути проникновения инфекции Контактный Перформированный Лабиринтогенный Гематогенный Через дегистенции Травматический Отогенный менингит Начальная стадия Стадия разгара Терминальная стадия Синдром инфекционно-воспалительного заболевания Общемозговая симптоматика Менингеальный синдром Общемозговая симптоматика: Головная боль Гиперестезии Расстройства сознания Эписиндром Менингеальный синдром: Вынужденная поза Симптом Кернига,Брудзинского,регидности затылочных мыщц Симптомы Бабинского, Оппенгейма,, Россолимо,Бехтерева Консультация офтальмолога, невролога ОАК Люмбальная пункция КТ головного мозга Изменения в ЦСЖ Высокое ликворное давление вытекает струйно (300-600 мм.вод.ст.) Цвет: от легкой опалесценции д мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости Цитоз(увеличение количества клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов) Повышение количества белка до 1,5 – 2,0 г/л Количество хлоридов : нормальное или пониженное Количество сахара: нормальное или пониженное при его нормальном содержании в крови Лечение Хирургическая санация очага инфекции А/б терапия П/в терапия Дегидратационная терапия Дезинтоксикационная терапия Симптоматическая терапия Эпидуральный абсцесс Синдром инфекционно-воспалительного заболевания Обильное гноетечение из уха Брадикардия Субдуральный абсцесс Синдром инфекционно-воспалительного заболевания Общемозговая симптоматика Менингеальный синдром Абсцесс вещества головного мозга Стадия энцефалита Стадия диффузного гнойного воспаления Стадия образования капсулы Стадии клинического течения: Начальная (1-2 недели) Латентная (2-6 недель) Явная (2 недели) Терминальная Абсцесс височной доли ГМ Синдром инфекционно-воспалительного заболевания Общемозговая симптоматика Очаговая симптоматика Очаговая симтоматика: Афазия (амнестическая, сенсорная) Парезы и параличи (контралатеральный) Гемианопсия (контралатеральная) Невропатия и неврит зрительного, глазодвигательного, тройничного и лицевого нервов Снижение слуха Абсцесс мозжечка: Спонтанный нистагм в сторону поражения Атаксия, расстройства равновесия Тремор, адиадохокинез Снижение тонуса мыщц Симптомы поражения ЧМН: III, V, VI, VII, IX, X. Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) - хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризуемое триадой признаков: стойкой перфорацией барабанной перепонки; постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха; прогрессирующей тугоухостью. Заболевание приводит не только к потере слуха, нарушению вестибулярной функции внутреннего уха, но и к возникновению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного. Признаками хронического среднего отита считают наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянное или периодически возникающее гноетечение из уха, нарушение слуха в той или иной степени. Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно служит результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте. Микрофлора, сопутствующая хроническому воспалению среднего уха, разнообразна и изменчива. Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживают золотистый стафилококк, протей, синегнойную палочку. Кроме этого в большинстве случаев одновременно выявляют анаэробы. Факторы, способствующие переходу острого отита в хронический: вирулентность возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных средств; снижение резистентности организма; нарушение местной и общей иммунной защиты; заболевания крови, сахарный диабет, рахит и др. Поддержанию хронического процесса способствует патологияполости носа, носовой части глотки, околоносовых пазух носа. Особенно часто в случаях хронического среднего отита выявляют аденоиды, нарушающие дренажную и вентиляционную функцию слуховой трубы. Морфологические изменения слизистой оболочки заключаются в деструкции эпителия, некрозе и фиброзе слизистой оболочки, наличии васкулитов и инфильтрации; возникают грануляции и полипы. Клинически выделяют две основные формы хронического среднего отита: мезотимпанит (хронический воспалительный процесс ограничивается только слизистой оболочкой среднего уха) и эпитимпанит (помимо изменений в слизистой оболочке процесс распространяется на костные стенки среднего уха, слуховые косточки). В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначают как хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Эти определения отражают наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости в первом случае и вовлечение в патологический процесс наряду со слизистой оболочкой и костной ткани аттико-антральной области и клеток сосцевидного отростка - во втором. Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани. Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотим-паните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки. Хронический гнойный мезотимпанит Это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, сопровождаемая воспалительным процессом в пределах слизистой оболочки среднего уха. При этой форме отита патологические изменения локализуются преимущественно в среднем и нижнем отделе барабанной полости и слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части. Для мезотимпанита характерны жалобы на понижение слуха, выраженное в разной степени, постоянное или периодическое выделение слизисто-гнойного секрета. Отоскопия. Барабанная перепонка имеет перфорацию разных размеров, но ее край не достигает костной рамки, т.