Учебное пособие пульпиты. Имени ярослава мудрого
 Скачать 0.77 Mb.
|
Дифференциально-диагностические признаки острых пульпитов
Глава IY. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика хронических пульпитов, а также травматического, ретроградного, конкрементозного и остаточного пульпитов Цель. Научить студентов диагностировать хронические формы пульпитов Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета. Контрольные вопросы. 1. Клиника и диагностика хронического фиброзного пульпита. 2. Клиника и диагностика хронического гипертрофического пульпита. 3. Клиника и диагностика хронического гангренозного пульпита. 4 .Клиника и диагностика обострения хронических пульпитов. Дифференциальный диагноз хронических пульпитов. 6. Клиника, диагностика травматического пульпита. 6. Клиника и диагностика ретроградного пульпита. Клиника и диагностика конкрементозного пульпита. 8. Клиника и диагностика остаточного пульпита. В зависимости от характера клинических проявлений и патоморфологических изменений выделяют хронический фиброзный, гипертрофический и гангренозный пульпиты, а так же их обострение. Хронические формы пульпита имеют по сравнению с острыми пульпитами менее ярко выраженную клиническую картину. Синдром характерный для хронических пульпитов: рефлекторные боли с замедленной реакцией от холодной воды, длительные боли от кратковременного воздействия температурного и механических раздражителей. Боль локализованная. В анамнезе у больных острая, приступами, самопроизвольная, ночная боль. При осмотре причинного зуба обнаруживается кариозная полость, зондирование дна полости вызывает боль, но она не такая острая, как при остром пульпите, перкуссия зуба безболезненная. Окружающая зуб слизистая оболочка бледно-розового цвета. 4.1.Хронический фиброзный пульпит Хроническому фиброзному пульпиту ( Pulpitis chronica fibroza) характерно отсутствие жалоб больного на самопроизвольные, ночные боли. Они будут в анамнезе. Боль появляется при воздействии горячего, холодного, смене температурных воздействий, действия механических раздражителей. В зимнее время года больные отмечают появление тянущего характера зубной боли при входе в теплое помещение с улицы или, наоборот, при выходе на улицу из теплого помещения. Болевая реакция после устранения раздражителя проходит не сразу, остается. При осмотре определяется кариозная полость, которая сообщается или не сообщается с полостью зуба, что выявляется при зондировании и рентгенографии. Зондирование дна кариозной полости болезненное, если рог пульпы вскрыт, определяется пульпа серого цвета, болезненная. Перкуссия зуба безболезненная. Слизистая, окружающая причинный зуб, имеет бледно-розовый цвет. Данные ЭОМ 20-40 мка. На рентгенограмме определяется дефект, локализованный в коронке зуба, который может сообщаться с полостью зуба, могут быть изменения в верхушечном периодонте по типу хронического фиброзного периодонтита. 4.2. Хронический гипертрофический пульпит Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica hipertrofica) чаще наблюдается у молодых. Жалобы больного на кровоточивость из кариозной полости при механическом раздражении разросшейся пульпы зуба, полипа, при жевании пищи. Боль не сильная, возникает от горячего, холодного, при чистке зубов, еде и отсасывании из зуба. Из анамнеза становится известно, что зуб ранее сильно болел, потом интенсивность боли уменьшилась, и появилось разрастание в зубе. При осмотре определяется мало болезненное разрастание пульпы, исходящее из кариозной полости. Имеется глубокая кариозная полость с острыми краями и мягким образованием в виде полипа розово-серого цвета. Зондирование слабо болезненное и вызывает кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненная. Электроодонтометрия, как правило, не проводится. Но ее данные могут быть 40-60 мка. По данным рентгенографии определяется дефект в коронке, всегда сообщающийся с полостью зуба. Разрастание соединительной ткани может исходить из периодонтита вследствие перфорации дна полости зуба. Возможно врастание сосочка десны в кариозную полость при локализации ее в области шейки зуба (кариес второго, третьего, четвертого и пятого классов). 4.3. Хронический гангренозный пульпит Хроническому гангренозному пульпиту (Pulpitis chronica gangraenoza) характерны жалобы больных на неприятный запах из зуба, который является следствием выделения анаэробной микрофлорой газа с гнилостным запахом. Возможна жалоба на изменение цвета зуба. При действии раздражителей, особенно горячего, смены температур возникают тянущие, длительные боли. Больные испытывают ощущения распирания и неловкости в зубе. В анамнезе имеется данные, характерные клинике острого пульпита. При попадании пищи в кариозную полость возможна кровоточивость из зуба. При внутреннем осмотре отмечается потемнение зуба вследствие проникновения в дентинные трубочки продуктов распада пульпы и крови. Имеется глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба безболезненная. Зондирование дна кариозной полости, которая часто сообщается с полостью зуба, безболезненное. Это обусловлено некрозом поверхностных слоев пульпы, глубокое - болезненное. Данные ЭОМ 60-100 мка. На рентгенограмме в коронке зуба определяется дефект, который сообщается или не сообщается с полостью зуба. Могут быть изменения в периодонте в верхушечной части корня в виде разрежения кости или расширения периодонтальной щели. 4.4. Обострение хронического пульпита Обострение хронического пульпита (Pulpitis chronica exacerhata) чаще бывает фиброзного, реже гангренозного, еще более редко гипертрофического. Появляются жалобы больных на боли, характерные для острого пульпита: приступами, длительные от действия раздражителей, с иррадиацией, преимущественно в ночное время. Боли возникают на фоне клинического проявления той или иной формы хронического пульпита. Возможна ноющая продолжительная боль. В анамнезе больной указывает, что такой характер боли был в прошлом. Общее состояние больного не страдает, температура тела нормальная. При осмотре определяется кариозная полость. Зондирование дна болезненное, рог полости зуба может быть вскрыт. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Перкуссия зуба безболезненная или может быть чувствительной. Действие температурных факторов, особенно горячее, вызывает длительную боль, с иррадиацией по ветвям тройничного нерва. Данные ЭОМ достигают 40-80 мка. На рентгенограмме в коронке зуба определяется дефект, который сообщается или не сообщается с полостью зуба. Могут быть изменения в периодонте в верхушечной части корня в виде разрежения или расширения периодонтальной щели. 4.5. Дифференциальный диагноз хронических пульпитов Дифференциальный диагноз хронических форм пульпитов проводится между ними, с глубоким кариесом, хроническим периодонтитом, полипом десны, таблица 2. Дифференциальный диагноз обострения хронического пульпита проводится с острыми пульпитами, острым и обострением хронического периодонтита, невралгией тройничного нерва. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от глубокого кариеса и хронического гангренозного пульпита. Общими симптомами для них являются наличие кариозной полости и возникновение боли от действия раздражителей. При хроническом фиброзном пульпите в анамнезе имеются приступы самопроизвольной длительной боли, боль в ночное время, но в дальнейшем боль стала менее интенсивной и возникает только от раздражения пульпы. При пульпите может быть сообщение кариозной полости с полостью зуба и изменения в периодонте. При глубоком кариесе кариозная полость никогда не сообщается с полостью зуба, боль исчезает сразу после устранения раздражителя пульпы, и нет патологических изменений в периодонте в области верхушки корня. Имеется разница в степени снижения уровня электровозбудимости пульпы. Для хронического гангренозного пульпита характерны сообщение с полостью зуба и гнилостный запах из зуба, возникновение боли при глубоком зондировании кариозной полости, изменение цвета и более выраженное изменение показателей электровозбудимости пульпы (до 50-80 мка) за счет большого разрушения пульпы. Хронический гангренозный пульпит дифференцируют от хронического фиброзного пульпита и верхушечного периодонтита. Общими симптомами для них являются наличие глубокой кариозной полости, которая не редко сообщается с полостью зуба, безболезненная перкуссия зуба, изменения в периодонте. Для хронического периодонтита, вследствие полного некроза пульпы зуба, характерно: отсутствие болей под влиянием внешних раздражителей, безболезненное зондирование кариозной полости и корневых каналов, электровозбудимость более 100 мка, наличие изменений в верхушечном периодонте. Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют от десневого полипа, прорастающего в кариозную полость, разрастанием грануляционной ткани, исходящим из периодонта и проникающем в кариозную полость через перфорацию в области фуркации корней. Десневой полип имеет бледно-розовый цвет, он плотный и его ножка не дает пройти зонду вокруг шейки зуба. При разрастании грануляционной ткани из периодонта на рентгенограмме определяется перфорация дна полости зуба в области фуркации корней. При проведении зондом по окружности ножки разрастания находят ее основание: из десны или из зуба. Обострение хронического пульпита следует отличать от острого диффузного пульпита, а также острого периодонтита и обострившего хронического верхушечного периодонтита. Для острого и обострившегося хронического периодонтита характерны наличие отека и гиперемии слизистой оболочки десны у больного зуба, болезненная перкуссия зуба, отсутствие реакции на температурные раздражители, появление ощущения «выросшего зуба», интоксикация организма больного, повышение температуры тела. Острому диффузному пульпиту и обострению хронического пульпита характерны общие симптомы: приступы самопроизвольной боли, сопровождающейся иррадиацией, ночная боль, длительная боль от раздражителей, электровозбудимость пульпы до 40 мка. Отличие в том, что при остром диффузном пульпите такой характер боли возник впервые, а при обострении хронического пульпита эти боли имеются в анамнезе. Таблица 2 Дифференциально-диагностические признаки хронических пульпитов
