Индивидуальные различия формы груди. Грудь (thorax, pectus) часть туловища, расположенная между шеей и животом. Границы
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
дистальнее от места сужения. 47. Ушивание открытого артериального протока. Артериальный проток – сосуд, по которому кровь у плода течет из легочного ствола в аорту. Существует 2 типа операций при открытом артериальном протоке: - Пересечение и ушивание протока - Введение в проток закупоривающей просвет пробки 1. Пересечение и ушивание протока Техника операции: Проводят левостороннюю торакотомию по IV межреберью. Вскрывают медиастинальную плевру над аортой и левой легочной артерией. Выделяют артериальный проток. На проток накладывают два зажима, между которыми его рассекают. Концы протока ушивают. Ушивают медиастинальную плевру и операционную рану. 2. Введение в проток закупоривающей просвет пробки Специальные катетеры подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны легочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер имеет закупоривающее устройство в виде раскрывающегося зонтика. Это устройство подтягивают из легочного ствола другим катетером и прочно фиксируют в просвете. 48. Хирургическое лечение стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия (вальвулотомия). Проводят переднюю или боковую торакотомию слева по IV межреберью. Перикард рассекают от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. На основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского, а над ним – кисетный шов. Верхушку ушка срезают. Указательный палец вводят в полость левого предсердия, одновременно снимая зажим Сатинского. Пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Если попытка разделения комиссур пальцем не удалась, прибегают к инструментальной комиссуротомии. Верхушку сердца вывихивают в рану. В бессосудистой зоне левого желудочка скальпелем прокалывают стенку левого желудочка. Через рану левого желудочка вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, который находится в левом предсердии, раздвигают бранши расширителя. Рану ушивают П-образным швом, затягивают кисетный шов. by ВиталЯ 49. Ушивание раны сердца. Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами: - Внутригрудное кровотечение - Тампонада сердца - Нарушение сердечной деятельности Техника операции: Проводят левостороннюю переднебоковую торакотомию. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. Проводят осмотр сердца. Рану сердца закрывают пальцем руки. Затем на рану накладывают узловые или П-образные швы. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Затем проводят ревизию плевральной полости. Ушивают рану грудной клетки. 50. Принципы операций при ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца развивается в результате атеросклеротического поражения венечных артерий. Вследствие уменьшения притока крови к миокарду развивается ишемия. Основной принцип всех операций – восстановить кровоток в миокарде. Операции: 1. Имплантация внутренней грудной артерии в миокард – операция Вайнберга Проводят левостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье. Выделяют внутреннюю грудную а. на всем протяжении. Последовательно перевязывают мелкие кровоточащие ветви. Вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка. На верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва делают отверстие и формируют туннель. Конец артерии помещают в туннель – в толщу миокарда. Конец артерии закрепляют, затягивая кисетный шов. Впоследствии между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей. 2. Аортокоронарное шунтирование См. выше. 3. Маммарно-коронарное шунтирование по Колесову Выполняют срединную стернотомию с мобилизацией внутренних грудных а. Левую внутреннюю грудную а. используют для наложения анастомоза с левой коронарной а., а правую – с правой коронарной а. 4. Стентирование Через прокол в бедренной артерии по специальному проводниковому катетеру в место сужения коронарной артерии устанавливается баллон со стентом. При раздувании баллона стент расправляется и восстанавливает просвет артерии. 5. Операция Фиески Суть операции – перевязывают внутренние грудные артерии с двух сторон ниже места отхождения перикардо- диафрагмальной артерии, что приводит к усилению кровотока по данной артерии. by ВиталЯ 6. Перикардокардиопексия – операция Томпсона Операция заключается в скарификации эпикардиальной поверхности сердца и перикарда металлической щеточкой, что приводило к образованию сращений, которые по идее должны содержать кровеносные сосуды и, таким образом, компенсировать дефицит коронарного кровотока. Иногда операцию дополняют введением раздражающих веществ в полость сердечной сорочки для усиления образования спаек. 7. Оментокардиопексия – Пересадка большого сальника в полость перикарда Проводят переднебоковую торакотомию. Обнажают переднюю поверхность перикарда. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы. Затем через это отверстие извлекают свободный край большого сальника и проводят его к мышце сердца. Сальник подшивают отдельными швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо. 51. Понятие об экстракорпоральном кровообращении и пересадке сердца. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) служит для временной замены функций сердца и легких. Исходя из этого, АИК состоит из двух основных узлов: - устройства для нагнетания артериальной крови в организм больного – насоса - устройства для оксигенации крови – оксигенатора Для подключения к больному аппарата искусственного кровообращения обнажают сердце и вводят: - один венозный катетер аппарата – через ушко правого предсердия в верхнюю полую вену - второй венозный катетер – через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Артериальную канюлю аппарата вводят в восходящую аорту и в бедренную артерию Трансплантация сердца – радикальный метод хирургического лечения хронической сердечной недостаточности, обусловленной тяжелым необратимым повреждением миокарда. Наиболее распространена ортотопическая трансплантация сердца. 1. Стандартная техника: Донорское сердце имплантируют после удаления сердца реципиента. При этом заднюю стенку обоих предсердий с местами впадения полых вен оставляют. Сердце донора в области предсердия и межпредсердной перегородки, легочной а. и аорты сшивают с соответствующими тканями реципиента. 2. Бикавальная техника Левое предсердие анастомозируют на единой площадке, а правое полностью удаляют и отдельно выполняют анастомозы верхней и нижней полых вен. 52. Операции на молочной железе при злокачественных и доброкачественных опухолях. Секторальная резекция молочной железы Двумя окаймляющими разрезами послойно рассекают кожу по краям пораженного сектора на всю толщу железы. Края кожной раны мобилизуют и отводят в стороны. При поверхностном расположении опухоли пораженный сектор удаляют до фасции груди, при глубоком – вместе с фасцией. В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию заканчивают послойным зашиванием раны при доброкачественно опухоли или радикальной мастэктомией при раковой опухоли. by ВиталЯ Радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру Положение больной на спине. Руку на стороне операции отводят в сторону и помещают согнутой в локтевом суставе под прямым углом. Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. Отсепаровывают кожу: - Медиально – до середины грудины - Кверху – до ключицы - Латерально – до края широчайшей мышцы - Книзу – до края реберной дуги Отделяют ключичную часть большой грудной м. от ключицы. Под сухожильную часть большой грудной м. у места прикрепления подводят указательный палец и над ним пересекают мышцу. Рассекают глубокую пластинку фасции груди. Выделяют и отсекают малую грудную м. от клювовидного отростка. Вскрывают влагалище подключичных сосудов и проводят лимфодиссекцию в подключичной и подмышечных областях. Тщательно очищают от клетчатки грудную стенку. Удаляют клетчатку с задней стенки подмышечной впадины. Отсекают большую и малую грудные мышцы от грудной стенки и удаляют весь блок с молочной железой. Проводят гемостаз, дренируют рану и накладывают швы на кожу. 53. Мастэктомия. Удаление загрудинных лимфатических узлов. См. выше + Тотальная мастэктомия Отличается от радикальной мастэктомии тем, что операция предполагает извлечение только тканей молочной железы. Лимфатические узлы и грудные мышцы не участвуют в процессе. Удаление загрудинных лимфатических узлов Включает в себя проведение стернотомии и удалении клетчатки с лимф. узлами из переднего средостения. 54. Оперативное лечение гнойных маститов. Различают следующие виды гнойных маститов: - Поверхностные (1) - Интрамаммарные (2) - