Кардіо. КАрдио. Хронический коронарный синдром. Европейские рекомендации 2019 Рекомендации были пересмотрены, чтобы сфокусироваться на хроническом коронарном синдроме (хкс) вместо стабильной ибс
 Скачать 290.29 Kb.
|
|
Хронический коронарный синдром. Европейские рекомендации 2019 Рекомендации были пересмотрены, чтобы сфокусироваться на хроническом коронарном синдроме (ХКС) вместо стабильной ИБС. Эти изменения подчеркивают тот факт, что клинические проявления ИБС могут быть классифицированы как острый коронарный синдром (ОКС) или ХКС. ИБС - это динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, которые могут быть изменены с помощью изменения образа жизни, фармакологической терапии и реваскуляризации, что приводит к стабилизации или регрессии заболевания. В новых рекомендациях по ХКС определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречаются у пациентов: (i) пациенты с подозрением на ИБС и «стабильными» ангинальных симптомами и / или одышкой; (Ii) пациенты с новым эпизодом СН или дисфункции ЛЖ и подозрением на ИБС (Iii) бессимптомные и симптоматическая пациенты со стабилизированными симптомами <1 года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией; (Iv) бессимптомные и симптоматическая пациенты> 1 года после первоначального диагноза или реваскуляризации; (V) пациенты со стенокардией и подозрением на сосудистые или микрососудистые заболевания; (Vi) бессимптомные пациенты, у которых при скрининге оказывается ИБС. Вероятность наличия заболевания к проведению диагностики ИБС, основанная на возрасте, пола и характере симптомов, претерпела серьезные изменения. Кроме того, была введена новая фразу «Клиническая вероятность ИБС», в которой также используются различные факторы риска ИБС в качестве модификаторов вероятности наличия заболевания. Обновленные возможности применения различных диагностических тестов в различных группах пациентов для ИБС с и без симптомов. В рекомендациях подчеркивается решающая роль здорового образа жизни и других профилактических мероприятий в снижении риска дальнейших сердечно-сосудистых событий и смертности. ХКС- хронический коронарный синдром ГКС- острый коронарный синдром ИХС- ишемическая болезнь сердца; СН - сердечная недостаточность ЛШ- левый желудочек. Базовые тесты, диагностика и оценка рисков Неинвазивная функциональная визуализация ишемии миокарда или коронарная КТА рекомендуется в качестве начального теста для диагностики ИБС у пациентов с симптомами, в которых обструктивная ИБС не может быть исключена только по клинической оценкой. Рекомендуется, чтобы выбор выходного неинвазивного диагностического теста основан на клинической вероятности ИБС и других характеристиках пациента, которые влияют на эффективность теста, местную экспертизу и доступность тестов. Функциональная визуализация ишемии миокарда рекомендуется, если коронарная КТА показала ИБС с неопределенной функциональной значимости Инвазивная ангиография рекомендуется в качестве альтернативного теста для диагностики ИБС у пациентов с высокой клинической вероятностью и тяжелыми симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии, или типичной стенокардией при низком уровне физических нагрузок и клинической оценке, что указывает на высокий риск развития событий. Инвазивная функциональная оценка должна быть доступной и оценивать стеноз перед реваскуляризацией, кроме случаев стеноза> 90% в диаметре. Инвазивная коронарная ангиография с возможностью функциональной оценки должна рассматриваться для подтверждения диагноза ИБС у пациентов с неопределенным диагнозом при неинвазивном тестировании Коронарную КТА следует рассматривать как альтернативу инвазивной ангиографии, если результаты другого неинвазивного теста является двузначными или недиагностичнимы. Коронарная КТА не рекомендуется при распространенной коронарной кальцификации, нерегулярном сердечному ритму, значительном ожирении, неспособности взаимодействовать с командами задержки дыхания или любых других условиях, которые делают хорошее качество изображения маловероятной Другая фармакологическая терапия Одновременный прием ингибитора протонной помпы рекомендуется пациентам, которые получают монотерапии аспирином, двойную антитромботической терапии или оральные антикоагулянты, которые имеют высокий риск желудочно-кишечных кровотечений. Липидоснижающие препараты: если цели не достигаются при максимально переносимой дозе статина, рекомендуется комбинация с эзетимиба Липидоснижающие препараты: для пациентов с очень высоким риском, не достигают своих целей при максимально переносимой дозе статина и эзетимиба, рекомендуется комбинация с ингибитором PCSK9 Ингибиторы АПФ следует рассматривать у пациентов с ХКС с очень высоким риском сердечно-сосудистых событий Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 емпаглифлозин, канаглифлозин рекомендуются больным сахарным диабетом и ССЗ Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид или семаглутид) рекомендуется больным сахарным диабетом и ССЗ Скрининг бессимптомных пациентов УЗИ сонной артерии для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется Рекомендации по лечению рефрактерной стенокардии Можно считать, что редуцирующее устройство для сужения коронарного синуса ослабляет симптомы изнурительной стенокардии, невосприимчива к стратегиям лечения и реваскуляризации.  ПУБЛИКАЦИИ Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС): обзор изменений 08 Октября 2019 Одними из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХрКС). Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая) болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов, подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни. В соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев: пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки; пациенты с вновь развившейся сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца; бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад; бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или реваскуляризации; пациенты, имеющие стенокардию, с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни; бессимптомные пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге. Сообщается, что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома. Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ишемической болезни сердца.
Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать риск наличия ишемической болезни сердца. Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца; подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb). В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений (IIa). Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ, низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной клинической ситуации (I). Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве по терапии дислипидемий. Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и сахарным диабетом (I). И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения. Актуальніст Ішемічна хвороба серця (ІХС) — одна з головних причин високої смертності та втрати працездатності населення в Україні та у багатьох індустріально розвинених країнах світу, що становить серйозну медико-економічну проблему. Успішне її вирішення залежить від розуміння механізмів розвитку захворювання, можливості прогнозування ускладнень та результатів, що визначає лікарську тактику, вибір і ефективність проведеної терапії. Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) в оновлених рекомендаціях за 2019 р. зробило акцент на хронічному коронарному синдромі (ХКС). ESC дає визначення ХКС як «динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, які можуть бути змінені за допомогою корекції способу життя, фармакологічної терапії та реваскуляризації, що призводить до стабілізації чи регресії захворювання». Фахівці ESC в останніх рекомендаціях виокремили шість клінічних сценаріїв ХКС, що найчастіше виникають у пацієнтів (табл. 1), та представили методи діагностики і лікування ХКС (табл. 2). У рекомендаціях переглянута оцінка претестової імовірності ХКС, раніше заснованої на віці, статі та характері симптомів, а також оновлені можливості застосування різних діагностичних тестів для різних груп пацієнтів. Таблиця 1. Клінічні сценарії I. Пацієнти з підозрою на ІХС, симптомами стабільної стенокардії і/або задишкою II. Пацієнти з розвитком серцевої недостатності (СН) або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на ІХС III. Пацієнти зі стабілізованими симптомами <1 року після гострого коронарного синдрому (ГКС) або пацієнти з недавньою реваскуляризацією IV. Безсимптомні чи симптомні пацієнти >1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації V. Пацієнти зі стенокардією і підозрою на судинні або мікросудинні захворювання VI. Безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС Таблиця 2. Основні рекомендації Діагностика Клас рекомендацій Рівень доказовості Аналізи крові Загальний аналіз крові I В Креатинін і оцінка ниркової функції I А Ліпідний профіль I А Скринінг на цукровий діабет 2-го типу у пацієнтів з підозрою і/або встановленим ХКС за рахунок визначення концентрації глікованого гемоглобіну (HbA1c), глюкози в плазмі крові натще і орального тесту на толерантність до глюкози (якщо результати HbA1c, глюкози у плазмі крові натще непереконливі) I В Якщо передбачається нестабільна стенокардія або ГКС, рекомендуються повторні вимірювання тропоніну I А Електрокардіографія (ЕКГ) Усім пацієнтам з болем у грудях без явної некардіальної причини I С Усім пацієнтам під час або відразу після нападу стенокардії I С Зміни сегмента ST, зареєстровані під час суправентрикулярної тахіаритмії, не повинні використовуватись як доказ ІХС III С Амбулаторне ЕКГ-моніторування в первинній діагностиці при підозрі на ІХС Пацієнтам з болем у грудях і підозрою на аритмію I С Не повинно використовуватись як рутинне обстеження при підозрі на ХКС III С В окремих пацієнтів рекомендується ЕКГ з навантаженням для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів аритмій, реакції артеріального тиску і ризику серцево-судинних подій (ССП) I С Трансторакальна ехокардіографія рекомендується всім пацієнтам для Виключення альтернативних причин симптомів стенокардії Виявлення регіональних аномалій руху стінок, характерних для ІХС Вимірювання фракції викиду ЛШ для проведення стратифікації ризику та оцінки діастолічної функції Рентгенографія грудної порожнини рекомендується для нетипових для ІХС симптомів СН або при підозрі на захворювання дихальної системи I С Неінвазивна функціональна візуалізація ішемії міокарда Методи візуалізації або комп’ютерна томографічна ангіографія (КТА) рекомендується як початкове дослідження для діагностики ІХС, пацієнтам із симптомами, в яких обструктивна ІХС не може бути виключена тільки за клінічною оцінкою I В Функціональна візуалізація ішемії міокарда рекомендується, якщо коронарна КТА показала ІХС з невизначеною функціональною значущістю I В Інвазивна ангіографія рекомендується як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю і тяжкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичних навантажень і клінічній оцінці, що вказує на високий ризик розвитку ССП. (Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і оцінювати стенози перед реваскуляризацією, крім випадків стенозу >90% у діаметрі.) I В Коронарна КТА не рекомендується при поширеній коронарній кальцифікації, нерегулярному серцевому ритмі, значному ожирінні, нездатності взаємодіяти з командами затримки дихання або за будь-яких інших умов, що роблять хорошу якість зображення малоймовірною III С Фармакологічна терапія При стенокардії Нітрати короткої дії рекомендуються для