4.6.Травматический, ретроградный, конкрементозный и остаточный пульпиты Клиническая классификация пульпитов дополнена другими формами пульпитов: травматическим, ретроградным, конкрементозным и остаточным. 4.6.1.Травматический пульпит Причиной травматического пульпита является травма пульпы с отколом части коронки, перфорация бором рога пульпы во время препарирования зуба с кариесом. Перфорация полости зуба неизбежно сопровождается ее инфицированием и развитием пульпита. В первые дни после травмы наблюдается клиническая картина острого воспаления. Если больной обращается позже, развивается хронический пульпит. 4.6.2.Ретроградный пульпит Ретроградный пульпит - это воспаление пульпы зуба в интактном зубе, зубе без кариозной полости, когда микробы проникает через апикальное отверстие в пульпу зуба. Развивается вначале воспаление корневой, а затем коронковой пульпы. Как правило, это хронический процесс, который может дать обострение. Имеется клиника хронического или обострения хронического пульпита. При ретроградном пульпите возникают трудности в топической диагностике, так как боль не локализованная и нет кариозной полости. В диагностике возрастает роль дополнительных методов обследования: электоодонтометрии, рентгенографии, термодиагностики. Ретоградный пульпит чаще бывает у больных с глубокими пародонтальными карманами. 4.6.3.Конкрементозный пульпит Конкрементозный пульпит - это типичный хронический фиброзный пульпит при наличии дентикла (конкремента) в полости зуба. Конкремент может смещаться при резком изменении тела в пространстве. Конкременты возможны в зубах как интактных, так и с кариозной полостью. Они определяются при рентгенографии зубов. Приступ боли провоцируется резким изменением положения тела в пространстве, вызывающем смещение конкремента в полости зуба. Такие ситуации возможны в самолете, в лифте. 4.6.4.Остаточный пульпит Остаточный пульпит - это осложнение при лечении пульпитов ампутационным методом в пломбированном зубе. Жалобы больных на возникновение боли от температурных (горячее) раздражителей. При обострении появляется боль в ночное время. Возможна чувствительность при перкуссии зуба. Имеется клиническая картина хронического пульпита или его обострения. Зуб под пломбой, на рентгенограмме виден пломбировочный материал в полости зуба и не запломбированный просвет корневых каналов. Исходом пульпитов является некроз пульпы с развитием острого или хронического периодонтита. Клинический пример. Больной Н., 20 лет, обратился в клинику с жалобами на боли в зубе. Анамнез медицинский. Общее состояние больного удовлетворительное. Аллергию, наличие инфекционных заболеваний отрицает. Температура тела нормальная. Зуб раньше сильно болел, затем боли уменьшились по интенсивности. В последнее время зуб болит только при попадании пищи в кариозную полость, при приеме горячего. Боль длительная. Больной на этой стороне не ест. Внешний осмотр. Кожные покровы обычной окраски. Лицо симметричное. Региональные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание полости рта свободное. Внутренний осмотр. Слизистая оболочка полости рта и губ обычной окраски. Прикус ортогнатический. Прикрепление уздечек без особенностей. Причинный 36 зуб имеет глубокую кариозную полость 2 класса по Блэку. Цвет зуба В1. Зондирование определяет перфорацию дна кариозной полости в проекции рога пульпы. При зондировании возникла боль с иррадиацией в ухо, продолжительная. Перкуссия зуба безболезненная. Данные ЭОМ 30 мка. На рентгенограмме определяется дефект в коронке зуба, сообщающийся с полостью зуба. Зуб имеет 2 корня, в них прослеживаются корневые каналы. Корни имеют отклонение кзади. В периодонте в области верхушек корней патологические изменения не определяются. 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 п к Диагноз. Хронический фиброзный пульпит 36. Проведен дифференциальный диагноз хронического фиброзного пульпита с глубоким кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, хроническим периодонтитом. Больной информирован о диагнозе, получено согласие на проведение анестезии и лечение. Глава Y. Обезболивание при лечении больных с пульпитами Цель. Научить студентов проводить обезболивание под руководством преподователя при лечении больных с пульпитами. Оснащение. Анестетики. Карпульный шприц. Стоматологическое оборудование, инструмент. Контрольные вопросы Механизм зубной боли. Медикаментозно-психологическая премедикация. Методы обезболивания при препарировании твердых тканей зуба и при лечении больных с пульпитом. Анестетики. Инфильтрационная анестезия. Пародонтальная анестезия. Внутрипульпарная и друк-анестезия пульпы зуба. Ошибки и осложнения. Боль рассматривается как ответ организма на ноцицептивный раздражитель в зубо-челюстной системе, возникающий в результате функции специфического органа - болевого анализатора. 