Хирургическе швы. Хирургические швы
 Скачать 4.3 Mb.
|
|
Глава 4. ШОВ СУХОЖИЛИЯ Показания: - свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждений; - применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей. Швы на сухожилия. Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц- сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны. Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками: - располагаются сравнительно поверхностно; - на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ; - концы после пересечения далеко не расходятся; - поперечное сечение уплощенное. Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия: - располагаются относительно глубоко; - покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях; 26 - их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние; - поперечное сечение круглой или овальной формы. Требования: - необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия; - при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану; - при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневро-тического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия; - при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности; - экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий; - шов должен быть простым и технически легко выполнимым; - шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия; - при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей; - шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки. Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон). Техника: швы на сухожилия мышц - разгибателей 27 отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации. Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом. Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие. Классификация швов сухожилий. В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы. - узловые циркулярные швы (рис.19); - лигатурные швы (используемые в качестве опоры); - П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20); - крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22); - петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).  Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера. 28   Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на поверхности сухожилия.  Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.  Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.  Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова. 29  Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.  Рис.25. Шов Казакова.  Рис.26. Шов Казакова-Розова. Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы: - швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28); - внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29); - внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31); - прочие швы. 30   Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне.   Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах.  1 2 Рис.29. Внутриствольные швы: 1 - шов Малевича; 2 - шов Николадони 31  Рис.30. Внутриствольный шов Дройера  Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео Сравнительная оценка швов на сухожилия. «Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова. Преимущества шва Розова: - чрезвычайная простота наложения; - прочность соединения концов сухожилия; - незначительный разволокняющиий эффект Недостатки шва Розова: - сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия; - возможность соскальзывания с конца сухожилия. Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео. 32 Преимущества шва Кюнео: - прочность соединения концов сухожилия; - отсутствие тенденции к соскальзыванию. Относительные недостатки шва Кюнео: - возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия; - вероятность разволокнения. Наложение швов отвремени получения травмы: - первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения; - ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения; - поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения. Виды сухожильного шва в зависимости от особенностей хирургической техники: - швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис.32); - внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге (рис.20), обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощенную модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис.33). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами (рис.34); - внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис.31). 33  Р  ис.32. П-образные сухожильные швы по Брауну.Рис.33. Шов по Фришу   Рис.34. Сухожильный шов по Дрейеру Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис.30, 31).  Рис.35. Шов Беннела: 1 - перекрестный внутренний шов, - толстой кишке; 2 – двойной шов. 34  Рис.36. Шов Излена.  Рис.37. Шов Вердана. Наиболее простой из них шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами. Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки. Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 35. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава. Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала (рис. 36). 35 Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идет вне сухожилия. Навстречу ей идет другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы. Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить (рис.37). Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пресекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана:
Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием. При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия дельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным 36 диаметром 6/0-7/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия. В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия. Показанием к наложению первичного шва в первые 6 - 8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т.п.). При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В.И.Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах и размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия. Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца. Глава 5. ШВЫ НА КОСТИ. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов на кости применяют в основном при косых переломах. Требования к швам кости: - точное соприкосновение костных отломков; - плотное сопоставление отломков; - прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необходимый для полного сращения; - сохранение надкостницы в зоне шва; - широкий оперативный доступ к месту наложения шва; - наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли; 37 - широкий оперативный доступ к месту наложения шва; - высвобождение концов кости из мягких тканей; - выведение (по возможности) концов кости из раны; - обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы; - тщательный гемостаз в ране. Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали. Шовный материал: для проведения шовного материала шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы). В качестве шовного материала используют проволоку из специальных немагнитных, нержавеющих сортов стали (марки 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-2, ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7 - 0,8 мм. Возможно также применение хромированного кетгута и синтетических нитей (капрон, летилан, лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм. Существуют следующие варианты шва кости: - круговой узловой шов (швы); - П-образный шов; - восьмиобразный (крестообразный) шов; - трапециевидный шов; - комбинированный шов. Круговой узловой шов на кости. После обнажения линии перелома, обработки и сопоставления костных отломков с учетом вышеописанных правил, отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости. После проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити (проволоку) (рис.38). 38  Р  ис.38. Схема кругового узлового шва на кости.П-образный шов на кости. Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П» (рис.39). Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вызывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей шов накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса.  Рис. 39. Схема П-образного шва на кости. Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости. Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного бора. При этом парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проводят шовную нить (проволоку), образующую фигуру в виде «8» (креста) (рис.40). 39  1 2а 2б Рис.40. Этапы наложения восьмиобразного (крестообразного) шва на кость: 1) крестообразный шов с проведением нити через четыре отверстия, 2) краевой восьмиобразный шов (а – до затягивания узла, б – после затягивания узла). Трапецевидный шов кости. Производят обнажение и сопоставление отломков. В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной костной пластинке. Затем с помощью тех же боров проделывают отверстия в толще кости так, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выхода боров находились от краев перелома на расстоянии 1-1,8 см. После этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции (рис.41). 40  Рис.41. Схема наложения трапециевидного шва на кость. Комбинированные швы на кости. Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариантах: - сочетании кругового и крестообразного швов для повышения прочности соединения концов кости; - при комбинации круговых швов со спицей (скобкой) (рис.42).  Рис.42. Схема комбинации тонкой стальной спицы (скобы) и костных швов. Для соединения краев надколенника может быть применен круговой (кисетный) шов через его собственную связку (рис.43). 41  1 2 Рис.43. Схема фиксации отломков надколенника: 1 – с помощью кисетного шва, 2 – кисетного шва, дополненного узловыми швами. После сопоставления отломков надколенника толстую шелковую нить проводят через сухожилия, окружающие надколенник, и крепко завязывают. Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника, сшивают отдельными узловыми швами с помощью нерассасывающегося материала. Сравнительная оценка швов на кости. Преимущества кругового узлового шва: - простота и надежность; - быстрота наложения. Недостатки: при отклонении плоскости шва от перпендикуляра к линии перелома возможна девиация костных отломков. Преимущества П-образного шва: - относительная простота наложения; - прочность Недостатки: - возможность скола края кости в зоне поперечного хода нити; - вероятность «складывания» костных отломков из-за неравномерного распределения усилия. 42 Преимущества крестообразного (восьмиобразного) шва: - относительно равномерное распределение стягивающего усилия; - большая прочность шва. Недостатки: техническая сложность и трудоемкость. Преимущества трапециевидного шва: - возможность моделирования стягивающего усилия в зависимости от толщины костных отломков; - прочность шва. Недостатки: относительная трудоемкость. |