Учебное пособие пульпиты. Имени ярослава мудрого
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯРОСЛАВА МУДРОГО Институт медицинского образования Кафедра терапевтической стоматологии УДК 616.314.18-022(075.8) ББК 56.612.101.1я73 Б87 А.А.БРИТОВАПУЛЬПИТЫ Учебное пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060105 (040400)-Стоматология Великий Новгород 2007
Учебное пособие предназначено для практических занятий и самостоятельной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Пульпиты», а также для преподователей: Учебные материалы /Авт. - сост. А.А. Бритова; НовГУ им. Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2007, 106 стр. Новгородский государственный университет, 2007 А.А. Бритова, составление, 2007
Оглавление Введение Глава 1. Теоретические основы клиники и диагностики пульпитов 1.1.Классификация пульпитов 1.2.Этиология пульпитов 1.3.Патогенез, патологическая анатомия пульпитов Глава II. Протокол обследования больного с пульпитом Глава III. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика острых пульпитов 3.1.Острый очаговый пульпит 3.2.Острый диффузный пульпит 3.3.Острый гнойный пульпит 3.4.Дифференциальный диагноз острых пульпитов Глава IY. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика хронических пульпитов, а также травматического, ретроградного, конкрементозного и остаточного пульпитов 4.1. Хронический фиброзный пульпит 4.2. Хронический гипертрофический пульпит 4.3. Хронический гангренозный пульпит 4.4. Обострение хронического пульпита 4.5.Дифференциальная диагностика хронических пульпитов 4.6. Травматический, ретроградный, конкрементозный и остаточный пульпиты 4.6.1. Травматический пульпит 4.6.2. Ретроградный пульпит 4.6.3. Конкрементозный пульпит 4.6.4. Остаточный пульпит Глава Y. Обезболивание при лечении больных с пульпитами. 5.1. Механизм зубной боли 5.2. Медикаментозно-психологическая премедикация 5.3. Обезболивание при препарировании твердых тканей зуба 5.4. Анестетики 5.5. Инфильтрационная анестезия подслизистая 5.6. Пародонтальная анестезия 5.6.1. Интрасептальная анестезия 5.6.2. Интралигаментарная анестезия 5.7. Внутрипульпарная анестезия, друк-анестезия 5.8. Ошибки и осложнения при проведении анестезии Глава YI. Методы лечения больных с пульпитами Глава YII. Консервативный метод лечения больных с пульпитами 7.1. Консервативный метод лечения с сохранением всей пульпы зуба 7.2. Витальная ампутация пульпы зуба Глава YIII. Протокол лечения больных с пульпитами с эндодонтическим этапом 8.1. Витальная экстирпация пульпы 8.2. Комбинированный метод лечения больного с пульпитом под анестезией Глава IX. Девитальный метод лечения больных с пульпитами 9.1. Средства девитализации пульпы 9.2. Девитальная ампутация пульпы зуба 9.3. Девитальная экстирпация пульпы зуба 9.4. Девитальный комбинированный метод лечения больных с пульпитами 9.5.Особенности лечения больных с хроническим остаточным, ретроградным, конкрементозным пульпитами Глава Х . Ошибки и осложнения при лечении больных с пульпитами 10.1. Ошибки диагностики 10.2. Перфорация тканей зуба 10.3. Ошибки при пломбировании корневого канала 10.4. Перелом инструмента в корневом канале 10.5. Осложнения, вызванные мышьяковистым ангидридом 10.6. Изменение цвета зуба 10.7. Осложнения в отдаленные сроки после лечения больных с пульпитами 10.8. Рекомендации больному Глава XI. Электив. Физиотерапия при лечении больных с пульпитами Тестовые задания (приложение 1) Рецепты (приложение 2) Литература ВВЕДЕНИЕ Учебное пособие освещает вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных с пульпитами. Оно включает также сведения по новым материалам, используемым в клинике терапевтической стоматологии при лечении больных с пульпитами, и новым технологиям. Каждое занятие имеет цель формировать клиническое мышление будущего специалиста. Оно ставит задачи научить студента сопоставлять клинические проявления пульпита