5.1. Механизм зубной боли Путь болевого импульса от зуба до коры головного мозга следующий: зуб - Гассеров узел - каудальное ядро n. Trigeminus - задне-центральное ядро таламуса, задне-центральная извилина коры головного мозга. Самый периферический отдел болевого анализатора является самым сложным. Эмаль зуба является высокоминерализованной тканью без сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненные. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, физических раздражителей к дентину и пульпе зуба. До сих пор морфология элементов дентина и механизм возникновения боли и передачи раздражения от дентина к пульпе остается невыясненным, но есть несколько предположений. Теория одонтобластического преобразования предполагает, что механическое раздражение, препарирование кариозной полости ведет к разрушению отростков одонтобластов в дентинных трубочках. При этом освобождаются гистаминоподобные вещества, которые стимулируют нервные окончания вокруг одонтобластов. Повреждение отростков одонтобластов вызывает электрические поверхностные изменения, которые распространяются на нервные элементы пульпы. Одонтобластическая теория объясняет успех лечения гиперестезии зубов препаратами, денатурирующими отростки одонтобластов или кальцифицирующими дентин. Но это не объясняет, почему клиновидный дефект с гиперкальцификацией дентина сопровождается гиперестезией. Наибольшее распространение имеет гидродинамическая теория (Bramstrom, 1963). Согласно ей жидкость в дентинных трубочках перемещается при нанесении механических, термических, осмотических раздражителей на дентин. Это вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или в субодонтобластическом нервном сплетении. Придается большое значение изменению структуры коллагеновых волокон в механизме возникновения боли. Коллаген объединяет твердые ткани зуба и пульпу в единый сенсорный и морфо-функциональный комплекс. Раздражение коллагеновых волокон, которых много в области эмалево-дентинного соединения, химическими или механическими раздражителями вызывает конформационную волну, передающую импульс к нервным окончаниям. Любые гидродинамические изменения в дентинных трубочках воспринимаются коллагеном с образованием в нем волны конформации (Гаража С.Н.). Даже незначительная боль оставляет следовые реакции в ЦНС. Предболевое чувство возможно только при действии электрического тока малой силы 2-6мка (Рубин А., 1953). Выделяется эмоциональный порог боли (Шугайлов И.,1986). 5.2. Медикаментозно-психологическая премедикация Врач должен понимать психическое состояние больного и стараться облегчить его состояние. Больным в состоянии психо-эмоционального напряжения необходима премедикация, применение психотропных и обезболивающих средств, уменьшающих это напряжение больного и снижающих болевую чувствительность. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом или быть самостоятельной, если манипуляции проводятся без обезболивания. Она особенно показана, если это состояние сопровождается возбуждением с двигательными реакциями, беспокойством, вегетативными нарушениями в виде учащения пульса. Группы риска. Особого внимания требуют больные, страдающие сердечно-сосудистой, сердечно-дыхательной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда, с артериальной гипертонией, ревматизмом. В группу риска входят больные с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, аллергией, беременные, дети, старики, лица, имеющие в анамнезе обморочные состояния. Большую опасность, в смысле возможной передачи инфекции через инструмент, представляют больные, перенесшие вирусный гепатит, вирусоносители, носители ВИЧ и больные СПИДом. Седативная премедикация. Используются лекарства растительного происхождения: настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель), а также элексир реланиума. Ведущее место занимают большие транквилизаторы (нейролептики): аминазин 0,05, трифтазин 0,05 и другие. Они потенцируют действие местно анестезирующих веществ, аналгетиков, снотворных. В связи с этим их широко применяют в сочетании с этими препаратами. Малые транквилизаторы оказывают успокаивающее действие на ЦНС, устраняют чувство страха, тревоги. Они замедляют подвижность, скорость психических и двигательных реакций. Поэтому их не надо назначать лицам, род занятий которых требует быстрых умственных и физических реакций, например, водителям транспорта, операторам, диспетчерам, рабочим конвейера. После премедикации у пациентов может быть вялость, потеря ориентации, головокружение, выраженная мышечная релаксация. Используют эти препараты за 45-50 минут до вмешательства: мепробомат 0,2, триоксазин 0,3, седуксен 0, 005. Аналгетики. По механизму действия их делят на наркотические и не наркотические. Пентазоцин (фортрал) не вызывает привыкания. Это