е. края барабанной перепонки. Перфорация занимает ту или иную площадь натянутой части перепонки. Слизистая оболочка, видимая через перфорацию, гипере-мирована, утолщена, покрыта слоем слизисто-гнойного отделяемого. Количество отделяемого бывает значительным, его характеризуют вязкость, тягучесть (рис. 5.72). На рентгенограмме височных костей по Шуллеру и Майеру определяют уплотнение кости сосцевидного отростка без признаков деструкции. В настоящее время большое значение приобрела КТ височных костей, имеющая значительные преимущества перед обычной рентгенографией. Патогенная флора - стрептококк, протей, синегнойная палочка. Лечение. При мезотимпаните в большинстве случаев проводят консервативное лечение, направленное на прекращение гноетечения. В дальнейшем, при стойкой ремиссии, прибегают к закрытию перфорации хирургическим путем. Лечение следует всегда начинать с ревизии полости носа, носовой части глотки. При обнаруженной патологии санации подлежат в первую очередь именно эти области. Лечение складывается из продувания ушей, анеми-зации слизистой оболочки полости носа и устья слуховых труб, эвакуации гнойного отделяемого из уха с помощью отсоса, протирания слухового прохода с помощью зонда, закапывания в ухо капель, обладающих бактерицидным действием и стимулирующих эпителизацию, уплотняющих слизистую оболочку, уменьшающих секрецию. Для этого используют растворы антибиотиков [ципрофлоксацин (ципромед♠), норфлоксацин (нормакс♠), рифа-мицин (отофа♠), кандибиотик♠], спиртовые растворы борной кислоты (3%) и салициловой кислоты (1%), диоксидина раствор для инъекций В ряде случаев используют вдувание порошков антибиотиков и других лекарственных средств противомикробного действия. При лечении прежде всего необходимо добиться удаления гноя, высушивания слухового прохода и барабанной полости, чтобы осуществлялся тесный контакт слизистой оболочки и лекарственного средства. Закапывание производят, уложив больного на бок, больным ухом кверху. Препарат следует подогреть до температуры тела и в количестве 5 капель закапать в слуховой проход. После этого следует несколько раз энергично надавить на козелок, чтобы капли распространились за пределы перфорации, проникли в слуховую трубу и другие отделы среднего уха. Применение антибиотиков рационально только после выяснения чувствительности к ним микрофлоры. Показано широкое использование витаминов групп С и А. Мезотимпанит может длиться годами, а иногда десятилетиями. В момент обострения процесса, обычно после попадания воды в ухо, переохлаждения, гриппа, показано применение антибиотиков путем инъекций. Мезотимпанит, как правило, не дает осложнений. При мезотимпа-ните после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция - мирингопластика, т.е. закрытие перфорации барабанной перепонки трансплантатом. Мирин-гопластика выполняет две задачи - восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости и закрывает ее от сообщения со слуховым проходом. Последнее предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает обострение воспаления. Хронический гнойный эпитимпанит Это форма хронического гнойного среднего отита, когда патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, перфорация располагается в ненатянутой части барабанной перепонки. Данная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется более агрессивным, по сравнению с мезотимпанитом, течением. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома, вызывающая деструктивные изменения костных структур среднего уха. Холестеатома - опухолеподоб-ное образование, возникает и развивается в полостях среднего уха на фоне хронического, деструктивного процесса, что типично для эпи-тимпанита. Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха, где и формируется опухолевидное образование из концентрически расположенных слоев слущенного эпителия. Холестеатома состоит из плотной оболочки и скопления эпидермальных масс, пропитанных холестерином. Процесс продолжается годами, образуя опухолевидное образование больших размеров. Постепенно холестеатома заполняет аттик и антрум и разрушает своим давлением окружающую кость, нередко достигая оболочек мозга, разрушая капсулу лабиринта, стенку канала лицевого нерва. Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным. Жалобы. Обычно больные жалуются на выраженное понижение слуха, гнойные выделения из уха с запахом, иногда с примесью крови, головную боль в области виска, головокружение во время протирания уха. Отоскопия. В слуховом проходе скопление гноя зеленовато-желтой окраски, густого, с гнилостным запахом, иногда с примесью холестеатомных масс. Перфорация расположена в ненатянутой части перепонки, и ее край доходит до костного края рамки, куда входит эта часть перепонки. Может быть выявлена и деструкция костной стенки верхнего отдела барабанной полости - надбарабанного углубления (аттика). В большинстве случаев перфорация может охватить и часть натянутого отдела барабанной перепонки. Кроме густого гнойного отделяемого иногда видны грануляции, полипы и холестеатомные массы беловатой окраски Когда деструктивный процесс в кости распространяется на горизонтальный (наружный) полукружный канал (его ампула близко расположена по отношению к входу в пещеру), происходит контакт гнойных масс со стенкой обнаженного перепончатого лабиринта. В этих случаях в момент удаления гноя больной может испытывать головокружение, тошноту, терять равновесие, что свидетельствует о разрушении костных стенок внутреннего уха. На рентгенограмме височных костей по Шуллеру и Майеру, в отличие от мезотимпанита, заметны очаги деструкции височной кости. Разрушение костной ткани среднего и внутреннего уха происходит вследствие кариозных процессов и действия холестеатомы. Информативным методом диагностики эпитимпанита служит также КТ височных костей. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа. Холестеатома растет медленно, эксцентрически увеличиваясь в объеме и разрушая на своем пути все ткани вплоть до плотной, компактной кости ушного лабиринта (рис. 5.74). Обнаруженная холестеатома служит показанием к хирургическому лечению. Лечение главным образом хирургическое, направленное на санацию гнойного очага в среднем ухе и предупреждение осложнений. Консервативное лечение можно проводить во время обострения эпитимпанита,  Рис. 5.74. Образование холестеатомы (схема): 1 - ретракционный карман; 2 - эпитимпанум; 3 - лицевой нерв; 4 - холестеатома но только как подготовку к хирургическому пособию. Консервативное лечение включает удаление гнойного секрета, воздействие на слизистую оболочку с целью уменьшения и прекращения гноеобразования, а также очищение от некротических масс полостей среднего уха. Для этого путем промывания полостей среднего уха через специальную канюлю вводят растворы ферментов [трипсин + химотрипсин (хи-мопсин♠), химотрипсин], антибиотиков, спиртовые растворы борной кислоты. В настоящее время широко используют ушные капли, которые представляют собой раствор антибиотика в комбинации с глюко-кортикоидами [рифамицин (отофа*), ципрофлоксацин (ципромед*), норфлоксацин (нормакс*), кандибиотик*]. Полипы и грануляции, выходящие через перфорацию в наружный слуховой проход, удаляют под местным обезболиванием специальными миниатюрными щипцами и проволочными петлями. Операция, которая показана при эпитимпаните, называется радикальной или общеполостной (рис. 5.75). Ее цель - удалить патологически измененную слизистую оболочку и кость из всех отделов среднего уха, создать в сосцевидном отростке единую «общую» полость, включающую наружный слуховой проход, барабанную полость и полость в сосцевидном отростке после тщательного выскабливания ячеек. Вследствие радикальной операции и деструктивных изменений звукопроводящего аппарата нарушается в значительной степени слуховая функция. Именно поэтому наряду с санирующей операцией при эпитимпаните производят комплекс пластических вмешательств, обозначаемых как «тимпанопластика». Задача тимпанопластики - восстановить звукопередающую систему среднего уха за счет создания искусственной барабанной перепонки и в ряде случаев искусственной цепи косточек. В зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы среднего уха применяют разные типы тим-панопластики (рис. 5.76). Тимпанопластика - операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной  Рис. 5.75. Радикальная операция на ухе: 1 - послеоперационная полость  Рис. 5.76. Типы тимпанопластики (I-V) по Вульштейну или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки. Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха. Тимпанопластика подразумевает восстановление дефекта цепи слуховых косточек, т.е. оссикулопластику, и восстановление целостности барабанной перепонки, т.е. мирингопластику. В настоящее время используют готовые протезы слуховых косточек из биосовместимых материалов (титан, пластипор, керамика). Помимо готовых протезов отохирурги используют аутотрансплантаты (аутона-ковальню, хрящ ушной раковины, кортикальную кость). В качестве трансплантатов барабанной перепонки чаще всего служат хрящ козелка и фасция височной мышцы. После этой операции у пациента возможно улучшение слуха и качества жизни из-за того, что его не беспокоят выделения из уха и больной может не опасаться попадания воды в ухо. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием. Тимпанопластику выполняют с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов (рис. 5.77). В качестве лоскута, заменяющего барабанную перепонку, используют фасцию височной мышцы, надхрящницу и другие ткани. Существующие дефекты слуховых косточек заменяют протезами слуховых косточек из аутокости или искусственных материалов. В случаях ранней диагностики эпитим-панита, при незначительных разрушениях кости и достаточно хорошо сохранившейся слуховой функции среднего уха прибегают к щадящим методам хирургических вмешательств: оперируют через слуховой проход, используя хирургический микроскоп. 1 2 |