с данными основных и дополнительных методов исследования, устанавливать причинно-следственные связи между проявлениями заболевания и жалобами больного, обосновывать диагноз, составлять адекватный план обследования и лечения и его реализовать под руководством и с помощью преподавателя. Контроль знаний студентов по данной теме проводится при клиническом разборе больных, при собеседовании, проверке рефератов и рецептов, при проведении индивидуальных консультаций, деловых игр, решении ситуационных задач, методом контроля знаний на ЭВМ при решении тестовых заданий (приложение 1), при сдаче зачета и экзамена. Реферат пишется в тетради рефератов с указанием списка используемой литературы. В рецептурной тетради пишутся рецепты с указанием механизма действия и назначением лекарств. Студенты ведут прием больных в клинике. Они должны соблюдать правила внутреннего распорядка на кафедре, должны уметь организовать рабочее место в соответствии с правилами эргономики, уметь войти в контакт с каждым больным, соблюдать требования асептики и антисептики при приеме больных, требования этики и деонтологии. Студенты должны готовиться к каждому занятию, используя основную и дополнительную литературу, посещать все лекции. Обучающиеся овладевают основными и специальными методами обследования больного с пульпитами. Они должны научиться ставить диагноз, составлять план лечения и лечить больных с пульпитами различными методами, делать анестезию и адекватный выбор пломбировочных материалов. В конце занятия делаются записи в дневниках, а после их проверки преподавателем - в истории болезни. В конце семестра проводится экзамен по дисциплине «Терапевтическая стоматология». Экзамен включает 3 этапа: первый – сдача зачета «Практические умения», второй - сдача тестового зачета с использованием компьютерных технологий, третий – собеседование по экзаменационным билетам. Критерии оценки знаний на тестовом зачете: 100-91% правильных ответов – «Отлично», 90 - 81% - «Хорошо», 80-71% - «Удовлетворительно», 70% и менее – «Неудовлетворительно». Экзаменационное собеседование со студентом включает разделы терапевтической стоматологии: обследование стоматологического больного, обезболивание, не кариозные и наследственные поражения зубов, кариес и пульпиты. После экзамена студенты допускаются к прохождению летней 2-х недельной производственной практики «Помощник врача-стоматолога терапевта». После прохождения практики они представляют дневник приема больных во время практики на кафедру и сдают зачет. Студент должен знать Этиологию и патогенез пульпитов. Классификации пульпитов. Патологическую анатомию острых, хронических и обострения хронических пульпитов. Клинику, диагностику острого очагового и острого диффузного пульпитов. Клинику, диагностику острого гнойного пульпита. Клинику, диагностику хронического фиброзного пульпита. Клинику, диагностику хронического гипертрофического пульпита. Клинику, диагностику хронического гангренозного пульпита. Клинику, диагностику травматического пульпита. Клинику, диагностику ретроградного пульпита. Клинику, диагностику конкрементозного пульпита. Клинику, диагностику остаточного пульпита. Клинику, диагностику обострения хронических пульпитов. Дифференциальную диагностику острых и хронических пульпитов. Методы лечения больных с пульпитами и их сущность. Способы обезболивания пульпы зуба. Выбор анестетика, группы риска больных. Виды местного обезболивания. Анестетики. Премедикация. 16.Консервативный метод лечения больных с пульпитом с полным охранением пульпы зуба. 17.