синтетический морфиноподобный препарат с высокой активностью и седативным действием. Ненаркотические аналгетики менее эффективны, поэтому их сочетают с другими препаратами. Назначают производные салициловой кислоты: натрия салицилат, аспирин, салициламид, производные анилина: фенацетин, парацетомол, снотворные препараты барбитал, люминал, нембутал и другие. М-холинолитические средства. Например, атропин снижает повышенную нервную возбуждаемость, тревогу, внутреннее беспокойство, нивелирует рефлекторные реакции, которые могут возникнуть в связи с возбуждением блуждающего нерва, уменьшает повышенную саливацию. Для премедации лучше использовать комбинации лекарственных препаратов, например: седуксен 0,005, бутадион 0,15 и темпальгин. Премедикация может быть разовая, когда препараты принимаются перед приемом врача, и курсовая, когда они принимаются перед сном, утром и перед приемом врача. Если больной ослаблен, можно дать ему препараты, повышающие устойчивость организма и регулирующие обменные процессы: например, глюкоза (4,0) с аскорбиновой кислотой (0,05). 5.3. Обезболивание при препарировании твердых тканей зуба Можно препарировать твердые ткани зуба, используя приемы, снижающие болевую чувствительность: работать острыми борами, исключить давление бора на ткани, вибрацию, теплообразование. Оптимальным является препарирование на пневматической бормашине с водяным охлаждением. Удаление некротизированных тканей безболезненное. Наиболее болезненными участками при формировании кариозной полости являются эмалево-дентинное соединение, дно кариозной полости при глубоком кариесе и пришеечная область. Физические методы обезболивания. При электрообезболивании, используется постоянный электрический ток силой не более 30 мка. Сила тока подбирается индивидуально в зависимости от ноцицептивной чувствительности. Используются аппараты ЭЛОЭ3 - 1, ИНААН - 3. Один электрод в виде клипсы крепится на мочке уха (-), второй (+) присоединяется к наконечнику. В момент препарирования цель замыкается. Электрофизиологический механизм состоит в воздействии на процесс деполяризация нервного волокна и создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона. Это блокирует проведение нервного возбуждения. Эффективность высокая. Можно применять электрофорез с новокаином перед препарированием. Аудиоаналгезия. Музыка, белый шум снижают болевую чувствительность. Они отвлекают больного, который сидит в наушниках. Суггестивная психотерапия (гипноз) является очень эффективным методом, но это зависит от степени внушаемости больного. Акупунктурная аналгезия заключается в воздействии на функциональные антиноцицептивные системы организма через биологически активные точки, точки акупунктуры на теле человека или ушной раковины. Играют роль нейрорефлекторные механизмы, гуморальные факторы в виде образования в подкорковых структурах эндогенных опиатных веществ (эндорфинов, энцефалинов и др.) в ответ на раздражение. С целью воздействия на точки акупунктуры используют иглы, электрический ток, лазерное излучение. Используют точки: хэ - гу, чен - цзян, ди-цан, жень-чжун, на ухе точки верхней и нижней челюсти и другие. Аппараты « Элита-4», « Рефлекс –3-01 », «Элап» позволяют находить точки и проводить диагностику биофизических параметров и проводить аналгезию. 5.4.Анестетики Инъекционная анестезия требует введения анестетика в ткани. Анестетики делятся на амидные: 0,25, 0,5, 1,0, 2,0% раствор лидокаина или ксилокаина, тримекаина, 2,0, 3,0% раствор мепивакаина или скандонеста, 4% раствор артикаина (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин) и др. Эфирные анестетики: новокаин, дикаин, анестезин и другие. Характер взаимодействия с нервной мембраной, богатой жирами, определяется их физико-химическими свойствами. Преодоление анестетиком различных анатомических барьеров связано с процессом его ионизации в растворах и тканях. Ионизированная форма анестетика в силу гидрофильности легко движется в тканевой жидкости. Не ионизированная форма в силу липотропности связывается с нервной мембраной и ответственна за наступление эффекта. Анестезия наступает при блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва. При этом не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс. Все местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием и поэтому их комбинируют с вазоконстрикторами. Это действие менее выражено у мепивакаина. Попадая в кровь, они оказывают общее действие на ЦНС, проводящую систему сердца, сосуды. Действие на ЦНС проявляется возбуждением, тревогой, легкой эйфорией, слабостью, тремором, могут быть судороги. Вторая фаза воздействия - это торможение, угнетение дыхательного и вазомоторного центров, что очень опасно. Для уменьшения этого не желательного побочного действия и потенцирования действия анестетика к нему добавляют вазоконстрикторы. Следует применять низкие концентрации вазоконстрикторов (адреналин 1:200 000) или не применять их у больных с гипертонической и ишемической болезнью сердца, с диабетом, тиреотоксикозом, у лиц принимающих антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидантов (МАО), блокирующих действие нейромедиаторов (норадреналин), резерпин, бетаблокаторы, тирозин, сердечные глюкозиды, а также беременным и детям. В тоже время у пожилых людей анестезия более эффективная. У молодых, испытывающих сильное чувство страха, и у эмоциональных больных из-за усиления кровотока анестезия может быть недостаточной. Учащение пульса до 90 и более ударов в минуту является показанием к седативной премедикации. Чувство страха и напряжения можно снять внушением. Уверенное поведение врача и чуткое слово являются сильным оружием в противостоянии с болью. Не говорить больному перед инъекцией: «Будет больно, потерпите». Ожидаемая боль опускает эмоциональный порог боли. 1. Новокаин самый малотоксичный препарат, но при лечении зубов он малоэффективен. Он расширяет сосуды, поэтому нужно добавлять адреналин (1: 100000; 1: 80000; 1: 500000) Он имеет антиаритмический эффект, улучшает микроциркуляцию крови. Новокаин часто дает аллергические реакции. К анестезину и дикаину, при наличии аллергии к новокаину, возможна перекрестная аллергия. 2. Лидокаин более эффективен, чем новокаин. Так же расширяет сосуды и применяется с адреналином. Он обладает противоаритмическим действием. Препарат противопоказан при тяжелой патологии печени. 3. Мепивакаин (3%) по эффективности и токсичности равноценен лидокаину, но меньше расширяет сосуды. Без вазоконстриктора может применяться у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, он не стимулирует сердечно-сосудистую систему. 4. Артикаин (4%) очень эффективен. Но оказывает сосудорасширяющее действие и применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Токсичность у него меньше, чем у лидокаина и мепивакаина. Применять его можно у больных с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, беременных женщин, поскольку он не проникает в плод и у пожилых людей. Для инъекционного обезболивания используются карпульный шприц, карпулы с анестетиками и специальные иглы, рис. 7,8,9,10.  Рис. 7. Карпульный шприц (ESPE)  Рис. 8. Карпула  Рис. 9. Канюля  Рис. 10. Карпульная игла: 1 – пометка на конусе иглы указывает направление среза на кончике иглы Широко используется Ультракаин. Ультракаин в 1 мл содержит 40 мг хлористоводородного артикаина, 0,006 хлористоводородного адреналина и 0,5 дисульфата натрия. Этот раствор в карпулах по 1,7; 2,0. Ультракаин ДС-форте содержит соответственно 40 мг, 0,012 мг, 0,5 мг. Ультракаин имеет начало действия через 1-3 минуты. Продолжительность анестезии 45 минут (форте – 75 минут). Он вводится под слизистую (0,5-1,0 мл), интралигаментарно, поднадкостично, интрасептально, эндопульпарно ( 0,2-0,6). При передозировке возможны тошнота, рвота, мышечный тремор, головная боль, редко наблюдаются потемнение в глазах, диплопия, потеря сознания. Возможны аллергические реакции, анафилактический шок. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к артикаину, адреналину, к сульфатам, а так же больным с бронхиальной астмой, аритмией сердца, глаукоме. Перед анестезией необходимо выяснить: применялись ли раньше анестетики, и какова была переносимость, осложнения, аллергические реакции. Вазоконстрикторы увеличивают глубину анестезии, снижают токсичность, увеличивают время действия анестетика, за счет чего можно уменьшить его дозу. Но при повышении дозы вазоконстриктора или его внутрисосудистом введении возникает токсичный эффект (тахикардия, гипертензия, сердцебиение, судороги, головная боль, тремор и др.) Адреналин возбуждает альфа- и бета-адренорецепторы, повышая кровяное давление и учащая сердечную деятельность. За счет повышения давления он возбуждает центр n. Vagus, и оказывает на сердце тормозное влияние. За счет двоякости действия возможно возникновение аритмии. Адреналин расширяет зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен. Анестетиком выбора может быть артикаин с низким (1: 200 000) содержанием адреналина, а лучше мепивакаин, не расширяющий сосуды и без адреналина. Артикаин имеет высокую диффузную способность. Он эффективен при обезболивании тканей при воспалении. На него редко возникают аллергические реакции. Но он содержит консервант бисульфит натрия и противопоказан больным с бронхиальной астмой. Побочные эффекты усиливаются при быстром введении препарата, попадании его в сосуд. Скорость введения анестетика, содержащего адреналин, должна быть 1 мл в минуту. Поэтому нужна аспирационная проба. Таким образом, прямое вазоделятирующее действие анестетика в токсических дозах вызывает реакцию всего сосудистого русла в виде снижения тонуса и развития глубокой гипотензии - коллапса. Комбинация с вазоконстрикторами (катехоламин, адреналин, норадреналин, мезатон ) дает преимущество, увеличивая длительность и эффективность анестезии, снижая токсичность. Задерживаясь в тканях, анестетик с адреналином медленнее поступает в кровь. Внутривенное введение адреналина увеличивает его токсичность. 