Іхс інфаркт міокарда

• Название: Іхс інфаркт міокарда
• Дата: 12.09.2022
• Размер: 1.14 Mb.
• Имя файла: ІМ.docx
• Тип: Документы; #672455

Змістовий модуль: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб серцево-судинної системи»

Тема «ІХС: інфаркт міокарда»
Завдання для самостійного опрацювання теми

(потрібно відповісти письмово)

Завдання 1.

Заповніть таблицю основних характеристик больового синдрому при гострому інфаркті міокарда.

Характер болю	пекучий, стискаючий, розпираючий
Локалізація	За грудиною, рідше в області серця
Тривалість ангінозного болю	Больовий приступ тривалий, не вщухає після прийому нітрогліцерину,чи проходіть на короткий проміжок і знов повертається
Іррадіація	В ліве плече, ліву руку, ліву половину шиї та голови, під ліву лопатку
Атипова локалізація болю	в праве плече, в обидва плеча або в обидві руки; біль може іррадіювати в середину спини, епігастрії і низ живота
Еквіваленти ангінозного болю	Тривога, страх, неспокій
Реакція на нітрати	Відсутня

Завдання 2.

Заповніть таблицю стадій гострої серцевої недостатності (ГСН) за Т.Killip при інфаркті міокарда.

Стадія	Симптоми
І	Явища ГСН відсутні
ІІ	Вологі хрипи хрипи до кутів лопаток, ІІІ тон галопу, підвищений тиск в яремниї венах
ІІІ	Виражений набряк легень
ІV	Кардіогенний шок,гіпотензія та ознаки перефіричної вазоконстрикції – олігурія, ціаноз, пітливість

Завдання3.

Перерахуйте ускладнення гострого інфаркту міокарда:

1. 
   Порушення ритму і провідності
   
2. 
   Гостра серцева недостатність;
   
3. 
   Розриви міокарда (розрив міжшлуночкової перегородки, відрив хорд і папілярних м'язів);
   
4. 
   Аневризма лівого шлуночка;
   
5. 
   Епістенокардичнийперикардит (розвиток перикардиту в протягом перших кількох діб захворювання);
   
6. 
   Рання постінфарктна стенокардія;
   
7. 
   Тромбоемболічні ускладнення;
   
8. 
   Постінфарктний аутоімунний синдром Дресслера.
   

Завдання 4.

Вкажіть обов’язкові заходи при наданні екстреної медичної допомоги при гострому інфаркті міокарда:

1. 
   Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг), в аерозолі (1-2 дози або 0,4- 0,8 мг). У разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв.
   
2. 
   Ацетилсаліцилову кислоту 160–325 мг (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати. Можливе в/в введення розчину АСК 1,0.
   
3. 
   За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину. Чи комбінація: АСК + клопідогрелю.
   
4. 
   Антитромбоцитарна терапія (за відсутності протипоказань). Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і характерних скарг) на тлі АСК за відсутності протипоказань призначається тікагрелор (в навантажувальній дозі 180 мг), у випадку недоступності або протипоказань до тікагрелору призначається клопідогрель у навантажувальної дозі 300 мг.
   
5. 
   Для пацієнтів, які мають транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення коронароангіографії, необхідна комбінація :
   

АСК + Тікагрелор

У разі недоступності або протипоказань до тікагрелору призначають клопідогрель в навантажувальній дозі 300–600 мг.

6. 
   Блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань.
   
7. 
   Наркотичні анальгетики. Перевага надається морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в.
   

Завдання5.

Заповніть таблицю основних ЕКГ-ознак інфаркту міокарда у різних стадіях та строків їх появи: 

Стадія	ЕКГ ознаки	Час виникнення від початку захворювання
Ішемічна стадія	Розвиток субендокардіальної ішемії з депресією сегмента ST та збільшенням росту зубця Т, поява «коронарних» зубців Т	15- 30 хв
Стадія пошкодження	Куполоподібний підйом ST вище ізолінії, сегмент ST зливається із зубцем Т; зубець R ще високий; зубець Q ще не глибокий	1-3 діб
Гостра стадія	Підйом ST вище ізолінії з інверсією зубця Т; зменшення амплітуди зубця R; наявність патологічного зубця Q	1-3 неділі
Пiдгостра стадія	Наявність патологічного зубця Q – інфарктний; від’ємний зубець Т; сегмент ST приближається до ізолінії	1-3 місяці
Стадія «рубця»	Стійкий патологічний зубець Q ( Qr,QS); тка званий «провал» зубця Т; зубець R згладжений,поступово нормалізується; сегмент ST на ізолінії	До декількох років

Завдання 6.