Лекарственные препараты для консервативного метода лечения больных с пульпитами, механизм их действия. Ошибки и осложнения при лечении больных с пульпитами консервативным методом. Показания к лечению больных с пульпитами методами витальной ампутации и экстирпации пульпы зуба. Показания к девитальной ампутации и экстирпации пульпы зуба. Лекарственные препараты для девитализации пульпы зуба. Лечение больных с пульпитом методом девитальной ампутации и девитальной экстирпации пульпы зуба. Показания и методику комбинированного витального и девитального методов лечения больных с пульпитом. Ошибки и осложнения при лечении больных с пульпитами, их профилактику и устранение. Студент должен иметь понятие Показания и методику проведения диатермокоагуляции пульпы зуба и вросшего в кариозную полость десневого сосочка. Показания, механизм действия и методику электрофореза лекарственных препаратов. Депофорез гидроокиси меди-кальция при лечении больных с пульпитами. Показания, противопоказания, механизм действия и методику применения лазерного излучения при лечении больных с пульпитами. Студент должен уметь Обследовать больного с пульпитом и составить протокол. Делать электоодонтометрию зуба. Анализировать рентгенограммы. Проводить апекслокацию уровня прохождения корневого канала. Заполнить медицинскую документацию. Составить протокол лечения. Делать выбор анестетика и метода анестезии, делать анестезию при лечении больных с пульпитами. Делать выбор девитализирующих пульпу зуба средств. Накладывать девитализирующие пасты. Раскрывать полость зуба. Проводить ампутацию и экстирпацию пульпы зуба. Проводить эндодонтический этап лечения больных с пульпитами. 9. Определять уровень прохождения корневого канала электофизиологическим методом. Пломбировать корневые каналы всеми видами материалов, пломбировать корневой канал со штифтами. Оценить качество пломбирования корневых каналов. Проводить импрегнацию содержимого корневых каналов. Проводить профилактику осложнений при препарировании кариозных полостей, раскрытии полости зуба, прохождении, расширении и пломбировании корневых каналов и при постановке пломб. Проводить профилактику возможных ошибок и осложнений при лечении больных с пульпитами. Дать рекомендации пациенту и направление на физиотерапию. 14. Выписать рецепты, приложение 2.
Инструкция_по_работе_с_полимеризационной_лампой'>Инструкция_по_технике_безопасности_при_работе_со_стоматологическим_оборудованием'>Инструкция по технике безопасности при работе со стоматологическим оборудованием 1. Перед началом работы со стоматологическим оборудованием обязательно проверить наличие и надежность заземления. Работать без заземления категорически запрещается. 2. Все работы, связанные с ремонтом, техническим обслуживанием, устранением других неисправностей производятся на выключенных стоматологических установках. 4. Включать стоматологическую установку с незафиксированным инструментом (бором) запрещается. 5. Ежедневно по окончании работы стоматологическая установка должна отключаться от электрической сети. 6. Запрещается включать стоматологическую установку при открытом зажимном устройстве наконечника. 7. Если бор выскакивает при работе, следует немедленно прекратить работу. 8. Стоматологическое оборудование должно быть немедленно отключено при обнаружении искрения проводов, нарушении их изоляции, запахе дыма. Инструкция по работе с полимеризационной лампой 1. Запрещается смотреть на свет полимеризационной лампы без защитных очков или мимо защитного экрана. 2. Больному рекомендовать закрыть глаза при проведении фотополимеризации пломбировочного материала. 3. Не выключать лампу из сети до полной остановки работы вентилятора. 4. Беречь лампу от ударов. 5. Проводить периодический контроль мощности излучения лампы. Инструкция о работе с травящими составами, материалами адгезивной системы композиционных пломбировочных материалов При попадании травящего состава, содержащего кислоту, жидкости ЭДТА, гипохлорита натрия на слизистую оболочку или кожу смыть их водой. Во время работы с этими составами убы пациента должны быть излированы. 2. При попадании праймера, адгезива или бонда на слизистую оболочку или кожу смыть их водой. 