Индивидуальные различия формы груди. Грудь (thorax, pectus) часть туловища, расположенная между шеей и животом. Границы
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. На уровне II грудного позвонка пищевод вновь располагается по срединной линии. На уровне II-IV грудных позвонков происходит отклонение пищевода вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию На уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы – слева от срединной линии. Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: 1. Верхняя треть грудного отдела пищевода - Спереди – трахея, левый возвратный нерв и левая общая сонная а. - Сзади – позвоночный столб - Справа – медиастинальная плевра. 2. Средняя треть пищевода - Спереди и слева - дуга аорты (Th IV ), бифуркация трахеи и левый бронх (Th V ) - Сзади – грудной проток - Слева и несколько кзади – нисходящая часть аорты - Справа – правый блуждающий нерв, непарная вена. 3. Нижняя треть грудного отдела пищевода - Сзади и слева – аорта - Спереди – перикард и левый блуждающий нерв - Справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность При прохождении пищевода через отверстие диафрагмы образуется мышечный жом – сфинктер Губарева Всего 3 сужения: - Глоточно-пищеводное - Аорто-бронхиальное - Диафрагмальное Кровоснабжение: I. Шейная часть За счет ветвей от нижних щитовидных а. (aa. thyroideae inferiores) – отходят от щитошейного ствола II. Грудная часть За счет ветвей бронхиальных артерий, а также верхних задних межреберный артерий. III. Брюшная часть За счет ветвей левой желудочной а. и нижних диафрагмальных артерий. by ВиталЯ Блуждающий нерв (n. vagus) имеет различную топографию справа и слева 1. Левый блуждающий нерв Проникает в грудную полость через верхнюю апертуру. Проходит позади плечеголовной вены. Спереди пересекает дугу аорты. На уровне нижнего края дуги аорты отдает левый возвратный гортанный нерв (n. laringeus recurrens sinister) Далее следует по задней поверхности левого бронха. Затем ложится на переднюю поверхность пищевода. 2. Правый блуждающий нерв Проникает в грудную полость через верхнюю апертуру. Проходит позади плечеголовной вены, но спереди от подключичной а. На уровне подключичной артерии отдает правый возвратный гортанный нерв Ниже проходит позади правого бронха. Затем ложится на заднюю поверхность пищевода. От грудного отдела блуждающего нерва отходят: - Бронхиальные ветви (rami bronchiales) Вместе с ветвями симпатического ствола формируют легочное сплетение (plexus pulmonalis) - Пищеводные ветви (rami esophagei) Формируют переднее и заднее пищеводное сплетение - Ветви перикарда (rami pericardiaci) 63. Топография симпатического ствола и его ветвей. Симпатический ствол (truncus sympaticus) – парное образование, располагающееся сбоку от позвоночника. Состоит из узлов симпатического ствола (nodi trunci sympathici), связанных межузловыми ветвями (rami interganglionares) Симпатический ствол располагается в заднем средостении на уровне головок ребер. Каждый узел отдает: - Белую соединительную ветвь (ramus communicans albus) - Серую соединительную ветвь (ramus communicans griseus) Помимо соединительных ветвей от симпатического ствола отходят: 1. Большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major) Начинается от V-IX грудных узлов. Нерв направляется к диафрагме. Проходит между ножками диафрагмы и принимает участие в формировании чревного сплетения (plexus coeliacus). 2. Малый внутренностный нерв (n. splanchnicus minor) Начинается от X-XI грудных узлов. Проникает вместе с большим внутренностным нервом в полость живота. Частично входит в состав чревного, верхнего брыжеечного сплетений. Формирует почечное сплетение (plexus renalis) 3. Низший внутренностный нерв (n. splanchnicus imus/minimus/tertius) Начинается от XII грудного узла. Также вступает в почечное сплетение. 4. Грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici ) Отходят от II-V грудных узлов. Проходят вперед и медиально. Принимают участие в формировании аортального сплетения (plexus aorticus) 5. Пищеводные и легочные ветви (rami esophagei et pulmonales) Принимают участие в формировании пищеводного и легочного сплетений. by ВиталЯ 37. Пункция плевральной полости. Положение больного – сидя с упором на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. Плевральную пункцию обычно проводят в VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра. После прокола грудной стенки иглу направляют несколько кверху параллельно куполу диафрагмы, чтобы не проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. После того как убедились, что игла находится в плевральной полости, приступают к удалению жидкости. При быстром отсасывании жидкости может произойти: - Резкое смещение средостения в больную сторону - Развитие плевропульмонального шока 38. Пункция перикарда. 1. Техника по Ларрею Толстой иглой или тонким троакаром делают прокол перикарда слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине под углом 45 и на глубину 1-1.5 см. Затем иглу наклоняют вверх, располагая параллельно грудине. Продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости. 2. Техника по Марфану Пункцию осуществляют строго по средней линии сразу под мечевидным отростком. Иглу направляют вверх вдоль задней поверхности грудины приблизительно на 4 см. Затем конец иглы отклоняют кзади и проникают в полость перикарда. 