полегшення стенокардії напруження I В Препарати першої лінії — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоністи кальцію I А Нітрати не рекомендуються пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією чи одночасно з інгібіторами фосфодіестерази I В Профілактика ССП Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та синусовим ритмом Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добу I А Клопідогрель 75 мг/добу при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти I В Антитромботична терапія у пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добу I А Клопідогрель 75 мг/добу щоденно додавати до ацетилсаліцилової кислоти впродовж 6 міс I В Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та фібриляцією передсердь (ФП) При призначенні оральних антикоагулянтів (ОАК) у пацієнтів з ФП рекомендується надавати перевагу новим оральним антикоагулянтам (НОАК) над антагоністами вітаміну К (АВК) I А Довготривала OAК-терапія (НОАК або АВК надалі з терапевтичним діапазоном >70%) рекомендується у пацієнтів із ФП та балом за CHA2DS2VASc >2 у чоловіків та >3 у жінок I А Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншими показаннями до ОАК У пацієнтів, які можуть отримувати ОАК, рекомендується надавати перевагу НОАК над АВК: апіксабан 5 мг двічі на добу; дабігатран 150 мг двічі на добу; едоксабан 60 мг один раз на добу; ривароксабан 20 мг один раз на добу I А Не рекомендується прасугрель або тикагрелор у потрійній терапії (разом з ацетилсаліциловою кислотою) III С При високому ризику кровотеч пацієнтам, які отримували монотерапію ацетилсаліциловою кислотою або потрійну антиагрегантну терапію, рекомендується призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) I А Якщо при призначенні ривароксабану ризики кровотечі переважають над ризиками тромбозу стента чи ішемічного інсульту, перевагу необхідно віддавати ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз на добу (над ривароксабаном у дозі 20 мг 1 раз на добу), а дабігатран 110 мг 2 рази на добу (над дабігатраном 150 мг 2 рази на добу) II A Після неускладненого ЧКВ слід розглянути можливість раннього припинення прийому (≤1 тиж) ацетилсаліцилової кислоти і продовження прийому НОАК і клопідогрелю II А Потрійна терапія (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель та НOAК) рекомендується, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі, із загальною тривалістю (1–6 міс) II А Якщо у пацієнта є показання до прийому препаратів АВК в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою і/або клопідогрелем, слід ретельно контролювати міжнародне нормалізоване відношення — 2–2,5 II А Терапія ОАК із додавання тікагрелору або прасугреля може розглядатися як альтернатива потрійній терапії (ОАК, ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем) у пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використаного стента II А Ліпідознижувальна терапія Статини необхідно призначати всім пацієнтам із ХКС I А Якщо на фоні максимально переносимої дози статинів цільового рівня не досягнуто, рекомендується езетиміб I В Якщо на фоні комбінації статинів та езетимібу цільового рівня не досягнуто, рекомендується додати інгібітори PCSK9 I А Ведення пацієнтів із ХКС та симптоматичною СН внаслідок ішемічної кардіоміопатії та дисфункції ЛШ Діуретики рекомендуються за наявності симптомів СН, застою в малому та великому колах кровообігу для покращення стану I В Блокатори β-адренорецепторів — при стенокардії I А іАПФ— пацієнтам із симптоматичною СН та безсимптомною дисфункцією ЛШ після інфаркту міокарда I А Блокатори рецепторів ангіотензину — при непереносимості іАПФ I В Інгібітор неприлізину та блокатор ангіотензину ІІ — при відсутності результатів та збереженні симптомів I В Лікування гіпертонії в поєднанні з ХКС Цільове значення систолічного артеріального тиску 120–130 мм рт. ст. та 130–140 мм рт. ст. у пацієнтів віком >65 років I А Після перенесеного інфаркту міокарда, поєднаного з артеріальною гіпертензією, — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоніста кальцію I А Комбінація іАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II не рекомендується I А Ураження клапанів та ХКС Коронароангіографія Рекомендується до операції на клапанах при: серцево-судинних захворюваннях в анамнезі, підозрі на ішемію міокарда, систолічній дисфункції ЛШ, у чоловіків віком >40, у жінок в постменопаузальний період або за наявності >1 факторів ризику серцево-судинних захворювань I С Рекомендується як компонент оцінки ризику середньої чи мітральної регургітації I С Не рекомендується як рутинний метод при тяжкому ураженні клапанів у зв’язку з низьким рівнем діагностичної точності та потенційних ризиків III С Імплантація пристроїв та реваскуляризація Імплантація кардіовертера-дефібрилятора рекомендується пацієнтам з аритмією, яка викликає гемодинамічну нестабільність, а також у поєднанні з СН та фракцією викиду ЛШ <35% I А Ресинхронізуюча терапія рекомендується для покращення симптомів і зниження ризику ССП та смертності для пацієнтів із симптомами СН на фоні синусового ритму з тривалістю QRS 130–149 мс та блокадою лівої ніжки пучка Гіса I А Рекомендується комплексне ведення пацієнтів, включаючи лікування АГ, дисліпідемії, цукрового діабету, анемії, ожиріння, а також відмову від паління та зміну способу життя I А |