3. Флаконы с праймером, агрессивными составами ( ЭДТА, гипохлорит натрия, Паркан) закрывать сразу после использования. 4. Прием больных вести, надев маску, медицинскую шапочку и резиновые перчатки. Глава 1. Теоретические основы клиники и диагностики пульпитов Цель. Изучить классификацию, этиологию, патогенез и патанатомию пульпитов. Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета, аппарат ЭОМ, рентгенограммы. Контрольные вопросыКлассификация пульпитов. Этиология пульпитов. Патогенез и патологическая анатомия острых пульпитов. 4. Патологическая анатомия хронических пульпитов Пульпит - это воспаление пульпы зуба. Имеется несколько классификаций пульпитов. 1. 1. Классификации пульпитов По течению различают пульпит острый, хронический и обострение хронического пульпита. По характеру патоморфологических изменений среди острых пульпитов выделяют серозный и гнойный, по распространенности процесса в пульпе – очаговый и диффузный, среди хронических пульпитов выделяют фиброзный, гипертрофический, гангренозный и по другим особенностям - конкрементозный, травматический, ретроградный и остаточный. Длительность острого очагового пульпита 1-2 суток, острого диффузного - до 14 суток. Классификация Е.М. Гофунга выделяет 2 формы пульпитов. А. Острый: частичный, общий, общий гнойный. Б. Хронический: простой, гипертрофический, гангренозеный. Классификация Московского Государственного медицинского стоматологического Университета. Острый пульпит: очаговый, диффузный. Хронический: фиброзный, гангренозный, гипертрофический. Обострение хронического пульпита. Международная классификация болезни (МКБ-10 ВОЗ, 1998) учитывает все возможные патологические состояния в пульпе: Пульпит: начальный (гиперемия), острый, гнойный (пульпарный абсцесс), хронический, хронический язвенный, хронический гиперпластический (пульпарный полип), другой уточненный и не уточненный пульпит. Некроз пульпы: гангрена пульпы. Дегенерацию пульпы: дентикли. Неправильное формирование твердых тканей в пульпе: вторичный или иррегулярный дентин. Клиническое значение имеет начальный (гиперемия пульпы) пульпит. Эта форма пульпита соответствует глубокому кариесу с данными электроодонтометрии 10-20 мка. Острый очаговый и диффузный пульпиты классификации МГМСУ соответствуют острому и гнойному по классификации МКБ. А пульпит хронический, фиброзный, гипертрофический (пролиферативный) и гангренозный соответствует хроническому пульпиту, хроническому язвенному, хроническому гиперпластическому (пульпарный полип). Дополнительно имеется 3 нозологические формы пульпитов: начальной, другой уточненный и не уточненный пульпит, используемые в статистике. 1.2.Этиология пульпитов Воспалительный процесс в пульпе протекает по тем же закономерностям, что и в других тканях соединительно-тканного типа, но имеет ряд черт, обусловленных ее анатомо-физиологическими особенностями. Пульпит может развиваться под воздействием многих факторов, которые делятся на экзогенные и эндогенные: микрофлора, ятрогенные (вследствие лечебных манипуляций) и идиопатические (неясные, редко возникающие) факторы, травма. Экзогенные факторы: микрофлора, травма, воздействие химических веществ, температурные влияния, электрические факторы, некачественное пломбирование. Эндогенные: сепсис, грипп, тиф, малярия, нарушение кровообращения. Пульпиты, возникающие под воздействием эндогенных факторов, встречаются редко. Чаще всего пульпит развивается вследствие кариеса, как его осложнение. Микроорганизмы, их токсины, продукты распада тканей проникают из кариозной полости в дентинные трубочки и пульпу и вызывают ее раздражение и воспаление. Это возможно тогда, когда расстояние от дна кариозной полости до пульпы менее 0,12-0,78 мм. Наиболее часто обнаруживаются в кариозном дентине при пульпите стрептококки, ассоциации стрептококков и лактобактерий, стафилококка, реже ассоциации этих микроорганизмов и сарцин, Candida albicans, кишечной палочки, дифтероидов, фузоспирохет