Хирургическе швы. Хирургические швы

• Название: Хирургические швы
• Анкор: Хирургическе швы.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 4.3 Mb.
• Имя файла: Хирургическе швы.doc
• Тип: Учебное пособие; #1450
• страница: 5 из 6

Глава 9. ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
Шов желчных протоков применяется после холедохотомии или при случайном повреждении протока. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой оболочки (рис.93).



Рис.93. Прецизионный шов гепатикохоледоха.
Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный гепатикохоледох. Для этого необходимо использовать рассасывающиеся монофиламентные нити малого диаметра – 5/0-7/0 и увеличительную технику. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периоде. При наложении билиодигестивного анастомоза возможно применение однорядного узлового шва по В.В. Виноградову (рис.94) или непрерывного шва В.М. Буянова (рис.95).
96



Рис.94. Однорядный узловой билиодигестивный

анастомоз по Виноградову.







Рис.95. Однорядный непрерывный шов билиодигестивного

анастомоза по Буянову.

Глава 10. ШОВ ПЕЧЕНИ.

До настоящего времени наложение шва печени остается сложной проблемой. Наиболее современным методом предупреждения кровотечения и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко. В основном используются различные методики 8- и П-образных швов (рис. 96,97).

97



Рис.96. Наложение 8-образного шва на печень.




Рис.97. П-образный шов печени.

При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского (рис.98). При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют.

98



Рис.98. Шов Кузнецова-Пенского.
При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом (рис.99). При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.



Рис.99. Ушивание ложа желчного пузыря.
К настоящему времени разработаны и относительно широко внедрены в практику сшивающие аппараты, сконструированные специально для создания соустий на органах пищеварения. Это аппараты типа ПКС – для создания пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий, СК- межкишечных соустий, СЖК- желудочно-кишечных анастомозов и т.д. В моделях первого поколения этих аппаратов применен принцип инвертированного шва Альберта - Ламбера, только первый его формируется танталовыми скрепками. В связи с открытием А.А. Запорожцем биологической проницаемости кишечника в физически герметичном шве был предложен ряд методик механического шва с косым расположением танталовых скрепок для создания лучших условий кровоснабжения сшитых стенок желудочно-кишечного тракта и перитонизации шва в целях обеспечения его биологической герметичности. Н.Н Каншин предложил новый сшивающий аппарат для наложения компрессионного шва, создающего полную физическую и биологическую герметичность, надежный гемостаз. Отторжение силиконовых прокладок, создающих компрессию шва, вместе с танталовыми скрепками в просвет кишечника в раннем послеоперационном периоде освобождает анастомоз от шовного материала и обуславливает заживление соустья первичным натяжением.

Механический шов позволяет модернизировать операцию – сокращать время ее выполнения с более строгим соблюдением асептики при формировании анастомоза, использовать малореактивный шовный материал (танталовые скрепки), создавать гемостатический шов, обеспечить герметичность соустья. Наряду с бесспорными достоинствами сшивающих аппаратов, были выявлены недостатки, присущие инвертированному шву. Кроме того, - это наличие в тканях анастомоза металлических скрепок, малая реактивность и способность к инфицированию которых замедляет их миграцию в просвет органа на многие годы, а формирующаяся вокруг скобок фиброзная ткань делает периметр анастомоза ригидным, что вызывает целый ряд нежелательных моторных и рефлюксных нарушения в органах пищеварений, подвергшихся оперативному вмешательству.
Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более хирург, должен быть вооружен знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.

Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется появлением совершенной вазографии с определением скорости, объема кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм.

Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь в XX столетии

105

благодаря разработке надлежащей техники сосудистого шва и внедрению способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов.

Сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами впервые в мире осуществил в эксперименте русский ученый Н.В. Экк (1877). Первое сообщение о наложении шва на вену в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он остановил кровотечение из внутренней яремной вены, наложив на нее шов, но больной погиб через два дня.
Показания для операций на артериях:

- пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, гемангиомы;

- аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит;

- атеросклероз и его последствия: ИБС, ишемическая болезнь мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий;

- травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы;

- окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.
Показания для операций на венах:

- плохая выраженность подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин;

- проведение длительной инфузионной терапии.
Общие требования к наложению сосудистых швов:

- соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета;

- герметичность швов;

- устранение причин для образования тромбов по линии шва;

- уменьшение тромбирования сосуда. С этой целью можно использовать устройство для отбортовки концов сосудов
106

(Авт. св. № 1209180 от 08.10.85 на изобретение «Устройство для отбортовки концов сосудов» З.М. Сигала).






