Общие вопросы - методическое пособие. Учебнометодическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании цкмс иркутского государственного медицинского университета

• Название: Учебнометодическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании цкмс иркутского государственного медицинского университета
• Анкор: Общие вопросы - методическое пособие.doc
• Дата: 24.03.2018
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: Общие вопросы - методическое пособие.doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #17150
• страница: 7 из 14

Раздел V

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Вопросы госпитализации инфекционных больных

Принцип комплексного лечения инфекционных больных предполагает сочетание этиотропной и патогенетической те­рапии, направленной на компенсацию и устранение функциональных и метаболических расстройств, возникающих в ходе инфекционного процесса, на повышение иммунобиологической резистентности организма и эффективности освобожде­ния от возбудителя.

При определении показаний для госпитализации инфекционного больного учитываются диагноз болезни, тяжесть состояния больного, его возраст, степень эпидемической опасности для окружающих, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, домашние условия (возможность для ухода, соблюдение санэпидрежима и т.д.). Далеко не каждый инфекционный больной должен быть госпитализирован. Это регламентируется и руководящими документами Министерства здравоохранения РФ, в соответствии с которыми отдельные категории инфекционных больных могут лечиться амбулаторно на дому.

Госпитализация инфекционного больного обязательна при следующих инфекциях: амебиаз, бешенство, боррелиоз системный, бруцеллез, ВИЧ-инфекция, геморрагические лихорадки, гепатиты вирусные (кроме гепатита А), герпетические инфекции (генерализованная, распространенная), дифтерия, желтая лихорадка, иерсиниоз, Ку-лихорадка, легионеллез, висцеральный лейшманиоз, лептоспироз, малярия, менингококковая инфекция, полиомиелит, псевдотуберкулез, риккетсиозы, сап, сепсис, сибирская язва, спирохетозы, столбняк, брюшной тиф и паратифы, сыпной тиф, туляремия, холера, чума, вирусные энцефалиты, ящур.

Показания к госпитализации могут определяться врачом индивидуально при следующих инфекциях: ангина, ветряная оспа, грипп (ОРВИ), дизентерия, гельминтозы, коклюш, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, криптоспоридиоз, орнитоз, эпидемический паротит, пневмония, рожа, сальмонеллез, скарлатина, стафилококковая инфекция, пищевые токсикоинфекции, токсоплазмоз, эризипелоид, эшерихиоз.

Особое внимание обращается на карантинные заболевания и, так называемые особо опасные инфекции: чума, холера, желтая лихорадка, натуральная оспа, сибирская язва, при которых госпитализация строго обязательна. В 1990 г ВОЗ приняла "Хартию прав детей, находящихся на лечении в больнице". В первом параграфе "Хартии..." сказано, что госпитализация детей оправдана только в том случае, если дома (амбулаторно) им не может быть оказана адекватная (необходимая) помощь.

При лечении инфекционных больных в домашних условиях медицинские работники берут на себя ответственность за организацию динамического наблюдения и полноценной терапии с обязательным выполнением контрольных исследований.

По клиническим и эпидемиологическим показаниям инфекционные больные госпитализируются в специальные инфекционные стационары, где им оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь в полном объеме.

Рациональное лечение инфекционного больного заключается в воздействии на все составляющие инфекционного процесса.

В первую очередь необходимы терапевтические мероприятия, направленные на возбудителя болезни (бактерии, вирусы и т. д.), а также на ядовитые продукты их жизнедеятельности (токсины), которые выделяют эти возбудители.

Второй важной задачей является нормализация нарушенного обмена веществ, усиление сопротивляемости организма и восстановление биологического равновесия с окружающей средой.

Специфическое лечение

Воздействие на возбудителя инфекции осуществляются с помощью специфических и неспецифических методов. Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлена на единственный вид микроорганизма - лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебная вакцина.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки - противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатывается из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный, противочумный).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалитный). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1 – 2 месяцев) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Бактериофаги. В настоящее время применяются в основном при кишечных инфекциях в качестве дополнительного средства лечения и в ограниченном масштабе.

