Кафедральная методичка Периодонтиты. I. периодонт
 Скачать 338.5 Kb.
|
|
Общая схема лечения • острого сероэнего верхушечного периодонтита Лечение острого серозного верхушечного периодонтита проводится, как правило, в 2 посещения, реже в несколько посещений. Задачами 1-го посещения являются: а) снятие болевого синдрома б) воздействие на воспалительный очаг в периодонте в) проверка зуба на герметизацию Лечение проводится в следующей последовательности: а) рентгенодиагностика; б) проведение полноценного обезболивания (отдается предпочтение инъекционному проводниковому обезболиванию, используются только высокоскоростные стоматологические установки); в) раскрытие кариозной полости (аналогично со схемой раскрытия при лечении пульпита), либо удаление пломб, трепанация искусственной коронки; г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба; д) расширение устьев каналов; е) дробное удаление путридных масс из корневых каналов под ванночкой из антисептиков (гипохлорид натрия, 1-2% раствор хлорамина, 3% перекись водорода); ж) измерение рабочей длины корневого канала с использованием файла с отметчиком (проводится рентгенография с мастер-файлом в канале); з) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала; и) расширение канала корня с использованием набора эндодонтического инструмента (технологию смотри в методических указаниях" Заболевания пульпы зуба") к) введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных антисептиком, (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам); л) выведение причинного зуба из окклюзии; м) наложение временной пломбы Больной должен получить следующие рекомендации: а) щадить пораженный зуб при жевании. б) 3-4 раза в день проводить обильные полоскания полости рта теплой водой; в) назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфодиметоксин) в средней терапевтической дозировке 1 таблетка 2-3 раза в день; антигистаминные средства (супрастин по 0,025; тавегил по 0,001) - 2 раза в день; витамин "С" в лечебной дозировке по 600-700 мг в день. Повторное посещение назначается больному на 3-4 сутки. Во 2-е посещение, при отсутствие жалоб, удаляется временная пломба, корневые каналы обрабатываются растворами антисептиков, высушиваются и пломбируются под контролем рентгенограммы до верхушки (технику пломбирования смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба"). Выбор пломбировочного материала для кариозной полости осуществляется согласно терапевтическим показаниям Общая схема лечения остроге гнойного и обострившегося хроническою периодонтита Основной задачей лечения данных форм периодонтитов является ликвидация очага гнойного воспаления в тканях периодонта. предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани, а также снятие общих симптомов гнойного воспаления. Для решения поставленных задач предлагается следующая схема поэтапного лечения. Задачами первого посещения являются: а) создание оптимальных условий для эвакуации гнойного экссудата из периодонтальной щели; б) снятие общетоксических явлений в организме больного. Для выполнения этих задач предлагается следующая схема: а) рентгенодиагностика; б) проведение полноценного обезболивания (проводниковые анестезии, высокоскоростные стоматологические установки; мануальный прием- фиксация пораженного зуба пальцами врача); в) раскрытие кариозной полости, снятие пломбы, трепанация искусственной коронки: г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба; д) расширение устьев корневых каналов; е) удаление остатков путридных масс дробно, под ванночкой из антисептиков (преимущественно хлорсодержащих); ж) медикаментозная обработка корневых каналов с использованием протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, хемопсин); з) измерение длины корневых каналов; и) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок корневых каналов; к) расширение корневых каналов с использованием современных технологий; л) раскрытие апикального отверстия корневого канала, для лучшего дренирования гнойного очага проводится эндодонтическим инструментом, желательно с использованием компьютерного контроля; м) повторная медикаментозная обработка корневых каналов. Зуб оставляется "открытым" до второго посещения. Больной получает следующие рекомендации: а) щадить "причинный зуб при жевании, желательно кариозную полость при приеме пиши закрывать ватным тампоном; б) осуществлять обильные полоскания (ротовые "ванночки") антисептическими