39. Поднадкостничная резекция ребра, инструменты, техника вмешательства. При поднадкостничной резекции сохраняют надкостницу. Проводят разрез мягких тканей длиной 6-8см по середине ребра. Затем продольно на протяжении всей раны рассекают надкостницу ребра. На концах разреза делают два коротких поперечных разреза. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности вверх и вниз. Распатором Дуайена отслаивают надкостницу от внутренней поверхности. Реберными ножницами пересекают ребро с двух сторон. Затем надкостницу ушивают узловыми швами. Показания: доступ к полости плевры и органам грудном полости, поражение ребер. by ВиталЯ 40. Операции при эмпиеме полости плевры у детей и взрослых (плевроцентез по Бюляу, межреберная плевротомия, резекция ребра с плевротомией). Дренирование плевральной полости. Декортикация лёгкого, внутриплевральная торакопластика. Эмпиема плевры – это гнойное воспаление плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. 1. Плевроцентез по Бюляу По средней подмышечной линии в V-VI межреберьях проводят контрольную пункцию и подтверждают наличие гноя. На месте пробной пункции проводят разрез кожи. Вводят троакар, удаляют мандрен. Далее проводят дренирование плевральной полости Вводят резиновую трубку дренаж в плевральную полость. Трубку фиксируют к коже. Свободный конец трубки помещают в сосуд с антисептической жидкостью. Чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце. 2. Межреберная плевротомия Разрез делается по верхнему краю ребра. Пересекают внутренние и наружные межреберные мышцы, плевра. 3. Резекция ребра с плевротомией Производится поднадкостничная резекция ребра (вопрос № 39) Затем вскрывается надкостницу с задней поверхности ребра и рассекается плевра. 4. Декортикация легкого Операция освобождения легкого от плевральных наложений, образованных фибрином и соединительной тканью. Проводят боковую торакотомию. Если межреберные промежутки сужены, то проводят резекцию V/VI ребра. Отслаивают толстую париетальную плевру от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально – до корня легкого. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Отделяют мешок эмпиемы от легкого. Плотные сращения рассекают ножницами. Удаляют мешок с гнойным содержимым. Легкое раздувают и производят заключительную декортикацию – снимают фиброзные наложения с поверхности. Вводят дренажи, рану ушивают. 6. Внутриплевральная торакопластика Иссечение части костного скелета грудной клетки с целью создания податливого участка грудной стенки. Торакопластика по Шеде: Начинают разрез кожи на уровне IV ребра по среднеключичной линии. Ведут разрез вниз до X ребра. Вдоль него направляют разрез кзади. Далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4-5см. Продолжают разрез вдоль внутреннего края лопатки до II-III ребер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку. Кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой отводят кверху и обнажают ребра от II до X. Производят поднадкостничную резекцию всех ребер. Затем рассекают пристеночную плевру вместе с надкостницей и межреберными мышцами. Затем удаляют всю наружную стенку полости. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы. by ВиталЯ 41. Виды пневмоторакса и операции при них. 1. Открытый пневмоторакс Возникает при сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной клетки. Во время вдоха воздух свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое на стороне поражение в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. Техника операции: Производят иссечение краев раны в пределах здоровых тканей. Проводят ревизию плевральной полости. Накладывают узловой плевромышечный шов: В шов захватывают пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы. Перед затягиванием последнего шва в полость вводят катетер для отсасывания воздуха. Далее накладывают второй ряд швов на поверхностные мышцы и фасции. Затем ушивают рану кожи. 2. Закрытый пневмоторакс Возникает при повреждении: - Грудной стенки Воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях края раны быстро смыкаются и дальнейшего поступления воздуха не происходит. Техника операции сводится к иссечению краев раны и далее как при открытом пневмотораксе - Легочной паренхимы Воздух будет поступать до тех пор, пока не произойдет спадение легкого и рана не закроется. Техника операции: Производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер. Проводят ревизию легких на установление нарушения целостности легочной ткани. На рану легкого накладывают обвивной непрерывный шов. После накладывают серо-серозный шов, захватывающий висцеральную плевру. Ушивают рану с одновременным дренированием. 3. Клапанный пневмоторакс Возникает, когда поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость. Различают: - Наружный клапанный пневмоторакс Возникает в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану грудной клетки. - Внутренний клапанный пневмоторакс Возникает при лоскутной ране легкого или повреждения бронха. Техника операции: Первая помощь при клапанном пневмотораксе – прокол грудной стенки толстой иглой (II межреберье по среднеключичной линии), что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция при внутреннем клапанномпневмотораксе – торакотомия с ушиванием раны легкого. При наружном клапанном пневмотораксе иссекают клапан из мягких тканей и ушивают рану. by ВиталЯ 42. Оперативные вмешательства при проникающем ранении грудной полости. Травмы грудной клетки подразделяют на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сопровождаются: - Пневмо- и гемотораксом - Плевропульмональным шоком 43. Переднебоковой и заднебоковой доступы к легким. Показания и методика выполнения радикальных операций на легких (сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). 