Вакцинотерапия. Как метод терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе естественного течения инфекций является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хронический токсаплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), и изредка при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе, для профилактики хронического реконвалесцентного бактерионосительства). В настоящее время вакцинотерапия уступает более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.

Этиотропное лечение

В качестве этиотропного лечения используются различные семейства и группы антибактериальных препаратов. Показанием к применению антибиотиков является присутствие в организме такого возбудителя, с которым сам организм не справится, или под влиянием которого возможно развитие серьезных осложнений.

Воздействие на возбудителя заключается в назначении различных лекарственных препаратов: не только антибиотиков, но и химиопрепаратов. Это лечение направлено на уничтожение или подавление роста болезнетворных микробов. Существование большого количества антибактериальных препаратов обусловлено многообразием патогенных бактерий.

Любой антибактериальный препарат применяется в какой-то мере вынужденно, иногда по жизненным показаниям. Главное, что мы ожидаем от назначения лекарства - это его действие на возбудитель. Однако и для организма человека любой химиопрепарат и антибиотик не всегда является безопасным. Отсюда вывод - антибактериальный препарат следует назначать строго по показаниям.

Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы - ингибиторы синтеза клеточной стенки микро­организма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых ки­слот и белка: препараты, нарушающие молекулярную структу­ру и функцию клеточных мембран. По типу взаимодействия с микробными клетками разли­чают бактерицидные и бактериостатические анти­биотики.

По химическому строению антибиотики распреде­ляются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), ансамакролиды (рифамицин, рифампицин и др.), беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.). мак­ролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, и др.), фузидин, хлорамфеникол (левомицетин) и др.

Наряду с природными препаратами все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений, обла­дающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов. В зависимости от спектра противомикробного действия антибиотиков выделяют ряд групп препаратов:

- антибиотики эффективные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков (менингококки, стрепто- и стафилококки, гонококки) и некоторых грамположительных бактерий (коринобактерии, клостридии) – бензилпенициллин, бициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины I поколения, мак­ролиды, линкомицин, ванкомицин и другие;

- антибиотики ши­рокого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек — полусинтетические пеницил­лины (ампициллин и др.), хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины II поколения; антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек — полимиксины, цефалоспорины III поколения;

- противотуберку­лезные антибиотики — стрептомицин, рифампицин и другие;

- противогрибковые антибиотики — леворин, нистатин, амфотерицин В, акоптил, дефлюкан, кетоконазол и др.

Несмотря на разработку новых высокоэффективных анти­биотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп — про­изводные нитрофуранов, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.

Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.) обладают широким антибактериаль­ным и противопротозойным эффектом, способностью к внут­риклеточному проникновению, они нашли применение при лечении многих инфекционных заболеваний кишечника и мо­чевых путей и в качестве местного антисептического средства.

8-оксихинолиновые производные (мексаза, мексаформ, хлорхинальдон, 5-НОК и налидиксовая кислота) эффективны в отношении многих бактериальных, протозойных и грибковых возбудителей кишечных и урогенитальных заболеваний.

Хинолоновые производные, а именно фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов в связи с их высоким антимикробным эффектом в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и ана­эробных бактерий и некоторых простейших, в том числе с внутриклеточной локализацией, а также в связи с их малой токсичностью и медленным формированием к ним лекарст­венной устойчивости у микроорганизмов.

Сульфаниламидные (сульгин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, фталазол и др.) и сульфоновые пре­параты (диафенилсульфон, или дапсон, и др.) используются для лечения широкого круга заболеваний кишечника, дыха­тельной, мочевыделительной и других систем, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями или простейшими. Однако применение этой группы препаратов ограничено из-за частого возникновения различных осложне­ний. Высоким антибактериальным эффектом и меньшим по­бочным действием обладают препараты нового поколения — сочетания сульфаниламидов и триметоприма — котримоксазолы (бактрим, бисептол, гросептол, септрим и др.), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с дру­гими антибактериальными средствами.

К средствам этиотропной терапии относятся также противопаразитарные и противовирусные препараты различных хи­мических групп.