и других микроорганизмов, обнаруживаются патогенные формы и сапрофиты. Большинство видов стрептококков вызывают гемолиз эритроцитов, другие признаки патогенности и вирулентность у него слабо выраженные или отсутствуют. Травма пульпы чаще наблюдается вследствие вскрытия рога пульпы при препарировании кариозной полости, особенно при лечении глубокого кариеса. Околопульпарный дентин не минерализован и дно кариозной полости легко перфорируется при препарировании. Это бывает в случаях, когда имеется плохой упор руки, или для препарирования используется маленький бор. Возможна травма пульпы при ушибе зуба, переломе коронки зуба, препарировании зуба под коронку. Травма пульпы сопровождается ее инфицированием. Другим механическим фактором раздражения являются дентикли, или петрификаты пульпы. В результате их роста и сдавливания тканей возникает хронический конкрементозный пульпит. Причиной пульпита могут быть температурные влияния: перегрев зуба во время препарирования его под коронку, большие пломбы из амальгамы, поставленные без изолирующей прокладки, диатермокоагуляция десны. Ятрогенные факторы занимают второе место среди причин пульпита. Химические факторы, такие как свободные кислоты и мономеры из пломбировочных материалов могут вызвать некроз пульпы: силиции, силидонт, композиты химического отверждения, наложенные без прокладки, композиты светового отверждения, наложенные с дефектами адгезивной системы, сильнодействующие препараты. Причиной пульпита могут быть погрешности в пломбировании зубов, особенно при локализации кариозных полостей на контактных поверхностях. При этом может возникнуть краевая проницаемость, через которую проникают различные раздражители. Эндогенный путь развития пульпитов возникает вследствие попадания микробов или токсинов в пульпу через верхушечное отверстие корня путем гематогенного или лимфогенного их заноса. Это может быть при инфекционных заболеваниях, но в основном из пародонтального кармана при пародонтите. Одонталгия типа пульпита может возникнуть в результате функциональных нарушений в пульпе: у летчиков и космонавтов во время полетов, у альпинистов и подводников. Эти явления связаны с кислородным голоданием организма. Пульпит может развиваться медленно или сразу, быстро. При воспалении в пульпе наблюдаются функциональные и структурные изменения. Степень проявления этих изменений зависит не только от патогенного фактора, от вирулентности микроорганизмов, но и от защитно-приспособительных механизмов пульпы. Обычно при сниженной реактивности пульпы у пожилых людей, страдающих общими заболеваниями, у детей в пульпе молочных зубов в период резорбции корней воспалительный процесс может протекать без бурной реакции, с преобладанием явлений альтерации, изначально по типу хронического пульпита. 1.3. Патогенез и патологическая анатомия пульпитов Пульпа зуба представляет собой нежное студнеобразной консистенции соединительно-тканное образование, имеющее хорошее кровоснабжение, рис.1. Пульпит начинается с воспалительной гиперемии, расширения артериол и капилляров, усиления тока крови, повышения давления в полости зуба в связи с нарастающим отеком тканей и затрудненным оттоком экссудата. Одновременно снижается pH среды до 5,2-4,8. Клинически это проявляется появлением сильной боли. Своевременное вмешательство приводит к ликвидации воспалительного процесса в начальных его стадиях. Острое очаговое воспаление протекает как серозное воспаление и характеризуется отеком, разволокнением ткани пульпы, гиперемией в проекции дна кариозной полости или рога пульпы. Наблюдаются краевое строение лейкоцитов в сосудах пульпы, стаз, тромбоз, очаги кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты клеточных элементов, рис.2. Затем серозный экссудат через 1-2 суток становится серозно-гнойным и появляются гнойные участки лейкоцитарной инфильтрации вначале очаговые, затем диффузные, рис.3, 4.
