панкр. Алишер Хронические панкреатиты у детей. Хронический панкреатит у детей абдыани А. Ж. Фмр274
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Хронический панкреатит у детей Выполнила: Қабдығани А.Ж. ФМР-274 Проверила: Бабаханова-Нурлибекова С.М. НАО МЕДИЦИНКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА Нур-Султан, 2021 Кафедра детских болезней с курсами аллергологии, гематологии и эндокринологии ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, продолжительностью более 6 мес. Этиология ХП, как правило, является результатом перенесенного острого панкреатита, поэтому большинство вышеперечисленных причин последнего с равным основанием можно считать и причинами ХП. Способствуют хронйзации: 1) генетическая предрасположенность 2) аллергия 3) длительная протоковая гипертензия (обструкция) поджелудочной железы при заболеваниях желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и патологии сфинктера Одди 4) дисметаболические расстройства: гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет и т. д.; 5) системные заболевания (муковисцидоз, почечная недостаточность, сар-коидоз, красная волчанка). Патогенез При обстпруктивной форме ХП повышение давления в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению. При этом секрет выходит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани. В случае дисметаболических (кальцифицирующих) нарушений появляются отложения белковых масс в мелких протоках поджелудочной железы. В зонах контакта эпителия с белковыми пробками возможны изъязвления с последующим фиброзом, воспалением окружающей интерстициальной ткани. В дальнейшем вокруг протоков развивается фиброзная ткань, мелкие протоки стенозируются с образованием кист и псевдокист. При иммунопатологических вариантах ХП продукты деструкции ткани поджелудочной железы сами играют роль антигенов, усиливая специфическую сенсибилизацию и образование аутоантител (к тканевым антигенам поджелудочной железы, различным компонентам ацинарных структур, трипсину, инсулину). В крови повышается уровень иммуноглобулинов А и М. Процесс характеризуется медленно прогрессирующим течением, развитием внешнесекреторной недостаточности, а иногда и сахарного диабета. Вероятно, возможно сочетание патогенетических вариантов ХП у одного больного Классификация 1) по происхождению: первичный и вторичный (на фоне заболеваний органов пищеварения); 2) по течению: рецидивирующий, с постоянными болями и латентный; 3) по периоду: обострения, субремиссии и ремиссии; 4) по тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая (соответственно степени экзокринной недостаточности). Клиника Проявления ХП в значительной мере зависят от его варианта, тяжести и периода. Обострения заболевания обычно провоцируются погрешностями в диете, перенесенными инфекциями, большой физической нагрузкой (тренировки, бег и т. д.). Различают 3 варианта течения ХП: I. Рецидивирующий ХП характеризуется волнобразным течением, чередование периодов обострения и ремиссии. Доминирующий симптом — боль, которая по происхождению может быть сфинктерной и капсульной. Сфинктерная (спазм сфинктера Одди) провоцируется обычно погрешностью в диете, чаще приступообразного характера, купируется приемом спазмолитиков. Капсульная обусловлена растяжением капсулы, отеком железы, носит постоянный характер, длительная. Боль может сопровождаться тошнотой, горечью или сухостью во рту, рвотой, обычно повторной. Объективно при пальпации живота можно обнаружить симптомы Керте, Кача, болезненность в точке Мейо—Робсона, зонах Шоффара и Губергрица, а также симптом Гротта (истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка) Для ХП, в отличие от ОП, типичны признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы, которые в легких случаях проявляются лишь при обострении ХП, после переедания и характеризуются учащением и разжижением стула, полифекалией, а в копрограмме — стеатореей нейтральным жиром. В более тяжелых случаях внешнесекреторная недостаточность проявляется почти постоянной полифекалией, стул жирный, блестящий, плохо смывается, нарастает дефицит массы тела. Обострения при рецидивирующем ХП продолжаются обычно 2-3 дня, реже до 7-8 дней. II. ХП с постоянными болями: характеризуется вялотекущим воспалительным процессом (чаще аутоиммунным), без явных обострений и ремиссий. Дети жалуются на несильные постоянные боли в проекции поджелудочной железы, которые могут усиливаться после погрешностей в диете. Боли продолжаются в течение нескольких недель и даже месяцев. Обычно сопровождаются проявлениями астеновегетативного синдрома, похуданием, может быть субфебрилитет. Характерна нарастающая внешнесекреторная недостаточность: периодические разжижения