Общие вопросы - методическое пособие. Учебнометодическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании цкмс иркутского государственного медицинского университета
 Скачать 0.87 Mb.
|
К.А. Аитов, В.А. Борисов, И.В. МаловИнфекционные болезни: введение в специальность (Учебно-методическое пособие) Иркутск-2007Учебно-методическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета. Авторы: Аитов К.А. - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ, заслуженный врач РФ; Борисов В.А. - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ, заслуженный врач РФ; Малов И.В. - член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ректор ИГМУ. Рецензенты: Киклевич В.Т. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней, заслуженный врач РФ. Владимиров Н.И. - доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии ИГМУ.Аитов К.А., Борисов В.А., Малов И.В. Инфекционные болезни: введение в специальность (учебно-методическое пособие). – Иркутск, 2007. – 106 с. В пособии рассмотрены различные формы и варианты инфекционного процесса. Приведены классификации инфекционных болезней, описаны ведущие синдромы инфекционных заболеваний, основные методы диагностики и принципы комплексного лечения инфекционных больных. В отдельных разделах описаны общие принципы работы с больными карантинными (особо опасными) и нозокомиальными (внутрибольничными) инфекциями. Уделено внимание на диетотерапии при различных инфекциях. Приведена схема написания историй болезни на инфекционного больного. В конце пособия даны тесты для самоконтроля. Данное пособие рассчитано на студентов старших курсов лечебного, медико-профилактического и педиатрического факультетов медицинских вузов. Пособие может быть полезным и для практикующих врачей. © Иркутский государственный медицинский университет, 2007 Иркутский государственный медицинский университетКафедра инфекционных болезнейК.А. Аитов, В.А. Борисов, И.В. МаловИнфекционные болезни: введение в специальность (Учебно-методическое пособие) Иркутск-2007ВВЕДЕНИЕИнфекционные болезни известны человечеству еще с глубокой древности. Эпидемиями охватывались огромные территории, включая целые государства и народы. Недаром инфекционные болезни получили название "моровых болезней". Профилактика инфекционных заболеваний, борьба с ними во все времена и у всех народов представляли собой самую серьезную общественную проблему. Следует подчеркнуть, что инфекционный процесс - один из самых сложных в природе биологических процессов, а инфекционные болезни являются грозными разрушительными факторами для человеческого общества, наносящими ему колоссальный экономический ущерб. Эйфория 50-70-х годов прошлого столетия по поводу успешной борьбы с инфекциями и полной ликвидации части из них оказалась преждевременной. Лишь одну инфекционную болезнь - натуральную оспу - можно считать условно ликвидированной на планете, поскольку, несмотря на почти двадцатилетний срок отсутствия ее официальной регистрации, вирус заболевания сохраняется в ряде лабораторий, а прослойка неиммунных людей весьма значительна и постоянно возрастает. С другой стороны, увеличивается число новых, ранее неизвестных науке инфекций. Достаточно напомнить, что если в 50-х годах насчитывалось около тысячи инфекционных болезней, то в настоящее время их более 1200, отсюда возникновение новых проблем (ВИЧ/СПИД, болезнь Лайма, легионеллез, эрлихиоз, бабезиоз, арбовирусные геморрагические лихорадки и др.) как для специалистов, так и для общества в целом. В последние годы в нашей стране в результате значительного ухудшения социальных условий жизни населения инфекционная заболеваемость имела тенденцию к росту. Этому способствовали неблагополучие с системами водоснабжения, канализации, запоздалое выявление источников инфекции, позднее обращение к врачу и т.п. Особое значение приобретает медицинская неосведомленность, иногда медицинская безграмотность населения. Отсюда проистекает и позднее обращение к врачу и несвоевременная госпитализация инфекционных больных. В связи с этим перед здравоохранением стоят серьезные задачи по профилактике и борьбе с инфекционной заболеваемостью. Трудности реализации этих задач в сложившихся непростых условиях жизни нашего общества очевидны. Поэтому необходимо использовать весь арсенал имеющихся в нашем распоряжении средств и методов для нормализации эпидемиологической обстановки и снижения инфекционной заболеваемости. Знания по инфекционным болезням были бы неполными, если бы мы не знали историческую хронику тех трагедий, которые принесли человечеству неисчислимые беды. Раздел I ОТДЕЛЬНЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗУЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Человечество за свою обозримую историю понесло от инфекционных болезней такой урон, который превышает потери от природных катастроф, травм, войн и голода вместе взятых. Пандемии и эпидемии чумы, холеры, натуральной оспы, сыпного и брюшного тифов, дифтерии, малярии, гриппа и других болезней только в последнем тысячелетии унесли в могилы сотни миллионов человек. При высоком уровне заболеваемости летальность при этих заболеваниях еще в XX веке достигала 60-100%. В пандемию 1918-1919 гг. в мире умерло от гриппа 20 млн. человек, тогда как за 133 года (1733-1865) войны обошлись Европе в 8 млн. жизней, а на фронтах первой мировой войны погибло 10 млн. человек. Инфекционные болезни являются постоянным спутником войн. Даже в XIX веке от болезней погибло почти в 2 раза больше людей, чем от оружия. Иногда воюющие армии из-за эпидемий теряли боеспособность. Инфекционные болезни у человека встречались на самых ранних ступенях его развития. Представление о заразности таких болезней, как чума, холера, оспа и других, а также предположение о живой природе заразного начала, передающегося от больного к здоровому человеку, существовало еще у древних народов. Среди общей массы болезней, или как их называли "поветрия" привлекали к себе особое внимание. Люди, не представляя природу этих заболеваний, все же опасались заразных больных и пытались их изолировать от общей массы здорового населения. Калмыки, например, отвозили больных оспой в степь, где их оставляли на произвол судьбы, укутав в войлок; осетины выселяли больных туберкулезом в шалаши, сооруженные в отдалении от селений, куда приносили им пищу; в Армении больным проказой подвешивали на шею колокольчики, возвещающие о приближении прокаженного. В Вологодской губернии еще в ХIХ веке из дома, где были больные "горячкой", никому не разрешали выходить, а пищу передавали через окно, причем положение становилось безвыходным, если заболевала вся деревня (В.И. Покровский, 1966). Научное изучение инфекционных болезней началось относительно недавно. Это одна из самых молодых дисциплин медицинской науки. В ХIХ веке был введен термин "инфекционные болезни", который сразу же получил международное признание. В этот же период была доказана роль различных микроорганизмов в возникновении заразных болезней, положившая начало научному изучению природы этих заболеваний. До этого времени изучение их носило в основном описательный характер. В числе инфекционных заболеваний первой, как самостоятельная нозологическая форма, была выделена малярия. Этому способствовало широкое распространение заболевания среди населения, а также выраженная симптоматика и четкий ритм лихорадки. Подробное описание отдельных симптомов малярии имеется уже в древнеегипетских папирусах, в сочинениях Эмпедокла, Варрона и Колумелла (I век до н. э.), Гиппократа, Абу Али ибн Сины (Авиценны). Гиппократ, например, достаточно четко описал клинику столбняка, возвратного тифа, эпидемического паротита, сибирской язвы, которой он дал название "anthrax" (уголь) и рожи. Однако еще долго многие заболевания объединяли под общим термином "тиф", "горячка" и т.д. В ХVI веке Fracastoro и Cardanus выделили в отдельную нозологическую форму сыпной тиф, отделив его от других "горячек", точно описав время появления сыпи, прострацию и бред. В России в отношении сыпного тифа имели хождение различные названия: госпитальная горячка, нервная повальная, или эпидемическая горячка, голодный, тюремный, военный, головной тиф и др. В ХIХ веке окончательно укрепилось название "сыпной тиф", введенное Соважем. В последующем, Griesinger (1856), Virchison (1862), С.П. Боткиным (1867) сделано разделение тифов на отдельные нозологические формы. В 1875 году Л.В. Поповым впервые был описаны патологоанатомические (сыпнотифозные узелки) изменения в головном мозге у больных сыпным тифом. А наличие возбудителя сыпного тифа в крови блестяще доказал на героическом опыте самозаражения О.О. Мочутковский. Активное изучение холеры началось с 1817 года, то есть со времени значительного распространения этого заболевания за пределы эндемического очага. Именно в этот период холера в представлении человечества получает характеристику как особо опасная инфекция, отличающаяся высокой заразительностью, огромной заболеваемостью, тяжестью клинического течения и высокой летальностью. В 1674 г. Пейер отметил изменение кишечной лимфатической системы при тифе. В 1819 г. Louis подробно описал клиническую и патологоанатомическую картину этого заболевания, назвав его "тифоидной лихорадкой". Дальнейшие клинические описания брюшного тифа сделали Gerhard, Mirhison, Wunderlich, а в России С.П. Боткин, И.С. Кильдюшевский, А.А. Остроумов и др. В ХIХ веке проводится дальнейшая дифференциация инфекционных болезней, описываются все новые и новые нозологические формы: краснуха, ветряная оспа, бруцеллез, орнитоз, лихорадка паппатачи и др. Огромное влияние на дальнейшее развитие учения об инфекционных болезнях оказали труды классиков Русской клиники внутренних болезней С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова. Сформулированная им доктрина о единстве организма в его реакциях на болезнетворное воздействие во многом способствовала дальнейшему успешному изучению инфекционных болезней, в частности пониманию патогенеза и выбору правильной терапевтической тактики. С.П. Боткин впервые высказался об инфекционной природе так называемой "катаральной желтухи". "Я пришел постепенно к убеждению", писал С.П. Боткин, "что катаральная желтуха, которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, на самом деле только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки и иногда нефритом, наконец, с самостоятельным поражением печени и большей частью с лихорадкой. Одним словом, это есть острая инфекционная форма и притом такая, где причина, производящая желудочно-кишечный катар, составляет также причину изменений паренхиматозных органов - печени, селезенки и иногда и почек". Таким образом, С.П. Боткину принадлежит несомненная заслуга выделения "катаральной желтухи" в самостоятельную нозологическую форму, которая в нашей стране в последствие была названа болезнью Боткина. Ученик и сотрудник С.П. Боткина профессор Н.П. Васильев в 1888 году, исходя из клинико-анатомических параллелей, установил самостоятельность заболевания лептоспирозной желтухой, отграничил ее от эпидемического гепатита Боткина. Благодаря Н.П. Васильеву болезнь получила достаточно полное описание. Одним из первых лептоспирозную желтуху более или менее подробно, на основании наблюдения 4 больных, описал в 1886 году немецкий врач Weil, поэтому болезнь в последующем получила название Вейля - Васильева. Одним из основоположников учения о заразных болезнях является Г.Н. Минх (1836-1896), работы которого по сибирской язве, чуме, проказе и возвратному тифу имели существенное значение. Широко известный героический опыт самозаражения кровью больного возвратным тифом позволил Г.Н. Минху категорично высказаться о роли кровососущих переносчиков в передаче возвратного и сыпного тифа. Он также пришел к выводу о заразности проказы, в то время когда многие ученые считали ее наследственным заболеванием. Работы Луи Пастера по этиологии и профилактике инфекционных болезней заложили основы медицинской микробиологии. Разработка бактериологических методов диагностики инфекционных болезней подвела под них строгую научную базу. Успехи бактериологии привели к широкому внедрению в клинику инфекционных болезней лабораторных методов исследования, благодаря чему стали возможны более четкая диагностика, уточнение и описание клинических вариантов, описание абортивных и атипичных форм болезни. Многие клиницисты стали внимательно следить за наукой и внедрять ее достижения в клиническую практику. В 1896 году Gruber и Durham были открыты агглютинины, а через несколько месяцев Видаль предложил серологический метод диагностики брюшного тифа, очень быстро вошедший в клиническую практику под термином "реакция Видаля", которая и сегодня не теряет своего значения как один из основных методов диагностики этого заболевания. В 1887 году Roux и Iersen открыли дифтерийный токсин, в 1889 году Китазато доказал наличие токсина также у столбнячной палочки. Основываясь на этих данных, ученые Франции (Roux) и Германии (Bering) изготовили путем иммунизации животных антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Внедрение этой сыворотки в клиническую практику явилось началом новой эры в медицине. Лечение антитоксической сывороткой быстро снизило летальность при дифтерии в несколько раз. В последующие 2-3 десятилетия сывороточная терапия прочно входит в практику лечения многих инфекционных заболеваний. Применение в лечебной практике сывороток привело к изучению и описанию сывороточной болезни и анафилактического шока - нового раздела патологии, возникшего вследствие использования лечебных препаратов. Великое открытие И.И. Мечникова о фагоцитозе (1883) является новой эрой в учении об инфекционных болезнях, эрой изучения интимных отношений между возбудителями инфекционного процесса и макроорганизмом, эрой, в которой яркими звездами сверкают имена В.И. Исаева, Г.Н. Габричевского, Л.А.Тарасевича, А.М. Безредки, В. К. Высоковича, Н.Я. Чистовича и др. И.И. Мечников рассматривал болезнь и невосприимчивость как физиологическое состояние организма. Широкую известность получили также его исследования в области холеры, брюшного тифа, туберкулеза и др. Следует подчеркнуть, что многим из русских ученых пришлось работать в очень трудных условиях, а некоторые из них, в том числе И.И. Мечников и А.М. Безредка, вынуждены были эмигрировать из России. Высшая школа в XVIII-XIX вв. уделяла недостаточно внимания планомерному изучению и даже преподаванию инфекционных болезней. В годы гражданской войны наблюдались массовый голод, отсутствие мыла, белья, топлива, необходимых предметов туалета, ухудшение санитарного состояния городов, массовая миграция населения, отсутствие специализированной медицинской помощи - все отразилось на развитии эпидемий 18-20-х годов XIX столетия. Особенно широкое распространение получил сыпной и возвратный тифы, малярия, брюшной тиф. Именно в этот период наиболее остро встал вопрос о ликвидации эпидемий и эпидемических вспышек тех или иных инфекций. В 1919 г. советской властью был издан декрет (закон), об обязательном оспопрививании, после чего началось широкое проведение вакцинации всего населения. Огромная армия врачей, фельдшеров, медицинских сестер и дезинфекторов включились в борьбу с инфекционными болезнями. Их заслуга огромна. Часто приходилось работать в тяжелейших условиях. Они болели, умирали от сыпного и брюшного тифа. Этот неприметный, массовый героизм медицинских работников в период гражданской войны явился огромным вкладом в учение об инфекционных болезнях. В результате этой истинно героической борьбы медицинских работников заболеваемость инфекционными болезнями в стране уже к 1925 году стала ниже заболеваемости 1913 года. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. часть территории СССР подверглась временной оккупации немецко-фашистскими войсками, которые разорили города и села оккупированной территории, ограбили население, подвергнув его жесточайшей эксплуатации и голодному существованию, лишили его медицинской помощи. Невиданная миграция населения, антисанитарные условия, голод и скученность создали на временно оккупированных территориях благоприятные условия для распространения ряда инфекционных заболеваний, в первую очередь сыпного тифа. В отдельных тыловых районах, главным образом в первой половине войны, также наблюдалось некоторое повышение инфекционной заболеваемости. Это было связано с тем, что сотни тысяч жителей прифронтовых районов были эвакуированы в тыл. Вместе с ними были эвакуированы колхозные стада, что способствовало распространению не только антропонозных, но и зоонозных заболеваний. Отельные вспышки инфекционных болезней отмечались также в частях Советской Армии, освобождавших ранее оккупированные районы. В структуре общей заболеваемости инфекционные болезни в годы Великой Отечественной войны занимали ничтожно малое место. Однако опыт войны внес немало нового в изучение некоторых инфекционных болезней. В годы войны детально изучена клиника туляремийной пневмонии и прогноз при ней (Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин и др.). В 1942-1944 гг. учеными, как специфический метод лечения туляремии, была введена вакцинотерапия и дана оценка этому методу (Л.М. Хатеневер, А.Ф. Билибин, Г.П. Руднев и др.). В годы войны особое значение приобрели распознавание атипичных форм острой дизентерии и выявление случаев хронического течения болезни. Именно в эти годы получил широкое распространение такой диагностический метод, как ректороманоскопия. В 1918-1923 гг. клиницисты усиленно изучают вопрос о возбудителе сыпного тифа (Е.И. Марциновский, А.П. Муратов, Н.К. Розенберг, В.А. Барыкин), патогенез и методы лабораторной диагностики, уточняют клинические аспекты болезни, много внимания уделяют эпидемиологии. Особенно ценными явились работы И.В. Давыдовского, посвященные патогенезу и органопатологии сыпного тифа. Детальное описание клинической картины сыпного тифа дано в работах К.Ф. Флерова, М.П. Кареева, Г.А. Ивашинцова, В.К. Стефанского, А.М. Сигала, Н.И. Рагозы, В.В. Космачевского, М.К. Лобана и др. В этот же период окончательно установлен механизм передачи инфекции, пересмотрен вопрос об эпидемической роли здоровых носителей сыпного тифа (Л.В. Громашевский, 1939). Наряду с изучением сыпного тифа много внимания уделялось также другим риккетсиозным заболеваниям. Во время гриппозной пандемии 1918-1920 гг., также как и в последующие годы, внимание многих исследователей было сосредоточено на проблеме гриппа. Детально описывается клиническая картина болезни, описаны гриппозный круп, гриппозные пневмонии и другие органные патологии (В.И. Глинчиков, Д.М. Российский, А.А. Колтыпин, Н.К. Розенберг, К.Ф. Флеров и др.). С 1922 г. началось систематическое изучение заболеваний бруцеллезом (А.Н. Крюков, П.Ф. Здродовский, А.И. Исакян и др.). За короткое время были накоплены и обобщены материалы в области этиологии, эпидемиологии, патологической анатомии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения бруцеллеза. Создано оригинальное учение о бруцеллезе П.Ф. Здродовским и его школой. Авторы предложили клинико-патогенетические классификации бруцеллеза. Изучены хронические формы болезни, детально разработаны методы терапии и определения степени трудоспособности реконвалесцентов (А.Л. Мясников, Г.Н. Удинцев, Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин, А.П. Выгодский, А.Е. Прозоров и др.). Особое внимание было уделено изучению туляремии. Это заболевание в нашей стране впервые была диагностировано под Астраханью в 1926 году (С.В. Суворов, А.А. Вольферц, М.М. Воронкова). Во время этой вспышки среди людей было зарегистрировано около 200 случаев заболеваний. Первоначально заболевание рассматривалось как "чумоподобные" лимфадениты (О.В. Бароян, 1968). В дальнейшем были разработаны лабораторная диагностика, клинико-патогенетическая классификация инфекции, получена лечебная вакцина (Л.М. Хатеневер, Е.М. Цветкова), антибиотики и др. (Б.Н. Страдомский, Г.П. Руднев, С.Н. Клечкин, А.Н. Беринская, Е.Д. Полумордвинова, А.Ф. Билибин, В.В. Космачевский, А.М. Целищев и др.). Нет болезни, которая оставила бы о себе столько трагических воспоминаний, сколько чума. В течение многих веков эпидемии чумы обрушивались на целые страны и континенты. Упоминания о чуме можно найти в произведениях многих писателей от Бокаччо до А.С. Пушкина. Исторические данные, хроники, летописи пестрят упоминаниями об этой болезни. Первая эпидемия чумы началась в Москве летом 1654 года, распространившись из Астраханских степей, и достигла своего апогея к сентябрю того же года. К этому времени большая часть жителей столицы вымерли. Отечественный исследователь Ф.А. Дербек (1905), изучавший эту эпидемию, пишет: "... из шести стрелецких приказов осталось в живых несколько человек, в церквах не могла совершаться служба, потому что почти все священники умерли, все присутственные места были заперты, потому что все дьяки и подьячие перемерли, все торговые ряды были закрыты. По всему городу и за городом валялись трупы, пожираемые бродячими собаками, хоронить было некому, могильщики и извозчики, возившие раньше мертвых, все умерли от заразы, а другие после такого примера боялись прикасаться к умершим" (Д.И. Дранкин, 1978). В 1770 году в Москве разразилась вторая эпидемия чумы, не уступающая по опустошительности первой. В сутки погибало 400-500 человек. Массовая смертность была и среди медиков. В Симоновском монастыре (Москва) умерли все подлекаря (медики, закончившие обучение, допущенные к медицинской практике, но не сдавшие еще экзамены на звания лекаря). Доктору Д.С. Самойловичу, который работал в этом монастыре, приходилось одному обслуживать до 1600 больных (Д.И. Дранкин, 1978). В очагах эпидемии для профилактики применялся карантин. Литературные источники пестрят упоминаниями о жесточайших наказаниях, которые применялись в отношении нарушителей карантинов: их сжигали вместе с имуществом. Позже, начиная с эпохи Петра I, нарушителей карантинов вешали. Иногда на заставах для устрашения потенциальных нарушителей карантинов ставили виселицы. Вместе с тем ученые искали и разрабатывали профилактические меры защиты от опасной заразы. В XVII веке врач Шарль де Лорм предложил защитный костюм, включавший маску, капюшон, плащ из сафьяна или просмоленной ткани, сапоги и рукавицы. Следует отметить, что принцип использования защитного костюма для личной безопасности медперсонала применяется и сейчас, но в более усовершенствованном виде. Д.С. Самойлович (1770-1772) впервые предложил метод специфической профилактики, разработав вакцину и способ прививки против чумы. Следует отметить, что война против чумы, организованная на научных основах, приобрела в нашем столетии характер борьбы "не на жизнь, а на смерть". Ученые, презирая опасность, двинулись в мощное наступление против болезни, отбрасывая ее повсюду, ликвидируя один за другим очаги эпидемий. В борьбе с чумой и в ликвидации ее природных очагов неоценимую роль сыграла многочисленная сеть противочумной службы страны, сотрудники которой в неимоверно трудных условиях, проявляя самоотверженность и героизм, разрабатывали меры борьбы с этой страшной болезнью. Благодаря их кропотливому труду удалось "обуздать" эту заразу. Немало страданий народам многих стан, в том числе и России, принесла холера, являясь одной из древнейших среди заразных заболеваний. Эта болезнь была известна еще в эпоху Авиценны (Абу Али ибн Сина). Он впервые высказал предположение о передаче болезни через воду и людям советовал употреблять только кипяченную и подкисленную уксусом воду. Эта гениальная его догадка о микробах была высказана за 800 лет до Л. Пастера! (Л. Салдадзе, 1985). С момента появления холеры (1823) и до окончания шестой пандемии (1925) в России было 55 "холерных лет". За эти годы только по официальным данным холерой заболело 5.500.000 человек, из которых 2.300.000 умерли - таков итог столетнего хозяйничанья холеры в России (Д.И. Дранкин, 1978). В период седьмой пандемии холера, вызванная биотипом Эль-Тор была занесена на территорию СССР в 1965 году (республики Средней Азии). В области борьбы с холерой в нашей стране, в первую очередь, должны быть отмечены плодотворные исследования З.В. Ермольевой и Е.И. Коробковой, посвященные вопросам ускоренной лабораторной диагностики и профилактическому применению холерного бактериофага. В настоящее время в России и республиках СНГ регистрируется лишь завозные случаи болезни из стран Ближнего Востока, Индии, Пакистана, Афганистана и др. Проблема тифо-паратифозных заболеваний получила всестороннее освещение в работах Н.К. Розенберга, Г.Ф. Вогарлика, Н.И. Рагозы, Н.Я. Падалки, А.Ф. Билибина, К.В. Бунина, Е.С. Гуревича, И.В. Шура, М.А. Зейтленок, С.И. Шапиро и ряда других исследователей. Выяснены особенности течения брюшного тифа у привитых, а в последующие годы детально разрабатываются вопросы его рациональной терапии (И.Л. Богданов, А.Ф. Билибин, Г.П. Руднев, К.В. Бунин, Н.А. Алисов, В.С. Старшинова и др.). Заболеваемость брюшным тифом и паратифами А и В в настоящее время, по сравнению с 1913 г., снизилась в России более чем в 25 раз, а широкое использование антибиотикотерапии резко уменьшило тяжесть этих заболеваний и летальность от них, которая в последние годы исчисляется десятыми долями процента. Изменился и характер последствий: резко уменьшилось число гнойно-септических осложнений, пневмоний, поражений костей и мышц, центральной нервной системы, сердечно-сосудистых расстройств и т.д. (В.А. Постовит, 1988). Однако в настоящее время снижение контроля за качественным водоснабжением населения и за канализационной сетью может привести и в наши дни к повышению заболеваемости тифо-паратифозными заболеваниями. Поэтому проблема брюшного тифа и паратифов А и В до сих пор не утратила своего значения, тем более, что в мире нет ни одной страны, где бы эти болезни не встречались. Следует обратить внимание на то, что основным источником инфекции при этих заболеваниях в настоящее время являются не больные, а хронические бактерионосители, эффективное лечение которых пока еще не разработано. Клинико-патогенетическая характеристика сальмонеллезных пищевых токсикоинфекций дана в трудах Г.А. Ивашенцова, М.Д. Тушинского, Е.С. Гуревича, И.Р. Дробинского, Л.К. Кровицкого, Р.А. Лурия, Н.Д. Ющука и др. Особенно ценные исследования в этой области проведены Г.А. Ивашенцовым. Сегодня сальмонеллезная инфекция встречается в виде спорадических случаев и отдельных вспышек. В большей степени от этой инфекции страдают лечебно-диагностические учреждения. Как внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция, сальмонеллез (Salmonellatyphimurium) стал часто встречаться в стационарах хирургического профиля. Данный возбудитель отличается высокой устойчивостью к антибиотикам. В настоящее время известно более 2500 серотипов сальмонеллеза, и число их ежегодно растет. Одной из наиболее актуальных и наиболее изучаемых инфекционных болезней является дизентерия. Ей посвящено большое число научных исследований, в которых подробно изучены вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Дизентерия изучалась такими выдающимися деятелями отечественной медицины, как М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.А. Манассеин, А.А. Остроумов и др. Большое значение имели работы по улучшению лабораторной и инструментальной диагностики дизентерии, так как они способствовали выявлению всей гаммы клинического многообразия болезни (П.С. Чулков, К.И. Глухов, А.А. Колтыпин, Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин, К.В. Бунин, Б.Я. Падалка, П.И. Сахарова, Г.И. Хоменко и др.). Огромная работа, проведенная органами здравоохранения по борьбе с малярией, увенчалась полным успехом. На территории бывшего СССР малярия была ликвидирована. В этом плане велико значение работ Е.И. Марциновского, как организатора и первого руководителя института малярии, Ф.М. Топоркова, И.А. Кассирского, А.Л. Мясникова, Б.Н. Страдомского, Ш.Д. Мошковского, М.В. Войно-Ясенецкого и других исследователей. Это была тяжелая и утомительная борьба, но она увенчалась большим успехом, получившей признание специалистов всего мира. Однако в последние десятилетия с увеличением миграционных процессов из бывших стран СССР на территорию России стали регистрироваться случаи завозной малярии, особенно из Таджикистана, Азербайджана (трехдневная и овале малярии), а также с африканского континента (тропическая малярия). Исключительно велики заслуги ученых страны в изучении сезонных энцефалитов и геморрагических лихорадок. После ряда комплексных научных экспедиций в таежные районы Сибири в 1937-1939 гг., был описан таежный весенне-летний клещевой энцефалит как новая нозологическая форма (Е.Н. Павловский, Л.А. Зилбер, М.П. Чумаков, Е.Н. Левкович, А.А. Смородинцев, А.К. Шубладзе, В.Д. Соловьев). В дальнейшем была уточнена клиническая картина заболевания, описаны различные формы заболевания, разработаны методы специфической терапии гипериммунной сывороткой и иммунным гамма глобулином (Н.В. Шубин, А.Г. Панов, А.Н. Шаповал, О.Г. и др.). Начало изучения геморрагических лихорадок относится к 1935-1940 годам, когда впервые были распознаны и описаны заболевания дальневосточным геморрагическим нефрозо-нефритом (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). В 1944-1945 гг. была описана крымская геморрагическая лихорадка, а в 1947 г. - омская геморрагическая лихорадка. Постепенно была выяснена зона распространения геморрагических лихорадок, определены этиология, механизм заражения, патогенез и клиническая симптоматология. Предложена классификация (А.А. Смородинцев, А.В. Чурилов, Э.А. Гальперин, Р.М. Ахрем-Ахремович, Б.Л. Угрюмов, Е.В. Лещинская). Огромное количество работ посвящено вирусным гепатитам. В работах А.Л. Мясникова, Е.М. Тареева, А.Ф. Билибина, Г. П. Руднева, М.И. Мусабаева, Е.С. Гуревича, А.Ф. Блюгера и др. дана клиническая характеристика, разработана клинико-патогенетическая классификация болезни, дана оценка методам лабораторной диагностики и современным методам лечения. Если до недавнего времени это заболевание регистрировалось под единым названием "Болезнь Боткина", то в настоящее время установлено 9 разновидностей вирусных гепатитов, и они регистрируются как отдельные нозологические формы инфекции. Разработаны критерии их раздельной диагностики, с использованием серодиагностики (ИФА) и ПЦР. Предложены методы специфической терапии с использованием препаратов интерферона. Таким образом, изложенные выше факты свидетельствуют о большой работе, проделанной отечественными исследователями в области изучения инфекционных болезней. Значение их работ неоспоримо. Однако, несмотря на то, что в изучении инфекционных заболеваний были достигнуты значительные успехи, полное освоение этого важного отдела патологии человека еще не закончено. Почти каждый год появляется описание новой болезни или открытие новых особенностей уже известных заболеваний. Быстрый прогресс в настоящее время наблюдается в области вирусологии. В 1948 году Dalldorf и Sickles выделили вирусы группы Коксаки, а в дальнейшем и вирусы группы ЕСНО. В настоящее время известно, что вирусами данной группы вызываются острый серозный менингит, паралитические заболевания, напоминающие полиомиелит, острые лихорадочные заболевания, сопровождающиеся катаром дыхательных путей или экзантемой (бостонская экзантема), детские летние поносы, острые энцефалиты, полирадикулоневриты и ряд других. Как известно, 1935 год ознаменовался введением в лечебную практику стрептоцида. С этого времени началась эра антимикробной химиотерапии. В результате широкого применения антибиотиков и других лечебных средств течение и исходы многих инфекционных болезней претерпели значительные изменения. Смертность при дизентерии, пищевых токсикоинфекциях, сальмонеллезе, роже, гриппе при неосложненном их течении была сведена почти к нулю. Но, с другой стороны, широкое применение антимикробных препаратов обусловило изменение течения инфекционных болезней. Участились случаи стертого, атипичного течения болезней, появились резистентные к антибиотикам штаммы возбудителей. Это, в свою очередь, существенно затрудняет современную диагностику заболевания и создает неблагоприятную эпидемиологическую обстановку в коллективах. Благодаря достижениям клинической иммунологии, стало возможным распознавать и диагностировать многие инфекционные заболевания, такие как псевдотуберкулез, болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) и др. В числе их особо следует отметить такое грозное заболевание как ВИЧ/СПИД, который с нарастающими темпами распространяется во многих станах мира, а в последние годы и в России. Первооткрывателями возбудителя этого грозного инфекционного заболевания являются Р. Галло (США) и Л. Монтанье (Франция). Первые сообщения о новом синдроме были сделаны весной 1981 года М. Готтлибом из медицинской школы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Ф. Сигалом из медицинского центра Маунт-Синай и Г. Мазуром из Нью-Йоркской больницы, которые у 5 молодых мужчин-гомосексуалистов обнаружили пневмонию редкого типа, вызванную простейшими пневмоцистами (Pneumocystis carinii). Широкое и интенсивное распространение, необычная эпидемиология, тяжелое течение и высокое летальность, отсутствие эффективных средств лечения и профилактики превратили СПИД в ряде стран мира в серьезную проблему, и заболевание приобрело глобальное значение. Появление подобных смертоносных заболеваний в нашем цивилизованном мире является свидетельством того, что человечество не научилось сделать выводы из истории. СПИД принадлежит как раз к числу тех феноменов, которые подтверждают эту мысль. Только в последние десятилетия были описаны не менее опасные вирусные заболевания, такие как лихорадки - Марбург, Эбола, Ласса, болезнь легионеров, смертность от которых очень высока. |