5.5. Инфильтрационная анестезия подслизистая Делается проводниковая туберальная, мандибулярная, торусальная или инфильтрационная анестезия. Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии: подслизистая, наднадкостничная, спонгиозная внутрикостная, спонгиозная интрасептальная, интралигаментарная, папиллярная и внутрипульпарная. При подслизистой инфильтрационной анестезии укол делается в переходную складку в области проекции верхушки корня или проводится укол в десну параллельно оси зуба с дистальной стороны ближе к переходной складке. Достаточно ввести половину карпулы анестетика для лечения зуба. 5.6. Пародонтальная анестезия Более доступная пародонтальная анестезия. Раствор анестетика при ней диффундирует в окружающие ткани и блокирует нервные окончания, расположенные рядом с анестетиком. Костномозговое пространство является основным путем распространения анестетика до верхушки зуба. Величина зоны диффузии в основном зависит от давления и в меньшей степени от объема введенного вещества. Эффективная анестезия развивается в одном или в двух соседних зубах. 5.6.1. Интрасептальная анестезия Интрасептальная(внутриперегородочная) анестезия выполняется короткой иглой. Игла вводится в основание дистального сосочка десны на 2 мм ниже (выше) верхушки сосочка в его центре под углом 450 - 900 к оси зуба. Достигнув межзубной перегородки (скос иглы к кости), с усилием прокалывается кортикальная пластина и вводится 0,1- 0,6 мл анестетика на глубине 1-2 мм. Анестезия мгновенная. Если она не наступила, можно сделать укол и медиально. 5.6.2.Интралигаментарная анестезия Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия. Инъекция проводится у основания сосочка. Скос иглы к кости под углом 30 градусов, прокалывается десневая борозда на глубину 1-3 мм с дистальной и/или медиальной стороны обезболиваемого зуба. При этом ощущается огромное сопротивление и иглу надо фиксировать пальцами. Раствор водится медленно и наблюдается ишемия десны. Число инъекций зависит от количества корней. Для обезболивания каждого корня требуется 0,12-0,18 мл раствора. Интралигаментарная анестезия не всегда эффективна у зубов с длинным корнем (клыки). Противопоказания: наличие воспалительных заболеваний пародонта, острого и обострения хронического периодонтита, эндокардит в анамнезе. Эту анестезию можно проводить с помощью безыгольного инъектора. 7. Внутрипульпарная анестезия. Друк-анестезия. Может применяться внутрипульпарная или внутриканальная анестезия, как дополнительный, не самостоятельный метод при сохранении пульпой болезненности при проведении других способов обезболивания или при гангренозном пульпите. Укол делается в области рога пульпы после предварительной аппликационной анестезии через имеющееся отверстие или оно делается бором при закрытой полости зуба и вводится анестетик в объеме 0,2-0,3 мл. Предварительно можно капнуть раствор на тампон, прижать его на 2-3 минуты, то есть осуществить анестезию под давлением: друк – анестезию. Это разновидность аппликационной анестезии. Тампон с анестетиком вносят в кариозную полость, закрывают и надавливают на него пальцем несколько минут, что способствует продвижению анестетика в пульпу зуба. Может проводиться наркоз. Показания к лечению под наркозом: 1-психо-эмоциональный статус больного, страх перед бормашиной, инъекциями, то есть дентофобия, 2- острое воспаление, снижающее эффективность местного обезболивания, 3- наличие сопутствующих заболеваний ЦНС, ведущих к нарушению контакта с больным (олигофрения, шизофрения, эпилепсия и др.), 4- гиперкинезы, 5- гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, тиреотокситкоз. Но главный критерий - невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией. Основными методами обезболивания при пульпитах являются местная анестезия и девитализация пульпы. Девитализация пульпы безопаснее инъекции анестетика. За более чем 150 - летний период ее применения с использованием мышьяка не описано ни одного смертельного случая. Интерес к ней то угасает, но вновь возрождается. 5.8. Ошибки и осложнения при проведении анестезии Ошибок и осложнений при проведении анестезии много. Эта одна из самых ответственных стоматологических манипуляций. Возможны общие осложнения: 1 - стрессовые реакции, 2- аллергические реакции, 3 - токсические реакции на анестетики и вазоконстрикторы, 3- обострение хронических сопутствующих заболеваний. Они провоцируются стрессовой ситуацией и местной анестезией: припадок эпилепсии, приступ ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы, гипертонический криз, диабетическая кома и другие, 5- введение другого препарата, например, вместо 2% раствора лидокаина введен 10 % раствор, что смертельно опасно. Местные осложнения: инфицирование и некроз тканей, развитие абсцесса, флегмоны. Могут быть после инъекционные боли, отек, ранение тканей, контрактура, кровотечение, гематома, ишемия. Возможны