Устройство содержит: стойки – 1 и 2, полувтулки – 3, коническую втулку – 4, внутри нее размещен эластический баллон – 5, надетый на трубку – 6, связанную с источником давления и выполненную с возможностью продольного перемещения внутри полувтулок.

На выделенный конец пересеченного сосуда накладывают полувтулки, которые устанавливают на стойке. Затем в просвет сосуда вводят эластичный баллон насаженный на трубку, соединенную с источником давления. После этого стойки соединяют.

При подаче давления эластичный баллон начинает раздуваться, часть сосуда, охваченная полувтулками, прижимается к их внутренней поверхности, а часть, которая свободна от них, начинает конусовидно расширяться. После заполнения эластичным баллоном полости конической втулки, он начинает приближаться круговым валиком к полувтулкам, увлекая за собой конусообразно расширенную часть сосуда. При этом происходит отбортовка свободной части сосуда интимой наружу.
Требования при наложении швов на артерии:

- шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях;

- необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда;


107

- стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить;

- если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов;

- при повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов;

- артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами;

- для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н.А. Добровольского);

- шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см;

- для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.

Требования при наложении швов на вены:

- использование непрерывного обвивного шва;

- применение ручного сосудистого шва для соединения вен;

- при наложении соустья между поверхностными и глубокими венами вначале прошивают снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем изнутри наружу – тонкостенную вену;

- выбор атравматических игл производят в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов;

- в отличие от шва на артерии венозный шов выполняют с меньшим натяжением;

- по сравнению с артериями на вены можно накладывать более редкие стежки на расстоянии около 2 мм;

- в некоторых случаях для повышения прочности

108

тонкостенной вены производят выворачивание ее концов с целью удвоения стенки.

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на сосуды являются:

- хорошая пульсация сосудов;

- хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования, изменение цвета и температуры кожи;

- удовлетворительное состояние линии шва;

- отсутствие отека дистального сегмента конечности.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы; общеторакальные; специальные сердечно-сосудистые – диссекторы, игла Дешана, миниатюрные сосудистые инструменты.

Шовный материал: шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами. Материалы рассасывающиеся: полисорб, бисин, максон, ПДС; нерассасывающиеся нити – 4/0 - 6/0: полипропилен, корален, гортекс. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы: полиоферины, корален, М-дес, гортекс.

Техника выполнения сосудистого шва.

При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под вену подводят поочередно две лигатуры: центральную и периферическую на расстоянии 1,5 - 2 см одна от другой. Между лигатурами сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной.
Этапы наложения сосудистого шва:

- ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны;

- мобилизация сосуда;

- подготовка концов сосуда к наложению шва (наложение на концы сосуда резиновых турникетов или сосудистых зажимов);
109

- непосредственное наложение шва;

- пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
Классификация сосудистых швов:

- обвивные швы Карреля, Морозовой, анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом;

- выворачивающие: непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы;

- инвагинационные, разработанные Мерфи;

- различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов;

- механические: кольца Донецкого, сосудо-сшивающий аппарат Гудова.
Виды швов на сосуды.

- круговой ручной (по способам А.Л. Морозовой, А.А. Полянцева, Карреля и др.);

- инвагинационные швы (по способам Г.М. Соловьева, Мерфи);

- швы с применением конструкций и протезов (по способам Д.А. Донецкого);

- механический скрепочный шов.
11.1 Ручные круговые сосудистые швы.

(могут быть как непрерывными, так и узловыми).
Непрерывные сосудистые швы.

Шов Морозовой – использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля, роль третьей держалки выполняет нить непрерывного обвивного шва. Концы сосуда соединяют двумя узловыми швами-держалками, наложенными на противоположные стороны. Между наложенными швами – непрерывный обвивной шов, причем шовную нить следует постоянно держать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая просвет сосуда (рис.106).