1. Переднебоковая торакотомия Положение больного – на боку или на спине Разрез начинают на уровне хряща III ребра. Разрез проводят книзу до нижнего края IV ребра. Далее поворачивают и идут по IV межреберью до задней подмышечной линии. Разрезают межреберные м., внутригрудную фасцию и пристеночную плевру. При необходимости переcекают III/IV реберный хрящ, резецируют ребро. 2. Заднебоковая торакотомия Разрез начинают на уровне остистого отростка III-IV грудных позвонков. Продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Огибают угол лопатки снизу. Продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Плевральную полость вскрывают по межреберью. При необходимости резецируют VI ребра. Операции на легких: 1. Пульмонэктомия – удаление легкого Показания: злокачественные опухоли, некоторые формы туберкулеза, бронхоэктатической болезни и др. Техника: Проводят один из выше описанных доступов. Проводят пневмолиз – выделение легкого, разделения сращений легкого с париетальной плеврой. Перевязывают и рассекают легочную связку. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Затем приступают к обработке элементов корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов проводят изолировано. Начинают с легочной артерии. NB! При раковых поражениях вначале обрабатывают вены. Под сосуд проводят зажим Федорова и проводят центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую (периферическую) лигатуру. Между ними накладывают третью (прошивную) лигатуру. Сосуд пересекается между лигатурами. После обработки сосудов выделяют бронх. На удаляемый отдел накладывают зажим Федорова. Пересекают бронх, культю обрабатывают с помощью бронхоушивателя / рядом матрацных шов. Легкое удаляют. Проверяют герметичность бронхиальной культи. Проводят плевризацию (укутывание) культи главного бронха. Рану грудной клетки зашивают послойно. Оперативные вмешательства как при пневмотораксе – см. выше by ВиталЯ 2. Сегментэктомия – удаление сегментов легкого Показания: туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты. Техника: В зависимости от расположения пораженного сегмента производят соответствующую торакотомию. Рассекают медиастинальную плевру над корнем легкого. Ориентируясь по долевому бронху, выделяют и перевязывают сегментарный бронх, а. и в. Тупо отделяют пораженный сегмент легкого от здоровой ткани. Рассекают висцеральную плевру и удаляют пораженный участок. Проводят гемостаз раны. Производят плевризацию ложа удаленного сегмента. Рану ушивают послойно. 3. Лобэктомия – удаление доли легкого Показания: хронические гнойные процессы и опухоли, туберкулезные каверны. Техника: Используют переднебоковой доступ с пересечением V и VII ребер. Выделяют легкое. Тупо разделяют междолевую щель. В глубине борозды находят место деления главного бронха на долевые бронхи и ветви легочной а. Выделяют, перевязывают и пересекают долевую а. и в. Выделяют долевой бронх, пересекают и ушивают. Долю удаляют. Проводят плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры. Рану послойно ушивают. 44. Экстраплевральная торакопластика при туберкулезе легких. Экстраплевральная торакопластика сводится к поднадкостничной резекции ребер без рассечения париетальной плевры. Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани. Создаются условия для спадения каверны. Выделяют 2 группы экстраплевральной торакопластики: 1. Тотальная торакопластика При этом оперативном вмешательстве удаляют все ребра – от I до XI включительно. 2. Частичная (селективная) торакопластика. При этом удаляются только 3 ребра - III, V, VII 45. Внутриплевральные и внеплевральные доступы к сердцу. 1. Внеплевральный доступ Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле. - Продольное рассечение грудины по Мильтону Разрез проводят по срединной линии грудины, начиная на 1-2 см выше рукоятки грудины и продолжают на 1-2 см ниже мечевидного отростка. - Т-образный разрез по Лефору Разрез проводят, начиная от середины рукоятки грудины, и продолжают на 1-2 см ниже мечевидного отростка. Затем проводят разрез по V/VI межреберью до передней подмышечной линии. by ВиталЯ 2. Чрезплевральный доступ Используют переднебоковую торакотомию по II, III или IV межреберью слева, с пересечением 1-2 реберных хрящей. 46. Шунтирование сосудов. Шунтирование сосудов – операция, цель которой создать при помощи искусственного сосуда дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия. Протезирование сосудов – операция, предусматривающая замену пораженного участка артерии искусственным сосудов соответствующей формы. Аортокоронарное шунтирование Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. Берется кровеносный сосуд для шунта – чаще всего большая подкожная вена бедра. Далее хирург подшивает шунт к аорте и к участку коронарной артерии |