растворами (1:5000 фурацилин) 4-5 раз в день, обязательно после еды; в) назначается следующая противовоспалительная терапия: - прием антибиотиков широкого спектра действия, предпочтение отдается лннкомицину, ампициллину 0,5 г 3 раза в день; - прием противопротозойных препаратов: трихопол (мегронидозол) по 0,5 г 2 раза в день. - антигистаминные препараты (супрастин. тавегил); - витаминотерапия: витамин "С" по 1000 мг в день; аевит по 1 капсуле 3 раза в день. Дискутабельным остается вопрос о необходимости создания дополнительного оттока экссудата путем разреза по переходной складке в области "причинного" зуба. Мы рекомендуем проводить разрез только при наличии сформировавшегося абсцесса (симптом флюктуации) из дополнительных методов усиливающих отток гнойного экссудата можно рекомендовало после первого посещения 2-3 сеанса УВЧ-терапии (олитермический или атермический режим). Основной задачей второго посещения является проверка зуба на герметизацию. При отсутствии болей в течение 2-3 дней во второе посещение корневые каналы 'причинного" зуба должны быть тщательно медикаментозно обработаны (антисептики, протеолитические ферменты) до "чистых" турунд. В каналах оставляются турунды со свежим раствором антисептика (преимущественно хлорсодержащего), зуб герметично закрывается временной пломбой. Задачей последнего посещения (через 2-3 суток после второго посещения) следует считать качественное пломбирование корневых каналов до верхушки, для предотвращения реинфекции периодонта и микроканальцев при отсутствии жалоб больного в третье посещение удаляется временная пломба, каналы тщательно обрабатываются антисептиком, высушиваются и пломбируются под рентгенологическим или компьютерным контролем до верхушки с использованием современных технологий. Пломбировочный материал для закрытия кариозной полости подбирается по клиническим показаниям Общее лечение рекомендуется продолжить после пломбирования канала еще в течение 1-2 дней Технологию механической обработки корневого канала см. в методических указаниях "Заболевания пульпы зуба". 3,2. Лечение хронических верхушечных периодонтитов При определении противопоказаний к лечению хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции костной ткани в области верхушки корня, следует придерживаться указаний данных для острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов. При ведении больных с хроническим фиброзным периодонтитом противопоказаниями к консервативному методу лечения являются как правило только местные причины. Основными задачами лечения хронических верхушечных периодонтитов являются: а) предотвращение реинфекции цериодонта из микроканальцев канала корня: б) стимуляция процессов репарации очага деструкции костной ткани в области верхушки корня пораженного зуба; в) восстановление жевательной функции зуба. Для реализации этих задач предлагаются следующие схемы лечения хронических верхушечных периодонтитов. Вариант схемы зависит от формы периодонтита (имеется или нет очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня). 1. Хронический фиброзный периодонтит (отсутствует очаг деструкции костной ткани). Лечение периодонтитов этой формы строится, как правило, из двух сеансов. Задачей 1-го посещения является тщательная механическая и антимикробная обработка канала. Лечение проводится в следующей последовательности; а) формируется кариозная полость по правилам описанным в методических указаниях "Пульпиты"; б) снимается крышка полости зуба, в) удаляются путридные массы из полости зуба; г) расширяется устье корневого канала: д) под 'ванночкой" из антисептиков дробно удаляются путридные массы из корневого канала (желательно использовать диатермокоагуляцию), ж) корневой канал активно промывается антисептиками, протеолитическими ферментами; з) проводится удаление инфицированного размягченного внутриканального дентина с помощью эндодонтических инструментов, при плохой проходимости обязательно в сочетании с химическими расширителями каналов. и) повторно проводится антисептическая обработка корневого канала к в корневой канал вводится турунда, смоченная антисептиком (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам), л) герметичное закрытие кариозной полости временной пломбой. Задачей 2-го посещения является тщательная обтурация корневого канала пломбировочным материалом строго до верхушки корня Во второе посещение (через 2-3 дня) удаляется временная пломба и турунда из корневого