Вкажіть основні відмінності «позиційного» та патологічного зубця Q:
Позиційний зубець Q - це визначення патологічного, за своїми характеристиками, зубця Q у відведенні III і / або aVF, який зникають після зміни положення серця по відношенню до грудної клітки (при глибокому вдиху).
Патологічним вважається зубець Q, що становить 0,25 і більше амплітуди зубця R в тому ж відведенні.

Завдання 7.

Вкажіть в яких ЕКГвідведеннях спостерігаються зміни приінфаркті міокарда наведених нижчелокалізацій:

Передній ГІМ – I, II, аVL

Передньо-перетинковий ГIМ – відведення I, II, аVL, V_{1-2 .} Передньо-перетинково-верхiвковий ГIМ – I, II, аVL, V_{1-4 .} Передньо-перетинково-верхiвково-боковий ГIМ- I, II, аVL, V_1-6 Заднiй ГIМ – II, III, аVF .

Задньобоковий ГІМ – II, III, аVF, V_{5-6 .}

Задньобазальний ГІМ – рiст зубця R у V_1-2, патологічні зміни у додаткових відведеннях D, S_1-4 .

Завдання 8.  

Заповніть таблицю визначення біохімічних маркерів пошкодження міокарда.  

Маркер	Концентрації в крові
Міоглобін	Підвищується через 1-2 години,   максимальна концентрація-через8-12 годин  зберігається до 48-72 годин
КФК (загальний)	Підвищення починається в перші 4-6 годин, максимальна концентрація - 18-24 години, повернення до норми через 48-72 години
КФК МВ mass	Може бути підвищена протягом 4-8 годин після виникнення симптомів захворювання, пік припадає на 24- 48-й год, а до норми показник зазвичай повертається до 3-ї доби.
Тропонин Т	Підвищується в крові вже через 3-4 години після початку больового нападу, пік його концентрації припадає на 3-4 добу, протягом 5-7 днів спостерігається плато, потім рівень тропоніну Т поступово знижується, проте залишається підвищеним до 10-20-го дня .
Тропонин I	Підвищення починається з 2-6 години після ГІМ, досягає максимуму через 18-36 годин, повернення до норми через 10-14 днів.

Завдання 9.

Вкажіть препарати та їх навантажувальні і підтримуючі дози для проведення антиагрегантної терапії при інфаркті міокарда:

Приклад: клопідогрель – навантажувальна доза 150-300 мг, підтрим.доза-75 мг на дому.

1. 
   Ацетилсаліцилова кислота – навантажувальна доза 150-200 мг ( інколи 325 мг), у разі відсутності протипоказань – 75-150 мг / добу,по життєво
   
2. 
   Клопідогрель – навантажувальна доза 150-300 мг, підтримуюча доза 75 мг / доба.
   
3. 
   АСК (75-150 мг/на добу,по життєво) + Клопідогрель(75 мг / доба, 12 місяців – потім відміна препарату)
   
4. 
   Абциксімаб – болюсно 0,25 мг / кг, потім протягом 12 год 0,125 мкг / (кг × хв) у поєднанні з альтеплазою і гепарином.
   

Завдання 10.

Вкажіть парентеральні антикоагулянти та дози, які застосовуються при ЧКВ:

1. 
   Эноксапарин 0,5 мг/кг болюсно в/в
   
2. 
   Тікагрелор одноразова навантажувальної дози 180 мг і далі продовжувати прийом по 90 мг два рази на добу.
   
3. 
   АСК 75-150 мг / доба
   

Завдання 11.  

Заповніть таблицю класифікації кардіогенного шоку при гострому інфаркті міокарда за механізмами розвитку. 

Тип	Механізм розвитку
Рефлекторний	пов’язаний з болем, виникає на фоні інтенсивного больового синдрому.
«Істинний»	Різке зниження функції серця внаслідок ураження міокарда
Ареактивний	Різновид істинного кардіогенного шоку, при якому спостерігається відсутність ефекту від вазопресорної та інотропної терапії
Аритмiчний	У наслідок виникнення пароксизмальної тахікардії або брадикарідії

 
Ситуаційна задача.

