Хирургическе швы. Хирургические швы
 Скачать 4.3 Mb.
|
|
Глава 12 ШОВ НЕРВА. Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 году, а Лангер в 1864 году впервые применили шов нерва. Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания:
- операции при больших дефектах периферических нервов; - нейротомия. Требования: - использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0); - перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих; - первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны. Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные. Целесообразнее применять рассасывающиеся материалы. Этапы наложения шва на нервы: - обнажение нерва; - невролиз; - осмотр и определение границ резекции нерва; - мобилизация концов нерва и подготовка ложа; - резекция поврежденных участков нервного ствола; - наложение эпиневральных швов; - закрытие раны и иммобилизация конечности. Классификация. По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы. Эпиневральный шов (рис.117) - один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов поврежденного нерва. Этот шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов, частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы.  Рис.117. Виды эпиневральных швов: 1 – узловой шов Полянцева 121  Рис.117 (продолжение). 2 – П-образный шов Нажотта; а – наложены швы-держалки; б – сопоставление концов нервов; в – промежуточные швы; г – ушивание передней полукружности нерва. Периневральный шов - восстановление нерва путем сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальной регенерации нервных волокон. Нерв выделяют, как при наложение эпиневрального шва (рис.118). Удаляют эпиневрии на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрии рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.  Рис.118. Схема наложения эпиневрального шва: 1 - отделение эпиневрия на 5-8 мм с обоих концов; 2 – прошивание узловым швом ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ. Выберите один правильный ответ: 1) К сосудистому шву предъявляются все требования, кроме: А. атравматичности Б. герметичности В.профилактики нарушения тока крови Г. профилактики сужения просвета сосуда Д. профилактики нарушения разволокнения мышечного слоя стенки сосуда 2) При выполнения сосудистого циркулярного шва по Каррелю накладывают швы-держалки в количестве: А. одной Б. двух В. трех Г. четырех Д. швы-держалки не накладывают 3) При сшивании концов пищевода проведение иглы через все слои производится под углом к ране: А. меньше 90° Б. больше 90° В. 90° Г. не имеет значения 4) При сшивании стенок желудка проведение иглы через все слои производиться под углом к ране: А. меньше 90° Б. больше 90° В. 90° Г. не имеет значения 5) При сшивании стенок тонкой или толстой кишок проведение иглы через все слои производиться под углом к ране: А. меньше 90 град. Б. больше 90 град. В.90 град. Г. не имеет значения 6) Для наложения непрерывного кишечного шва, как правило, применяется: А. шелк Б. капрон В. кетгут Г. металлические скрепки Д. конский волос 7) Срастание серозной оболочки происходит: А. через 12 часов Б. через 24 часа В. через 36 часов Г. через 7 суток Д. более 7 суток 8) Герметичность кишечного анастомоза обеспечивает наложение швов на: А. серозно-мышечный футляр Б. слизисто-подслизистый футляр 9) Соединять серозные поверхности при наложении кишечного шва предложил: А. Черни Б. Ламбер В. Н.И. Пирогов Г. Шмиден Д. И.