стула, метеоризм, полифекалия, стеаторея, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. При пальпации живота отмечают болезненность в точках и зонах поджелудочной железы III. Латентная форма ХП характеризуется практическим отсутствием болей при нарастании симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При объективном исследовании обычно выявляют пальпаторную болезненность поджелудочной железы. В редких случаях при ХП может развиться внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Она обычно проявляется сначала симптомами гипогликемии спустя 1,5-2 ч после приема пищи, позднее появляется симптоматика сахарного диабета Лабораторные данные: В диагностике хронического панкреатита отсутствуют специфические лабораторные пробы. Активность амилазы и липазы в сыворотке крови часто нормальна. Могут быть повышены уровень билирубина и активность ЩФ в сыворотке крови. Стеаторея (содержание жира в кале > 9,5 %) возникает в поздней стадии заболевания. Для определения экзокринной функции поджелудочной железы используют простой и эффективный тест с бентиромидом. Снижение толерантности к глюкозе отмечено у 50 % больных. Для изучения экзокринной недостаточности поджелудочной железы применяют относительно чувствительный секретиновый тест. Инструментальные методы: На обычной рентгенограмме брюшной полости кальциноз поджелудочной железы выявляется в 30-60 % случаев. УЗИ и сканирующая КТ выявляют ложные кисты или расширение панкреатического протока. Эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатография (ЭРХПГ) часто выявляет расширение основного протока поджелудочной железы с усеченными ответвлениями. Лечение Лечение обострения ХП проводят аналогично лечению ОП. В период субремиссии сохраняются требования функционального щажения поджелудочной железы, что достигается соблюдением строгой диеты (стол № 5 по Певзнеру), ограничением физической нагрузки. Назначают препараты, улучшающие обменные процессы, липотропные: Эссенциале форте, Липостабил, Метионин, Липамид, Галаскорбин. Имеет значение нормализация кишечной флоры, с этой целью назначают Бифидумбактерин, Лактобактерин, Нутролин В, Тревис, Примадофилус и т. п. Продолжают прием панкреатических ферментов (Панкреатин, Панкурмен, Мезим форте, Панцитрат и т. д.). Показана физиотерапия, направленная на ликвидацию воспалительных изменений (КВЧ, переменное магнитное поле, ультразвук). Лечение В период ремиссии ХП соблюдают щадящую диету, дети освобождаются от спортивных тренировок, физкультуру проводят в подготовительной группе. Показаны лечебные воздействия, направленные на улучшение обменных процессов в железе, стимулирующая терапия. С этой целью используют поливитамины, Эуфиллин, Метилурацил, физиотерапию (электрофорез с лидазой, никотиновой кислотой), грязи на область проекции поджелудочной железы. Показано санаторно-курортное лечение в санаториях Железноводска, Ессентуков, Трускавца, Моршина, Джермука, назначают минеральные воды низкой минерализации в теплом виде без газа дробно по 50-100 мл 5-6 раз между приемами пищи. На фоне проводимой терапии желательна отмена ферментных препаратов, которую проводят под контролем копрограммы. При упорно сохраняющихся симптомах панкреатической недостаточности заместительную терапию ферментами проводят пожизненно в минимально достаточной дозе. Лечение Важным условием стабилизации процесса и профилактики обострений является постоянное соблюдение щадящей диеты и лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Показания к хирургическому лечению при ХП: 1) киста поджелудочной железы; 2) органический дуоденостаз; 3) сужение или обтурация холедоха; 4) рубцовое сужение в области фатерова соска. Прогноз Прогноз ХП зависит от тщательного соблюдения диеты, систематического противорецидивного лечения (3-4 раза в год). Диспансерное наблюдение включает осмотр, исследование амилазы мочи, копрограмму, УЗИ, проводят 4 раза в год. Литература Белоусов Ю. В. Панкреатит и панкреатопатия: классификационные характеристики, принципы диагностики и лечения у детей //Здоровье ребенка. -2012. -№ 8 (43).-С. 129-133. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность //Лечащий врач. – 2010. - №6. – с.6-10. Лоранская Т.И. Диетотерапия при хроническом панкреатите //Медицинский вестник. – 2009. - №3. – 474с. Хавкин А.И., Рачкова Н.С., Жихарева Н.С. и др. Применение Креона у детей с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ //РМЖ. 2004. – Т.12, №3. – с.156-157. Детская гастртоэнтерология //под ред. Баранова А.А., - М., 2002 Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192с. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практических врачей //под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М., Литтерра. 2003. – 1046с. |