Чоловік 56 років доставлений бригадою швидкої медичної допомоги до відділення інтенсивної терапії. Скарги на раптовий напад інтенсивного пекучого болю за грудиною, відчуття нестачі повітря. Біль виник 2,5 години тому назад, хворий самостійно прийняв 2таб. валідолу- без ефекту. Об’єктивно: над легенями в нижніх відділах дрібнопухирцеві вологі хрипи. Артеріальний тиск 115/70 мм.рт.ст., пульс – 82 уд./хв. ЕКГ:



Сформулюйте та обґрунтуйте попередній діагноз.

На основі скарг: на раптовий напад інтенсивного пекучого болю за грудиною, відчуття нестачі повітря.

На основі даних анамнезу: Біль виник 2,5 години тому назад, хворий самостійно прийняв 2таб. валідолу- без ефекту.

На основі об’єктивного обстеження: над легенями в нижніх відділах дрібнопухирцеві вологі хрипи. Артеріальний тиск 115/70 мм.рт.ст., пульс – 82 уд./хв.
Які зміни на ЕКГ?

Підйом ST в II, III, aVF і в V₅-V₆. Депресія ST в aVL реципрокна до первинної елевації ST в нижньо-бічній області.
Які додаткові обстеження дозволять підтвердити ваш діагноз? Відповідь обґрунтуйте.

Необхідне призначення таких лабораторних тестів:

1. 
   Тропоніновий тест – маркер некрозу інфаркту міокарду, збільшення рівня концентрації яких відзначається в перші години(є актуальним в даному випадку).
   
2. 
   Міоглобін – підвищення рівня якого починається з перших годин і максимуму досягає через 8-12 годин.
   
3. 
   С-реактивний білок та рівень лактатдегідрогенази 1,2 – які є маркерними у випадку гострого інфаркту міокарда.
   
4. 
   АСТ та АЛТ .
   

Можливе призначення інвазивного методу - коронарографії,

дозволяє візуалізувати тромботичну оклюзію інфаркт-зв'язаної артерії і визначити подальшу тактику ведення.

Призначте лікування хворому:

По-перше необхідно виключити больовий синдром за допомогою анальгетиків :

1. 
   Морфін — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до купірування больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, блювання). У разі протипоказання призначення наркотичних анальгетиків : Нітрогліцерин (якщо біль триває на момент контакту) під язик у таблетках (0,5–1,0 мг), в формі аерозолю (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). За необхідності та при нормальному рівні артеріального тиску повторювати прийом кожні 5– 10 хв.
   
2. 
   Оксигенотерапія - інгаляції киснем виконуються за допомогою носових катетерів, швидкість 3-4 л / хв .
   
3. 
   Відновлення коронарного кровотоку за допомогою тромболітичної терапії :
   

Введення стрептокінази: перша болюсная доза в 500 тис. ME, що вводиться протягом 3-5 хвилин, з подальшою крапельної інфузією 1 млн ME протягом 60 хв. У зв'язку з ризиком ретромбоза після закінчення введення тромболітики рекомендується внутрішньовеннаінфузія гепарину в дозі 700-1200 ОД / год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), яке повинно бути в 1,5-2 рази більше нормальних значень.
При стабільному клінічному стані хворого через 2-3 доби переводять на підшкірне введення 12 тис.-30 тис. ОД гепарину на добу (зазвичай у 4 прийоми) під контролем АЧТЧ з подальшим поступовим зниженням дози протягом 3 5 днів з подальшим скасуванням.
Поліпшення кровопостачання пошкодженої ділянки міокарда за допомогою призначення: – Верапамілу(БКК) 240 мг п/о розподілено на 3 рази.(по 80 мг).Під пильним контролем АТ; –β-блокатори можливо призначити ( у разі відсутності протипоказання) : Пропранолол – в період з 5 по 21-й день після інфаркту по 40 мг 4 рази на добу протягом 2-3 днів, далі - по 80 мг 2 рази на добу;

1. 
   Стабілізація емоційного стану за допомогою седативних засобів, транквілізаторів і психотерапії;
   
2. 
   Дотримання режиму дня: спочатку постільний режим, через 2 тижні - палатний, мінімум фізичних навантажень (тільки дозована ходьба). Середня тривалість стаціонарного лікування інфаркту серця - 3 тижні.
   