Противопаразитарные средства подразделяются на антипротозойные, эффективные в отношении возбудителей малярии (хивдамин, или делагил, хинин и др.), амебиаза (метронидазол, паромомицин, эметин и др.) и других протозойных инва­зий, и антигельминтные (альбендазол, левамизол, мебендазол, празиквантель, фенасал и др.), эффективные в отношении круглых и плоских гельминтов.

Противовирусные препараты, арсенал которых быстро по­полняется новыми и высокоэффективными средствами, принад­лежат к различным химическим группам и оказывают воздей­ствие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В кли­нической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа (амантадин, арбидол, ремантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, ва-лацикловир, ганцикловир, полирем и др.), вирусных гепати­тов В и С (ламивудин, рибавирин, ребетол, пегинтрон и др.), ВИЧ-инфекции (азидотимидин, зидовудин, невирапин, саквинавир, эпивир и др.). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон. рекомбинатные препараты — интрон А, реаферон, роферон, реальдирон и др.), оказывающих как противовирус­ный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.

Максимальный положительный эффект антибактериаль­ной, противовирусной и противопаразитарной терапии дости­гается при соблюдении ряда правил. Выбор конкретного препарата осуществляется в соответ­ствии с этиологией заболевания, чувствительностью к лекар­ственным средствам выделенного от пациента штамма возбу­дителя, фазой болезни, а также наличием у больного сенсиби­лизации к данному медикаменту.

Терапевтический эффект зависит от рационального соче­тания препаратов различных групп, обладающих сочетанным действием, от способа и правильного режима введения ле­карственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик при­меняемых препаратов и функционального состояния систем организма, участвующих в метаболизме применяемых меди­каментов.

Активность антибактериальных препаратов может существенно зависеть от типа их взаимодействия с другими ме­дикаментами (например, уменьшение эффективности тетра­циклина под влиянием препаратов кальция, фторхинолонов при использовании антацидных препаратов и т. д.). В свою очередь антибиотики могут изменять фармакологическое дей­ствие многих лекарственных средств (например, аминогликозиды повышают эффект миорелаксантов, левомицетин усили­вает действие антикоагулянтов и т. д.).
Патогенетическая терапия
Необходимо проводить также и патогенетическую терапию, направленную на устранение возникших в организме болезнетворных цепных реакций. В этой связи важным является восстановление нарушенных функций органов и систем, что означает воздействие на отдельные звенья патогенеза. Такое лечение включает в себя правильное питание, снабжение достаточным количеством витаминов, лечение противовоспалительными средствами, сердечными препаратами, лекарствами, успокаивающими нервную систему и т. д. Порой эта укрепляющая терапия играет ведущую роль в восстановлении сил больного, особенно, когда человек уже избавился от болезнетворного микроба.

Показанием к лечению нарушенного обмена веществ (патогенетическая фармакотерапия) является такое изменение функций органов и систем, когда они не могут быть выправлены самим организмом с помощью общегигиенических и диетических назначений. Основным направлением патогенетического лечения явля­ется дезинтоксикационная терапия, которая в зави­симости от степени тяжести интоксикационного синдрома мо­жет проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эф­ферентных методов и их сочетаний. К патогенетическому лечению следует отнести и регидратационную терпию при сильных обезвоживаниях организма (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции и др.).

Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осу­ществляется с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (глюкоза, полиионные, Рингера, физиологический, и др.) и коллоидных (альбумин, аминокислоты, реамберин, декстраны - рео- и полиглюкин, желатиноль, мафусол и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с введением раство­ров применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой. Регидратационная терапия предусматривает введение (внутривенное или энтеральное) солевых растворов в зависимости от степени обезвоживания.

Энтеральный метод реализуется путем перорального (иног­да через назогастральный зонд) введения кристаллоидных рас­творов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез и др.).

Эфферентные методы детоксикации проводятся как пра­вило при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.).

Наряду с дезинтоксикацией осуществляется коррекция вы­явленных нарушений водно-электролитного, газового и кис­лотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жиро­вого обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Повышение иммунобиологической резистент­ности достигается проведением комплекса мероприятий, включающего рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, а также физи­ческие методы лечения (например, лазерное или ультрафиоле­товое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).

Широкое применение нашли бактерийные препараты - эубиотики, способствующие восстановлению нормальной мик­рофлоры человека (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).

