Хирургическе швы. Хирургические швы
 Скачать 4.3 Mb.
|
|
Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ. Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц. Требования: - швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению; - обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности; - швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон; - техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца; 13 - необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца; - при сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности; - шов должен обладать гемостатическими свойствами; - обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж; - по возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы; - нити не должны прорезываться; - края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы. Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы. Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид). Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой. Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов. Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы: 14 - круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон; - круговой узловой шов по ходу мышечных волокон; - горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон; - горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон; - вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон; - вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон; - дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру); - крестообразный шов. Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения. На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон: - мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон; - мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон; - мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении. В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов: - редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия; - редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см); - вертикальные П-образные швы накладывают на 15 расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.; - крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см. При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов. При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).  Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.  Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками 16 При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов. ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ. Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов. Требования: - в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной; - в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода. Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы. 17 Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил. Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране. Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15).  Рис.13. Шов Спасокукоцкого. Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции. 18   Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов Донатти-Ларина). При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).  Рис.15. Многостежковый обвивной шов. 19 Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны. Другие варианты вторичных швов. Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др. Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают. Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в 20 соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса. Глава 3. ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ. Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов. Требования: - тесное соприкосновение соединяемых краев; - при сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу; - швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга; - узлы завязывают туго, не допуская послабления нити при завязывании второго узла, сохранение переднего и заднего листков фасций, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.); - хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов; - простота и надежность; - исключение разволокнения; - обеспечение максимальной прочности соединения; - механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца. Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции: 21 - плотное соприкосновение краев; - исключение прорезывания нитей; - предупреждение ишемии соединяемых участков; - предупреждение развития лигатурных свищей; - на прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы. Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию: - прочность; - надежность; - исключение прорезывания нитей; - предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами. Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы. Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон). Техника: обычно применяют узловые швы. Швы на фасцию. Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки. На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах: - узловые круговые швы; - узловые П-образные швы; - непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела. 22 Швы на апоневроз. Края апоневроза могут быть соединены следующими способами: - с помощью краевого шва; - «внахлест»; - с образованием дубликатуры. Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз: 1) узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга; 2) использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади; 3) края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва. Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца. При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам. Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом. Простой узловой шов апоневроза. Иглу вкалывают, отступив на 0,8-1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза. Обычно рана апоневроза зашивается отдельными узловыми швами (рис.16). 23  Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом. Могут быть применены и непрерывные швы. При использовании непрерывного обвивного шва нити остаются в ране (рис.17), поэтому необходимо применять рассасывающие материалы. Если требуется наложить съемный шов на апоневроз, лучше воспользоваться непрерывным матрацным швом (рис.18). Оба конца нити в этом случае выводятся на кожу. При наложении дополнительно съемного внутрикожного шва каждая нить должна маркироваться, так как снимать эти швы приходится в разное время (нить с апоневроза удаляется через 3-4 недели). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается надежность в заживлении, и, следовательно, предупреждается образование послеоперационной грыжи. 24  Рис.17. При использовании полидиоксанона возможно ушивание апоневроза однорядным непрерывным швом.  Снимается через 3-4 недели.Рис.18. Непрерывный матрацный шов апоневроза. Снимается через 3-4 недели. П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщину. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. 25 При этом соприкосновении листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца. П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза. Шов накладывают при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края, затем на этом же крае, отступив 1,5-2 см, ее вновь вкалывают, а выкалывают на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями. |