лекции по та и опх. И. Б. Гетьман Оперативная хирургия конспект

• Название: И. Б. Гетьман Оперативная хирургия конспект
• Анкор: лекции по та и опх.rtf
• Дата: 21.02.2018
• Размер: 396.26 Kb.
• Имя файла: лекции по та и опх.rtf
• Тип: Конспект; #15769
• страница: 12 из 14

ЛЕКЦИЯ № 10

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза
Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом и копчиком. Вверху таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу – замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Брюшинный отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход. У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно—пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно—пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже – поперечно—ободочная. У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря па матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства: переднее (пузырно—маточное пространство); заднее (прямокишечно—маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно—фиброзных пучков. В прямокишечно—маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно—маточном пространстве – большой сальник. Прямокишечно—маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют упоминавшиеся в предыдущей лекции брыжеечные пазухи и каналы.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки.

Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Осмотр брюшинного отдела таза и расположенных там органов может быть выполнен через переднюю брюшную стенку путем нижней лапаротомии или с помощью современных эндовидеоскопических (лапароскопических) методов. Эндоскоп можно ввести также через задний свод влагалища.

Среди неотложных оперативных вмешательств в брюшинном этаже таза к числу наиболее частых относятся операции по поводу осложнений внематочной беременности. Внематочная беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Доступ в брюшинный этаж таза при нарушенной внематочной беременности может быть как «открытым» (лапаротомия), так и «закрытым» (лапароскопия).

В первом случае для доступа используют нижнесрединную или нижнюю поперечную лапаротомию. После выполнения доступа в рану выводят маточную трубу и определяют место ее разрыва. Накладывают зажим Кохера на маточный конец трубы (у угла матки). Вторым зажимом захватывают мезосальпинкс. Ножницами отсекают трубу от ее брыжейки. На сосуды и маточный конец трубы накладывают лигатуры. Культю трубы (угол матки) перитонизируют, используя для этого круглую связку. Из брюшной полости удаляют жидкую кровь и кровяные сгустки. Производят ревизию органов малого таза и зашивают операционную рану.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна. Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин – те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища. Внутренняя и наружная подвздошные артерии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями общих подвздошных артерий. Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней, но уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.

Для хирургического лечения заболеваний аорты подвздошного или подвздошно—бедренных сегментов артерий нижней конечности используются различные методы сосудистой хирургии (протезирование, шунтирование, эндоваскулярные методы и др.).

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии. Необходимость в экстренной перевязке может возникнуть при массивном кровотечении, при разрыве матки, размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая угрожает возможностью развития массивного кровотечения.

Перевязка внутренней подвздошной артерии – сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском. При наложении лигатур на подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Лечение повреждений мочеточника почти всегда оперативное. Первичный шов мочеточника применяется редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. При первичном оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3–4 недели после травмы производят восстановительную операцию.

При операции уретероанастомоза концы поврежденного мочеточника соединяют несколькими узловыми кетгутовыми швами. С целью отведения мочи иногда используют вшивание конца мочеточника в кишку или выведение его на кожу (паллиативные операции).

При низком повреждении мочеточника в тазовом отделе методом выбора следует считать уретероцистоанастомоз, который может быть выполнен различными способами. Эта операция требует высокой профессиональной техники и, как правило, выполняется в специализированных клиниках.

При задержке мочи и невозможности выполнить катетеризацию (травма уретры, ожоги, аденома предстательной железы) может быть выполнена надлобковая пункция мочевого пузыря. Прокол производят длинной тонкой иглой (диаметр 1 мм, длина 15–20 см) на 2–3 см выше симфиза. При необходимости пункцию можно выполнить повторно.

Для длительного и постоянного отведения мочи может быть применена торокарная пункция пузыря. Пункция мочевого пузыря при торокарной эпицистостомии производится на 3–4 см выше лобкового симфиза при мочевом пузыре, наполненном 500 мл антисептического раствора. После извлечения стилета в полость пузыря по гильзе троакара вводят катетер Фолея, который подтягивают до ощущения упора и плотно фиксируют шелковой лигатурой к коже после тубуса троакара.

При операции надлобкового мочепузырного свища в просвет мочевого пузыря устанавливают дренаж. Доступ к пузырю – срединный, надлобковый, внебрюшинный. Разрез мочевого пузыря вокруг дренажной трубки ушивают двухрядным кетгутовым швом. Стенку пузыря фиксируют к мышцам брюшной стенки. Затем ушивают белую линию живота, подкожную клетчатку и кожу. Дренажную трубку фиксируют двумя шелковыми швами к коже.

Фасции и клетчаточные пространства таза. Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Для дренирования гнойников в клетчаточных пространствах подбрюшинного отдела таза используются различные доступы в зависимости от локализации очага. Введение дренажа может быть осуществлено либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны промежности.

Для доступа к подбрюшинным клетчаточным пространствам таза со стороны брюшной стенки можно проводить разрезы:

1) в надлобковой области – к предпузырному пространству;

2) над паховой связкой – к паравезикальному пространству, к параметрию.

Промежностные доступы могут быть выполнены с помощью разрезов: по нижнему краю лобковых и седалищных костей; через центр промежности кпереди от анального отверстия; по промежностно—бедренной складки; позади анального отверстия.

Третий этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Он содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной является клетчатка седалищно—прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков – седалищные бугры и крестцово—бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел – мочеполовой треугольник и задний – анальный треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода.

Боковыми стенками ямки являются: латерально—внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально—нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно—прямокишечной ямки является продолжением подкожно—жирового слоя.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно—прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника.

Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).

Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно—прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.

При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно—прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно—прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.
ЛЕКЦИЯ № 11

Топографическая анатомия и гнойная хирургия
Гнойно—септические заболевания или осложнения наблюдаются примерно у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их осложнениями.

Распространение гнойных процессов происходит в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто—нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т. д.

Первичными путями являются такие, при которых происходит распространение без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем участком, по которому распространяется гной. Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние. На особенности клинических проявлений при развитии гнойного процесса в футляре для какой—либо группы мышц оказывают влияние следующие топографо—анатомические особенности: несоответствие относительно большого внутреннего объема всего футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает нескольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами. Это предопределяет относительно небольшое количество гноя внутри футляра, а также слабую выраженность местных признаков воспаления (покраснения, отека, боли и нарушения функции) при глубокой локализации гнойного процесса. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами представляют собой большую резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления. Значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой. Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее – для грудино—ключично—сосцевидной мышцы; на бедре – для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др. Из—за замкнутости пространства и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу. Еще одной из топографо—анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса, несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто—нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры.

Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы. Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Для них характерны: ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные (комиссуральные отверстия), служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2–3 мм. Прочная связь названных апоневрозов обеспечивается посредством многочисленных соединительнотканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно—тканными перемычками, поэтому вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточное пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно—тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. Но глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто—нервных пучков. При формировании абсцесса в виде «запонки» или «песочных часов» одной из особенностей клинической картины является несоответствие слабой «точечной» болезненности при пальпировании в проекции ячейки апоневроза общему состоянию больного, тяжесть которого обусловлена распространением гнойного процесса по подапоневротическому клетчаточному пространству и развивающейся интоксикацией.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с описанными для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя, а также фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.

Особенности распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам были впервые подробно описаны Н. И. Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».

Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ.

Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н. И. Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». То есть они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто—нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

Что имеет значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений.

Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто—нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва. Гнойные и гнойно—некротические формы артериита сопровождаются образованием тромба и разрушением стенки артерии, что становится в крупных артериях причиной угрожающего жизни кровотечения. При вовлечении в процесс стенки вены развивается гнойный флебит и тромбофлебит.