Д Кирпатовский 10) Прошивать все оболочки при наложении кишечного шва предложил: А. Пеан Б. Бильрот В. Альберт Г. Жели Д. Вольфлер 11) Двухрядный шов используется при операциях на: А. желудке Б. двенадцатиперстной кишке В. тонкой кишке - толстой кишке Г. всех вышеперечисленных органах 12) Трехрядный шов применяется при операциях на: А. желудке Б. двенадцатиперстной кишке В. тонкой кишке Г. толстой кишке Д. всех перечисленных органах 13) Срастание слизисто-подслизистого футляра происходит: А. через 1 сутки Б. через 7-10 суток В. через 20 дней Г. через 1 месяц Д. более 1 месяца 14) При ушивании прободной язвы желудка в первый ряд швов захватывают: А. слизисто-подслизистые слои Б. серозно-мышечно-подслизистые слои поперечно к оси желудка В. серозно-мышечные слои продольно к оси желудка Г. серозно-мышечные слои поперечно к оси желудка Д. все слои поперечно к оси желудка 15) При ушивании прободной язвы желудка во второй ряд швов захватывают: А. все слои Б. все слои с подведением сальника на ножке В. серозно-мышечные слои с подведением сальника на ножке Г. второй ряд не накладывают Д. серозно-мышечные слои с подшиванием свободного лоскута сальника 16) При множественных близкорасположенных ранах петли тощей кишки целесообразно выполнить: А. зашивание каждой раны однорядным кишечным швом (Ламбера или Бира) Б. зашивание каждой раны двухрядным кишечным швом (Шмиден + Ламбер или Жели + Ламбер) В. экономную резекцию кишки в пределах ранения Г. обширную резекцию кишки с захватом не менее 20 см приводящего и 20 см отводящего концов Д. обширную резекцию кишка с захватом не менее 20 см приводящего и 10 см отводящего концов 17) При точечной (колотой) проникающей ране тонкой кишки необходимо выполнить: А. наложение одного ряда отдельных узловых серозно - мышечных швов Б. наложение серозно-мышечного кисетного шва с погружением краев раны в просвет кишки В. наложение двухрядного кишечного шва (Шмиден + Ламбер) Г. наложение двухрядного кишечного шва (Жели + Ламбер) Д. экономную резекцию кишки 18) После удаления желчного пузыря его ложе обычно закрывают: А. пластинкой фасции Б. частью мышцы от передней брюшной стенки В. частью большого сальника Г. остатками серозного покрова желчного пузыря Д. паренхимой печени с помощью стягивающих швов 19) Для ушивания раны печени можно использовать: А. одиночные кетгутовые швы Б. закрытие раны пластикой фасции В. мышцу Г. пластику свободным сальником Д. пластику сальником на ножке 20) Шов Кузнецова-Пенского используют для ушивания ран: А. кожи Б. мышц В. апоневроза Г. кишки Д. печени 21) Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов целесообразно использовать шов: А. Кузнецова – Пенского Б. Шмидена В. Ламбера Г. Альберта Д. Оппеля 22) Основные принципы швов паренхиматозных органов: А. наложение редких швов в местах расположения наиболее крупных сосудов Б. использование П-образных швов, препятствующих прорезыванию тканей и способствующих сдавлению кровоточащих сосудов В. захват в шов фиброзной капсулы во избежание прорезывания швов Г. использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов Д. включение в шов лоскута мышцы 23) Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов называют швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни Д. Шмидена 24) Двухрядный шов, состоящий из сквозного шва через все оболочки кишечной стенки и серозно-серозного шва, называют швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни 25) Вворачивающий серозно-серозный шов называется швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни Д. Шмидена 26) Вворачивающий сквозной шов через все оболочки кишечной стенки называют швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни Д. Шмидена 27) При наложении кишечного анастомоза «конец в конец» используют последовательно отдельные швы (по авторам): А. Ламбер-Ламбер-Жели-Ламбер Б. Жели-Шмиден-Жели-Ламбер В. Ламбер-Жели-Шмиден-Ламбер 28) При наложении межкишечного анастомоза «бок в бок» используют последовательно отдельные швы (по авторам): А. Ламбер-Жели-Шмиден-Ламбер Б. Жели-Шмиден-Ламбер-Ламбер В. Ламбер-Шмиден-Ламбер-Жели Г. Жели-Жели-Ламбер-Ламбер Д. Шмиден-Жели-Ламбер-Ламбер 29) При