При атипичном течении болезни по показаниям применяют иммунокорригирующие препараты - донорские иммуноглобулин и полиглобулин, иммуномодуляторы (цитомедины - т-активин, тималин и тимоген, интерлейкины; бактериальные полисахариды - пирогенал и продигиозан; интерфероны и индукторы интерфероногенеза - циклоферон, неовир, амиксин и др.) или иммуносупрессоры (азатиоприн, глюкокортикостероидные гормоны, Д-пеницилламин и др.).

Патогенетическая терапия часто сочетается с применени­ем симптоматических средств — обезболивающих и противо­воспалительных, жаропонижающих, противозудных и местно-анестезирующих препаратов.

Общеукрепляющее лечение. Применение витаминов у инфекционных больных несомненно полезно, но оно не вызывает решающего перелома в течении инфекционной болезни. На практике ограничиваются применением трех витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина) или больным дают поливитаминные драже.
Осложнения лекарственной терапии инфекционных больных



Лечение инфекционных больных может осложниться по­бочными эффектами лекарственных средств, а также развити­ем лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточ­ная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз. энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных ин­дивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медика­ментами.

Лекарственная болезнь наиболее часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами. Наиболее опасным проявлени­ем лекарственной болезни является анафилактический шок.

Сывороточная болезнь развивается в случаях повторного введения аллергена (обычно лечебных сывороток, гаммаглобулинов, реже иммуноглобулинов, пенициллина и других ме­дикаментов). Она характеризуется воспалительным пораже­нием сосудов и соединительной ткани.

При повторном введении антигена в организме вырабаты­ваются антитела различных классов и видов. Они образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые откладыва­ются на участках сосудистой стенки, активируют комплемент. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, инфильт­рации сосудистой стенки, сужению или закупорке просвета кровеносных капилляров почечных клубочков, миокарда, лег­ких и других органов, поражению сердечных клапанов и сино­виальных оболочек. Через 3-7 дней после появления антител в крови иммунные комплексы и антиген удаляются, наступает постепенное выздоровление.

Осложнения сывороточной болезни в виде полиневритов, синовиитов, некрозов кожи и подкожной клетчатки, гепатита наблюдаются редко.

Дисбактериоз как одна из форм лекарственной болезни развивается обычно вследствие применения антибактериаль­ных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия. Дисбактериоз подразделяют по характеру нарушения био­ценоза: кандидозный, протейный, стафилококковый, колибациллярный, смешанный. По степени изменения микрофлоры выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированный ва­рианты, которые могут протекать в виде локализованного. распространенного и системного (генерализованного или сеп­тического) процессов. Наиболее часто развивается кишечный дисбактериоз.

Нарушение кишечной микрофлоры приводит к расстрой­ству процессов пищеварения, способствует развитию синдро­ма нарушения всасывания, обусловливает появление эндо­генной интоксикации и сенсибилизации к бактериальным антигенам. Кроме того, может служить причиной вторичного иммуноде­фицита, воспалительных процессов в различных отделах пи­щеварительного тракта.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявля­ется учащенным жидким или полуоформленным стулом, бо­лями или дискомфортом в животе, метеоризмом, на фоне ко­торых постепенно развиваются снижение массы тела, признаки гиповитаминоза в виде глоссита, хейлита, стоматита, сухости и ломкости кожи, а также астения и анемия. У многих пациен­тов дисбактериоз служит ведущей причиной длительного суб­фебрилитета. При ректороманоскопии можно выявить воспа­лительные и субатрофичные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В случае колонизации кишки анаэробами Cl. difficile выявляется псевдомембранозный ко­лит, при кандидозном дисбактериозе на слизистой оболочке кишки обнаруживаются крошковидные или сливающиеся на­ложения белого цвета и полипозные образования.

Орофарингеальный (ротоглоточный) дисбактериоз прояв­ляется дискомфортом и ощущением жжения в полости ротоглотки, нарушением глотания. При осмотре обнаруживаются гиперемия и сухость слизистой оболочки ротоглотки, глоссит, хейлит, а в случае кандидоза определяются творожистые на­леты.