3. 
   Дотримання режиму харчування: дієта в гострий період з виключенням з раціону «важкої» їжі, збільшенням кратності харчування і зменшенням обсягу їжі, що споживається одноразово.
   

Тестові запитання.

Виберіть одну правильну відповідь:

1. 
   Хворий В.,56 років, госпіталізований зі скаргами на пекучий серцевий біль та задишку, які виникли раптово після фізичного перенавантаження. На ЕКГ зафіксовано елевацію сегмента ST в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Підвищення КФК- МВ майже в 2,5 рази відносно норми. Який діагноз є найбільш вірогідним?
   

1. 
   Стенокардія напруження.
   
2. 
   Гострий передній ІМ.
   
3. 
   Гострий задній ІМ.
   
4. 
   Гострий перикардит.
   
5. 
   Розшаровуюча аневризма аорти.
   

2. 
   У хворого О., 65 років, на 5 день від початку гострого Q-інфаркту міокарда передньо-верхівкової ділянки лівого шлуночка знову з’явились напади стенокардії з ще більш інтенсивним болем, ніж при поступленні. На ЕКГ: сегмент ST знову піднявся високо над 3ізолінією у V4-5-6, а також – у V6-7 (при госпіталізації цього не було). Про яке ускладнення слід думати у даному випадку?
   

1. 
   Повторний ІМ.
   
2. 
   ІМ правого шлуночка.
   
3. 
   Розрив міжшлуночкової перетинки.
   
4. 
   Післяінфарктна стенокардія.
   
5. 
   Рецидив ІМ.
   

3. 
   Чоловік 62 роки направлений у гастроентерологічне відділення з діагнозом хронічний гастрит з секреторною недостатністю із скаргами на щоденні болі в епігастральній ділянці тривалістю 30-40 хвилин. Захворювання почалося 2 тижні тому з гострого болю в животі і втрати свідомості. З часом напади болю стали менш інтенсивними, в зв’язку з чим хворому провели фіброгастроскопію: еритематозна гастропатія. При огляді: ознаки емфіземи легень, тони серця - 100 за хв., послаблені, 5-6 екстрасистол. На ЕКГ елевація сегмента ST у ІІ, ІІІ, aVF-відведеннях, Q в ІІ, ІІІ відведеннях. Який діагноз найімовірніший?
   

1. 
   ІМ нижньої стінки.
   
2. 
   Розшаровуюча аневризма аорти.
   
3. 
   Прогресуюча стенокардія.
   
4. 
   Стабільна стенокардія.
   
5. 
   Пенетрація виразки.
   

4. 
   У хворого Н., 56 років 2,5 години тому раптово з*явився інтенсивний пекучий біль за грудиною. На ЕКГ: ритм синусовий, правильний, частота 100/хв., у V3-V5 сегмент ST на 8 мм над ізолінією. В анамнезі: упродовж 5 років страждає на стенокардію напруги. Об’єктивно: ЧСС – 60/хв., тони серця ослаблені, АТ – 140/90 мм рт.ст. Який із вказаних лікувальних заходів є першочерговим?
   

1. 
   Інфузія допаміну.
   
2. 
   Інгаляція кисню.
   
3. 
   Електрокардіостимуляція.
   
4. 
   Тромболітична терапія.
   
5. 
   Інфузія поляризуючої суміші.
   

5. 
   У хворого з гострим ІМ з елевацією ST упродовж декількох днів спостерігались зниження АТ до 90/60 ммрт.ст., миготлива аритмія та блокаду правої ніжки пучка Гіса. На 10-й день захворювання констатовано наявність на ЕКГ комплексів QS з елевацією сегмента ST. При цьому у хворого з’явились ознаки перикардиту та плевриту. Про яке ускладнення інфаркту міокарда йдеться в даному випадку?
   

1. 
   Кардіогенний шок.
   
2. 
   Синдром Дреслера.
   
3. 
   Аневризму лівого шлуночка.
   
4. 
   Електромеханічну дисоціацію.
   