канала, канал обрабатывается антисептиком и пломбируется с использованием современных пломбировочных материалов и технологий. При лечении хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня задачей врача является воздействие лекарственными средствами на очаг хронического воспаления. Это можно лишь при раскрытом апикальном отверстии. Поэтому после этапа удаления инфицированного размягченного виутриканального дентина необходимо эндодоитическим инструментом раскрыть апикальное отверстие, а затем проводить тщательную антисептическую обработку канала после, после которой можно рекомендовать, при отсутствии противопоказаний, физиотерапевтические методы воздействия на очаг хронического воспаления можно применить электрофорез протеолитических ферментов, анод-гальванизацию, ультразвук, внутриканальную лазерную терапию После окончания физиотерапевтических процедур в корневой канал вводится турунда с антисептиком, кариозная полость закрывается временной пломбой (зуб проверяется на "герметизацию"). При отсутствии жалоб план лечения во 2 посещение совпадает с планом лечения при хроническом фиброзном периодонтите. Следует отметить, что пломбирование корневого канала должно быть только до верхушки корня. В настоящее время при лечении хронических периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня применяют, так называемое, отсроченное пломбирование. Во второе посещение корневой канал пломбируется с выведением за верхушечное отверстие нетвердеющего пломбировочного материала. Например композиция: мефенаминат Nа. трихопол, окись цинка, на 1%-ном растворе димексида Зуб закрывают временной пломбой. Больного наблюдают в течение 2-3 месяцев (клинические проявления, рентгенологический контроль очага деструкции). Через 2-3 месяца удаляют временную пломбу и временный корневой материал, канал корня зуба пломбируют твердеющим материалом. Кариозную волость заполняют постоянным пломбировочным материалом. 3.3. Лечение трввматических периодонтитов. Острые верхушечные периодонтиты встречаются как следствие одномоментной бытовой, спортивной травмы. Они встречаются в нескольких клинических проявлениях. 1. Ушиб периодонта (вывих зуба) сопровождается подвижностью зуба, болезненностью при накусывании на "причинный" зуб. Схема лечения данного состояния следующая: а) рентгенодиагностика (отсутствует перелом корня), б) ЭОМ (показатели 20-30 мкАа); в) временное шинирование зуба; г) выведение из окклюзии "прячинного" зуба; д) обильные ротовые полоскания. е) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен) 3 раза в день в течение 5 дней. Контродьная явка больного через 2 недели с измерением ЭОМ. 2. Разрыв сосудно-иервного пучка. Клинически данное состояние проявляется изменением цвета зуба (розовая окраска), подвижность зуба больше при накусывание на причинный зуб. Схема лечения: а) рентгенодиагностика (для исключения возможности перелома корня), б) ЭОМ (показатель - свыше 100 мкА); в) трепанация коронки зуба под анестезией с использованием анестетиков последнего поколения (септонест, ультракаин и т.п.); г) удаление некротизированной пульпы из полости зуба и дробное удаление корневой пульпы под "ванночкой" из антисептика, желательно с применением поэтапной диатермокоагуляции; д) антисептическая обработка корневого канала. е) удаление пристеночного дентина из корневого канала эндоинструментом; ж) повторная антисептическая обработка канала; з) введение ватной (бумажной) турунды, смоченной раствором антисептика; и) герметичное закрытие трепанационного отверстия временной пломбой; к) выведение зуба из окклюзии; д) при необходимости временное цитирование. Во второе посещение (через 2-3 суток) при отсутствии жалоб удаление временной пломбы, антисептическая обработка канала и его герметичное пломбирование до верхушки корня. 3. Разрывы сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом корня. План лечения зависит от данных полученных при рентгеновском обследовании: а) при переломе корня многооскольчатом, продольном - консервативный метод исключается, проводится "операция удаления зуба"; б) при переломе в области верхушки корня - подготовка зуба к операции резекции верхушки корня; в) при переломе корня поперечно, в средней части, в первое посещение - фиксация отломков под рентгенологическим или компьютерным контролем с помощью металлических штифтов. 