110






Рис.106. Шов Морозовой с двумя держалками:

1 – швы-держалки; 2 – непрерывный обвивной шов.
Шов Блеллока-Полянцева – обвивной непрерывный шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда (рис.107).





Рис. 107 Шов Блеллока-Полянцева.
Шов Сапожникова - после иссечения центрального и периферического отрезков поврежденной артерии мобилизуют ее приводящий конец. На иссеченных лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчетом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это дает возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся манжетки сближают и сшивают
111

непрерывным швом через все слои. Просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков - создает хорошие условия для циркуляции крови (рис.108).



Рис.108. Шов Сапожникова.
Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста (рис.109).



Рис.109. Различные этапы наложения сосудистого анастомоза непрерывным швом без захлеста:

1- швы-держалки; 2 – непрерывный шов без захлеста.
Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов (рис.110).





Рис.110. Этапы наложения сосудистого анастомоза непрерывным матрацным швом без захлеста.

1 - швы-держалки; 2 – непрерывный шов без захлеста.
112

Общий недостаток обоих швов – возможность гофрирования стенки стенки сосуда при завязывании нити. Особенно это нежелательно при сшивании поврежденного сосуда по типу конец-в-конец.

Узловые сосудистые швы.

Шов Литтмана - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Шов Хенкина - между швами-держалками очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за адвентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Это позволяет снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.

Шов Джеболи-Гросса - выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.

При микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва (рис.111).



Рис.111. Наложение сосудистого анастомоза однорядным узловым швом: 1 - наложение швов-держалок; 2 – сопоставление интимы сосудов; 3 и 4 – наложение узловых швов.
Преимущества узловых сосудистых швов:

- хорошее сопоставление интимы сосудов;

113

- меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами;

- возможность применения у детей.

Недостатки узловых сосудистых швов:

- меньшая герметичность;

- относительно высокая кровопотеря через линию швов;

- большее время, необходимое для формирования анастомоза.
11.2 Инвагинационные сосудистые швы.

Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.

Шов Соловьева – на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем - периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис.112).

Преимущества шва Соловьева:

- способ технически прост;

- не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;

- позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева:

- значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;

- высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.
114



1)

2)


3)


Рис.112. Шов Соловьева.

1 – наложение швов; 2 – формирование «манжетки»;

3 – инвагинация «манжетки»
Разновидностью сосудистого шва является шов Карреля (рис.113), относящийся к классическому циркулярному шву. Однако этот шов имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Шов накладывают по способу Карреля:

- вначале артерию прошивают тремя узловыми швами - держалками на равном расстоянии друг от друга;

- растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейной формы;

115

- накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;

- после прошивания каждой 1/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;

- расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;

- место вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.


Рис.113. Техника сосудистого шва по Каррелю.

1 - края сосуда сближены тремя фиксационными швами;

2 - сшивание сосуда непрерывным обвивным швом;

3 - сшивание сосуда узловыми швами.
Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис.114).

116



Рис.114. Сосудистый шов по Горслею.
11.3 МЕХАНИЧЕСКИЕ ШВЫ.
Швы с применением конструкций и протезов.

Метод Пайра - в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно применение канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненным достоинством метода является простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.

Соединение концов сосуда с помощью колец Донецкого - оригинальная модификация протезного метода (рис.115). Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и из него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела. Этот механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: он позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат.


117



Рис.115. Сосудистый шов с помощью колец Д.А.Донецкого. 1 – конец сосуда проведен в кольцо; 2 – отбортованный конец сосуда пронизан острыми шипами кольца; 3 – отбортованный конец сосуда подводят к боковому отверстию другого сосуда, стенку которого прокалывают острыми шипами; 4 - шипы придавливают к кольцу и этим герметически соединяют стенки сосудов.

Аппаратный шов.

Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.

Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.

При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.

Для механического сшивания кровеносных сосудов используется сосудосшивающий аппарат Гудова (рис.116).

118




Рис.116. Сосудосшивающий аппарат Гудова.

1 - отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скобками;

2 – две втулки аппарата сближены, отбортованные концы сосуда вошли в соприкосновение; 3 – общий вид аппарата.
Аппарат состоит из двух половин – скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают на затвор аппарата – происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение этого аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантантом и мягкими протезами из синтетических волокон.
119