5. 
   Тромбоемболію легеневої артерії.
   

6. 
   Хворий 68 років, вночі відчув стискаючий біль за грудниною з іррадіацією у міжлопаткову область, який триває більше 20 хвилин. Під час огляду серцеві тони приглушені, ритмічні. Пульс – 67 уд./хв., АТ – 190/100 мм рт.ст. На ЕКГ депресія сегмента ST >1 мм та інверсія зубця Т >1 мм у відведеннях І, AVL, V5 – V6. Яке першочергове дослідження крові треба зробити хворому для уточнення діагнозу?
   

1. 
   Рівень фібриногену, С – реактивного протеїну.
   
2. 
   Клінічний аналіз крові.
   
3. 
   Рівень КФК і МВ КФК.
   
4. 
   Рівень тропонинів.
   
5. 
   Рівень АСТ, ЛДГ.
   

7. 
   У хворого 55 років, під час фізичного навантаження з’явився інтенсивний біль за грудною та відчуття нестачі повітря. Таблетки нітрогліцерину сублінгвально не допомогли. Об’єктивно: стан важкий., акроціаноз, пульс - 100 за 1 хв. АТ 160/100 мм рт.ст. Тони серця послаблені. На ЕКГ – ритм синусовий, в V1-V4 зареєстрований глибокий “коронарний” зубець Т. Що з хворим?
   

1. 
   ІМ без зубця Q задньої стінки лівого шлуночка.
   
2. 
   Q-ІМ передньої стінки.
   
3. 
   ІМ без елевації ST передньо-перетинково-верхівкової ділянки.
   
4. 
   ІМ верхівки (ізольований).
   
5. 
   ІМ без зубця Q бокової стінки лівого шлуночка.
   

8. 
   Хворий 65 років із гострим ІМ на 5-ту добу від початку захворювання скаржиться на задишку у спокої. При об’єктивному обстеженні: ціаноз, у легенях вологі дрібнопухирчасті хрипи. Який механізм розвитку вказаних симптомів?
   

1. 
   Підвищення проникності судині.
   
2. 
   Звуження лівого атріовентрикулярного отвору.
   
3. 
   Бронхоспазм.
   
4. 
   Застій крові у малому колі кровообігу.
   
5. 
   Застій крові у великому колі кровообігу.
   

9. 
   Хворий 62 років. В анамнезі: у 60 років перенесений гострий ІМ. Об’єктивно: ожиріння (ІМТ=35). Пульс 72/хв, АТ 155/90 ммрт.ст. На ЕКГ ознаки перенесеного ІМ по нижній стінці ЛШ. Підвищення рівня загального холестерину та ЛННЩ. Яку групу препаратів ви виберете для вторинної профілактики коронарного синдрому?
   

1. 
   Статини.
   
2. 
   Інгібітори АПФ.
   
3. 
   Нітрати.
   
4. 
   Прямі антикоагулянти.
   
5. 
   Фібрати.
   

10. 
    Пацієнтка Д., 76 років на 7 добу гострого ІМ після натужування під час акту дефекації раптово відчула інтенсивний загрудинний біль. Пацієнтка зблідніла, втратила свідомість. На ЕКГ: ідіовентрикулярний ритм. Яке ускладнення розвинулось у хвороїнайймовірніше?
    

1. 
   Первинна фібриляція шлуночків.
   
2. 
   Гостра лівошлуночкова недостатність.
   
3. 
   Істинний кардіогенний шок.
   
4. 
   Електромеханічна дисоціація.
   
5. 
   Розрив міокарда, тампонада серця.
   

11. 
    У чоловіка 56 років, що протягом 10 років страждає на стенокардію, раптово у стані спокою відчув інтенсивний стискаючий біль за грудиною. Від прийому 2 табл. Нітрогліцерину ефект позитивний . Через півгодини ангінозний біль рецидивував. Об’єктивно: блідість шкіри, гіпергідроз. Пульс – 100 уд./хв., АТ - 110/70 мм рт.ст. Над верхівкою послаблений I тон і неінтенсивний систолічний шум.
    

1. 
   ІМ.
   
2. 
   Прогресуюча стенокардія.
   
3. 
   Перикардит.
   
4. 
   Розшарування аорти.
   
5. 
   Тромбоемболія гілок легеневої артерії.