4. Хронический травматический периодонтит, как правило, является исходом перегрузки зуба (зубов) при ошибках протезирования, при возникновении травматических узлов артикуляция на фоне заболеваний пародонта. Клиническая картина хронического травматического периодонтита чаще соответствует хроническому фиброзному, реже периодонтитам с очагами деструкции в области верхушки корня. План лечения сводится к устранению причины: а) рациональное протезирование; б) избирательное пришлифовывание зубов (выравнивание окклюзионной кривой): в) терапевтическое лечение проводится по схеме лечения соответствующей клинической форме верхушечного периодонтита. 3.4. Лечение сочетанных воспалений пульпы и периодонта в многокорневых зубах. Сочетанные поражения пульпы и периодонта в многокорневых зубах требуют особенно тщательной диагностики и высококвалифицированной эидодонтической техники. Жалобы больных, имеющих данную патологию, сочетают жалобы, характерные для больных с хроническими пульпитами и хроническими периодонтитами. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли от температурных раздражителей, боли при накусывании на "причинный" зуб могут возникать боли при перепадах атмосферного давления (в самолете, подлодке). Для постановки окончательного диагноза необходимо: а) рентгенодиагностика б) ЭОМ со всех бугров коронки миогокорневого зуба. Как правило при снятие показателей одонтометра с бугров моляров показатели могут резко отличаться от 40-60 мка до 100 и выше в рентгенограмме в области верхушки одного из корней могут наблюдаться изменения конфигурации компактной пластины периодонтальной щели или даже появление очага деструкции костной ткани. Лечение обычно строится по следующей схеме: Лечение должно проводится преимущественно под местной анестезией, желательно 2-х этапной по В. И. Лукьяненко. В первое посещение проводится тщательная обработка кариозной полости, снятие крышки полости зуба, ампутация коронковой пульпы (она чаще находится в состоянии некроза), расширяются устья корневых каналов. удаляется пульпа из всех корневых каналов, в случаях непроходимости инструмента, в сочетании с химическими расширителями каналов. Каналы обрабатываются антисептиками, снимается инфицированный размягченный дентин, в каждый канал вводится турунда с антисептиками. Кариозная полость закрывается временной пломбой. При наличии противопоказаний к применению анестезии на устье каналов с сохранившей свою жизнеспособность пульпы накладывается исключительно безмышьяковистая девитализирущая паста, а в канале с некротизированной пульпой проводится схема лечения для хронических периодонтитов. Во второе посещение из канала с девитализированной пульпой извлекаются путридные массы, канал обрабатывается медикаментозно, растворами антисептиков, проводят удаление размягченного инфицированного пристеночного корневого дентина и приступают к пломбированию всех каналов. Во 2-ое посещение удаляется временная пломба, турунды из каналов, каналы обрабатываются антисептиком просушиваются н пломбируются до верхушки корня. 3.5. Ошибки и осложнения при лечении верхушечных периодонтитов. Отдаленные результаты лечения. Ошибки в диагностике острых периодонтитов чаше всего связаны с неполным сбором анамнеза заболевания и недобросовестным объективным обследованием больного. Ошибки в диагностики хронических периодонтитов возникают при отсутствии качественного рентгенологического обследования пораженного зуба, неполном сборе анамнеза. Ошибки в процессе лечения могут возникать на всех этапах лечения острых и хронических периодонтитов. Приведем наиболее часто встречающиеся: а) ошибки при проведении обезболивания (смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба"); б) ошибки при формировании кариозной полости зуба (перфорация дна полости зуба или ее стенки). в) ошибки при удалении путридных масс из корневого канала (проталкивание инфицированного материала за апикальное отверстие); г) ошибки при работе эндодонтическим инструментом (отломы, перфорации стенок корневых каналов, травма периодонта); д) ошибки при пломбировании каналов (перепломбировка канала за верхушку корня, недопломбнровка канала). Ликвидация последствий этих ошибок требует много времени, а некоторые из них непоправимы. Поэтому эндодонтические технологии требуют совершенного знания топографии полости зуба и проходимости каналов. владения современными технологиями работы эндодонтическим инструментом. обязательным оснащением стоматологического кабинета компьютерной установкой для диагностики качества работы. |