наложении межкишечного анастомоза по Кирпатовскому в первый ряд швов захватывают: А. слизистую оболочку Б. подслизистую основу В. серозную и мышечную оболочки Г. все оболочки Д. серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу 30) При наложении межкишечного анастомозапо Кирпатовскому во второй ряд швов захватывают оболочки кишки: А. все Б. серозную В. серозную и мышечную Г. серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу Д. подслизистую основу 31) При ушивании точечных колотых ран тонкой кишки рационально применять: А. узловые серозно-мышечные швы Б. шов Шмидена В. кисетный серозно-мышечный шов Г. шов Альберта Д. шов Жели 32) Раны полых трубчатых органов ушивают в поперечном направлении: А. из-за удобства работы Б. для лучшей адаптации краев В. во избежание сужения просвета Г. в силу сложившейся традиции Д. для сохранения перистальтики 33) Резекция тонкой кишки в качестве операции выбора применяется при ране тонкой кишки: А. длиной 3-5 см Б. длиной более 1/3 окружности тонкой кишки В. длиной менее 2/3 окружности тонкой кишки Г. длиной более 2/3 окружности тонкой кишки Д. зона ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров 34) При наложении «швов-держалок» обычно захватывают: А. все футляры стенки кишки Б. серозно-мышечный футляр В. слизисто-подслизистый футляр Г. все оболочки Д. серозно-мышечно-подслизистый футляр 35) При резекции тонкой кишки наиболее часто используют два вида энтероанастомозов: А. «конец в конец» Б. «конец в бок» В. «бок в конец» Г.- «бок в бок» 36) На наружные губы анастомоза при использовании непрерывного шва чаще применяется краевой шов: А. Альберта Б. Шмидена В. П.Я. Мультановского Г. Кохера Д. Н.И. Пирогова 37) Наиболее физиологичным анастомозом на тонкую кишку является: А. «конец в конец» Б. «бок в конец» В. «бок в бок» Г. «конец в конец» Д. все типы анастомозов имеют одинаковые свойства 38) Для ушивания передней губы анастомоза при резекции тонкой кишки по типу «конец в конец» используется сквозной шов по: А. Шмидену Б. Альберту В. Н.И. Пирогову Г. Жели Д. Черни 39) При наложении кишечного шва механическую прочность его создает: А. слизистая оболочка Б. подслизистая основа В. мышечная оболочка Г. серозная оболочка Д.слизистая и серозная оболочки 40) Однорядный кишечный шов можно применять при операциях на: А. пищеводе Б. желудке В. тонкой кишке Г. толстой кишке - всех отделах желудочно-кишечного тракта ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ: 1) Д 18) Г 35) А 2) В 19) А 36) Б 3) А 20) Д 37) Г 4) Б 21) А 38) А 5) В 22) Б 39) Д 6) В 23) В 40) Д 7) Г 24) А 8) А 25) Б 9) Б 26) Д 10) Г 27) В 11) Г 28) А 12) Г 29) Б 13) Б 30) В 14) Д 31) В 15) Б 32) В 16) В 33) Б 17) Б 34) Б РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА. Основная: 1. И.Н.Большаков, О.П.Большаков, В.Г.Владимиров, Н.С.Желтяков, Н.И.Каган, А.А.Коноплев, П.А.Самотесов, Г.М.Семенов, С.В. Чемезов. Типовые задания по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских ВУЗов (под редакцией В.Т.Владимирова, И.И.Кагана, И.Н.Большакова, О.П. Большакова. – М: ФГОУ «ВУНМИ Росздрава», 2006 – 224 с.). 2. Г.А.Буланов, В.Я.Овсянников. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной хирургии. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской Государственной медицинской академии, 2003. Дополнительная: 1. В.М.Буянов, В.Н.Егиев, О.А.Удотов. Хирургический шов. Серия «Абдоминальная хирургия». Часть вводная. Москва. 1993. 2. В.Н. Егиев. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии, Москва, 2002, с.98. 3. Д.С. Жетимкаримов, Островский В.К. Анатомия и хирургия большого сальника и связок желудка, Ульяновск, 1999, с.99. 4. В.И. Корепанов, Кишечный шов, Москва, 1997, с.74. 5. В.И. Оскретков, Механический шов в абдоминальной хирургии, Барнаул, 2001, с.79. 136 |