диплопия, подкожная эмфизема, парез, также перелом иглы и другие. Возможно кусание больным мягких тканей в виду потери ими чувствительности, особенно детьми, или отморожение в зимнее время. До проведения инъекции о предусмотренных ощущениях больной должен быть предупрежден. В процессе лечения больного анестезия может быть недостаточной. В этом случае ее можно повторить, но помнить о количестве введенного анестетика, чтобы не возникло токсической реакции. Лучше при этом изменить способ обезболивания, например, если проводилась инфильтрационная анестезии, сделать мандибулярную или заменить анестетик на более эффективный. Если после применения метода девитализации пульпы, сохраняется ее болезненность, можно дополнительно сделать интрапульпарную анестезию, вводя в пульпу 0,05-0,1 мл раствора анестетика. При близком рас положении верхушек корней зубов и нижнечелюстного канала введение в корневую пульпу большего количества анестетика может привести к его проникновению в канал. При этом может наступить анестезия с онемением мягких тканей в области подбородка. Эффективность анестезии снижается при остром и обострении хронического пульпита, поскольку простагландины подавляют действие местных анестетиков. При воспалении пульпы трудности ее обезболивания возрастают в несколько раз, так как в тканях кислая среда, разрушающая анестетик. При воспалении происходят нейродистрофические изменения в нервах, и они становятся малочувствительными к анестетикам. В этой ситуации проводниковая анестезия может проводиться в 2-а этапа по В.И. Лукьяненко: первая инъекция снимает состояние парабиоза, вторая, проведенная через 15-20 минут после первой, вызывает анестезию. При неэффективности инъекционной анестезии можно использовать метод девитализации пульпы, наложив мышьяковистую пасту. За больным при проведении анестезии надо наблюдать, особенно первые 5 минут. Может быть обморок. Первые признаки неблагополучия при обмороке: бледность, слабость. Прекратить вмешательство. Перевести больного в положение лежа и обеспечить приток свежего воздуха, заставить сделать глубокий вдох, чтобы улучшить кровоснабжение мозга. Ослабить пояс, галстук. Дать вдохнуть нашатырного спирта для рефлекторного стимулирования дыхания. Если улучшения нет, ввести 1мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия или раствор кордиамина 2,0 п/к, в/м или в/в. Можно надавить на точки реанимации: в подбородочной впадине чен-цзянь, над верхней губой жень - чжун, на кончике носа, на руке точку хэ-гу по возбуждающему типу: 20-40 секунд прерывисто, свыше 100 движений в минуту. Или делать в точке акупунктуры вращение по часовой стрелке быстро, с коротким сильным надавливанием. Если к бледности присоединяется цианоз, надо делать искусственную вентиляцию легких. Если больной становится чрезмерно бледным и приобретает серый оттенок при резкой брадикардии или тахикардии, исчезает пульс, приступают к искусственному массажу сердца. Могут быть другие осложения: токсическая реакция при передозировке анестетика, анафилактический шок, отек Квинке и другие. Оказывается неотложная помощь и вызывается скорая помощь к пациенту. Глава YI. Методы лечения больных с пульпитами Цель. Изучить методы лечения больных с пульпитами и показания к их выбору. Оснащение. Стоматологическое оборудование, инструмент. Анестетики, пломбировочные материалы. Контрольные вопросы. Методы лечения больных с пульпитами. Показания к выбору метода лечения больных с пульпитами в зависимости от диагноза. В зависимости от общего состояния организма больного, возраста и диагноза пульпита выбираются адекватные методы лечения и обезболивания. Имеются различные методы лечения больных с пульпитами: ▪ консервативный (биологический) с полным сохранением пульпы, ▪ ампутация пульпы зуба, когда удаляется коронковая и устьевая пульпа , а корневая остается, ▪ экстирпация (выкручивание), когда удаляется коронковая и корневая пульпа. Без обезболивания лечение пульпита не возможно. Выделяют методы лечения больных с пульпитами под анестезией: витальная ампутация и витальная экстирпации. Витальная ампутация проводится методом удаления коронковой пульпы, при этом оставшаяся корневая сохраняется жизнеспособный. На нее после гемостаза в стерильных условиях накладывается лечебная прокладка противовоспалительного и стимулирующего репаративный процесс действия. Экстирпация витальная предусматривает удаление всей пульпы под анестезией. Девитальная ампутация и экстирпация пульпы проводятся после предварительного ее некроза путем использования мышьяковистой или парофармальдегидной паст. При девитальной ампутации в корневом канале после соответствующей обработки остается некротизированная корневая пульпа, а коронковая удаляется. При девитальной экстирпации вся некротизированная пульпа удаляется. В многокорневых зубах возможна комбинация методов экстирпации и ампутации пульпы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||