Нервные элементы сдавливаются, затем распадаются. Это также является причиной сильной боли. В слое одонтобластов имеется межклеточный и внутриклеточный отек, некроз. Коллагеновые волокна отечные. На периферии очагов воспаления резко увеличено количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и плазмоцитов. В дальнейшем обнаруживаются очаги клеточного детрита трудно дифференцируемого ввиду распада клеток. При остром общем, диффузном пульпите воспалительный процесс распространяются вглубь, на корневую пульпу. При остром общем гнойном пульпите воспаление носит необратимый характер. После вскрытия рога пульпы экссудат изливается в кариозную полость через перфорацию в области дна. Острая боль прекращается. Исходом острого пульпита может быть восстановление на ранних стадиях, некроз пульпы, ее гнойное расплавление или переход в хроническую форму. Признаком перехода острого воспаления в хроническое является уменьшение экссудации и преобладание лимфоцитов и плазматических клеток в экссудате. Течение заболевания длительное, недели, месяцы. При хроническом фиброзном пульпите продуктивные изменения носят доминирующий характер. В пульпе зуба исчезает отек, усиливается пролиферация соединительно-тканных волокон, уменьшается количество клеточных элементов, в том числе и одонтобластов, рис.5. Наблюдаются склероз сосудов, образование полостей и петрификатов, в пульпе обнаруживаются скопления микроорганизмов. Вокруг очагов клеточного распада вначале образуется молодая грануляционная ткань, затем по мере ее созревания образуется фиброзная капсула и полости.
Для хронического гипертрофического пульпита характерна пролиферация пульпы, разрастание молодой грануляционной ткани, содержащей соединительно-тканные волокна, капилляры и большое количество клеток. Грануляционная ткань через перфорационное отверстие в дне кариозной полости выходит из полости зуба и заполняет кариозную полость. Она легко кровоточит при касании зондом. Постепенно грануляционная ткань созревает, на ее поверхность имплантируются эпителиальные клетки, и формируется полип пульпы. Хроническому гангренозному пульпиту характерно преобладание явлений альтерации. В пульпе наблюдаются очаги некроза и распада ткани в виде бесструктурных масс, содержащий кристаллы жирных кислот и пигмент крови, рис.6. На границе с пульпой, находящийся в состоянии воспаления, вокруг очагов некроза имеется демаркационный вал. Пульпа в полости зуба может полностью некротизироваться и остаться только в корневом канале в состоянии воспаления. Боль при пульпите существенно отличается от других типов боли, имеет ряд особенностей, обусловленных ее анатомо-физиологическими отличиями, высвобождением биологически активных веществ: гистамина, простагландинов и циклических аденозин-монофосфатов. Пульпа зуба - это ткань с высокой плотностью нервных элементов, которые занимают 20,5% ее объема. Это миелиновые А-дельта (28%) и немиелиновые С-волокна (72%). Чувствительность зуба представлена одной болевой. Все воздействия, приложенные к пульпе и дентину: температурные, механические, химические, электрические воспринимаются как боль. Воспаление развивается в почти замкнутой полости с неподатливыми стенками, что создает повышенное гидродинамическое давление в полости. Наличие беспричинной, без действия раздражителей боли объясняют нарушением кровообращения, раздражением нервных окончаний токсинами, продуктами распада. Боль возникает и от раздражителей, которая продолжается после устранения их действия. Пульпа имеет очень низкий порог чувствительности к электрическому току: 2-6 мка, в то время как мягкие ткани дают на него реакцию только при силе тока более 50 мка. У зубов повышена чувствительность к температурным воздействиям, что имеет важное диагностическое значение. Характер боли в виде приступов при пульпитах объясняют периодическим шунтированием тока крови по артериоло-венулярным анастомозам. Чередование приступов боли и светлых промежутков связано с адаптационной способностью организма к восприятию длительной боли, утомляемостью нервной системы, периодическим сдавливанием нервных элементов. Преобладание ночной боли объясняет с замедлением ритма сердечной деятельности ночью, изменением тока крови вследствие доминирования парасимпатического отдела центральной нервной системы, царством n. Vagus в ночное время и изменением положения тела. Не локализованная боль при остром пульпите обуславливается, возможно, очень малой площадью представительства каждого зуба в коре головного мозга. Анализ жалоб больного и данных обследования позволяют поставить безошибочный диагноз пульпита. Глав II. Протокол обследования больного с пульпитом Цель. Научить студентов обследовать больного с пульпитами. Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета. |
