Хирургическе швы. Хирургические швы
 Скачать 4.3 Mb.
|
|
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Кафедра госпитальной хирургии З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ Учебное пособие Ижевск 2009 УДК 617,5 – 089 (075.8) ББК 54.54Я73 С35 Авторы − составители: заслуженный деятель науки РФ и УР, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, д. м. н., профессор Сигал 3. М.; к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Никифорова А.Н.; к.м.н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Бабушкин Ф.Г.; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доцент Капустин Б.Б. С 35 Хирургические швы. Учебное пособие (Авт.-сост. З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин. − Ижевск, 2009. − 136 с.) В учебном пособии представлены кожные швы, мышечные швы; швы фасций и апоневрозов, сухожилия; способы соединения кости; кишечные швы, швы печени и желчных протоков; сосудистые швы и швы нервов. Для контроля усвоения материала разработаны задания в тестовой форме. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета, изучающих вопросы оперативной хирургии. ОГЛАВЛЕНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механического шва с использованием различных сшивающих аппаратов либо склеиванием (полимеризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложности операции и оснащенности клиники. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы. В зависимости от проведения нити узловые швы подразделяются на 2 группы:
Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными. Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образно. В зависимости от количества слоев, захваченных в шов, он может быть двух вариантов:
Разновидностями плоскостного непрерывного шва являются:
Объемный непрерывный шов имеет ряд разновидностей: -обвивной (рантовидный) шов применяют наиболее часто для наложения на сосуды и полые органы; 2 - обвивной (матрацный) шов используют для соединения краев сосудов и кожи; - крестообразный встречный обвивной шов предназначен для предупреждения прорезывания тканей; - непрерывный шов с захлестом применяют для точного сопоставления краев раны, например, интимы сосудов; - непрерывный вворачивающий шов, например, шов Шмидена накладывают на полые органы; - непрерывный полиспастный шов используют для сближения ребер после разреза по межреберью. Глава 1. КОЖНЫЙ ШОВ. Показания: травмы кожных покровов, а такжевыполнение других оперативных вмешательств с рассечением кожи. Требования: - отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны; - учитывание глубины, протяженности раны, а также степени расхождения ее краев; - хорошее кровоснабжение краев раны кожи; - отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей. Хирургические инструменты: общие хирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: при наложении кожных швов применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил). Так же часто используется съемный скобочный шов. Менее часто применяются швы с использованием нерассасывающихся материалов (полипропилен, полиамид) как косметические, так и узловые. Техника: в хирургической практике часто используют простой узловой шов, а также другие варианты узловых швов: шов Донатти, шов Аллговера, П-образный узловой и др. 3 Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран. Техника выполнения кругового узлового шва на кожу (рис.1). Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно. В первом случае алгоритм движений следующий: - хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны; - вкол иглы производят с той же стороны; - прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки; - пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой; - выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела; - фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи; - размыкают концы иглодержателя; - иглу продвигают вперед пинцетом; - фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность; - завязывают узел. Простой узловой шов. Это наиболее распространенный вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани. 4   Рис.1. Вид простого узлового шва. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа (рис.2). Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи. Завязанный узел должен располагаться у точки вкола или выкола, но не над самой раной. 5  1 2 Рис.2: 1- наложение кожного шва с массивным захватом подлежащих тканей; 2 - вид раны после затягивания узла. Узел располагается в точке вкола или выкола. При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны. Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу. Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например, на лице следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду. При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана. 6 Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда. Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место вкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Одновременно потягивают за концы нити в разные стороны, сближая края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства. При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел. В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому). Шов Мультановского. Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3). 7  Рис. 3. Шов Мультановского. Односторонний матрацный шов. Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).  Рис. 4. Односторонний матрацный шов. При затруднениях в сопоставлении краев кожной раны могут быть применены матрацные швы. Горизонтальный матрацный или П-образный шов. Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5). 8  Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).   Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва на глубокую рану. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7). 9  Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее поэтажное ушивание. К  роме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти. При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в 10 обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе. 1.1 ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ. Показания: скрытые (внутрикожные) швы предпочтительнее при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже). Требования: при наложении внутрикожных непрерывных швов (могут быть как истинно внутрикожные, так и подкожные) стежки накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Следует, однако, хорошо помнить, что неточное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Хирургические инструменты: общехирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид). Техника поверхностного однорядного внутрикожного непрерывного шва. Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. Продолжают накладывать шов параллельно кожной поверхности на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. 11 Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Применяют при поверхностных кожных ранах, распространяющихся до подкожной клетчатки; для более полного сближения краев раны наклеивают стерильные полоски «Steril-strip», они же обеспечивают фиксацию нити. Непрерывный внутрикожный шов применяется в последнее время как альтернатива узловому для зашивания ран. Его особенностями являются очень хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции в краях раны. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности (рис.9).  Рис.9. Наложение внутрикожного шва при использовании монофиламентной нити. Чтобы избежать разрыва нити, ее следует подтягивать после каждого выкола иглы. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться синтетической мононитью. Если Вы пользуетесь полифиламентной нитью, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу (рис.10). Нить в последующем удаляется частями между этими выколами. 12  Рис.10. При использовании полифиламентной нити необходимо через каждые 6-8 см выколоться на кожу. Кожный шов должен накладываться очень тщательно, особенно у женщин, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет и авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставлять больным не только моральные, но и физические страдания. |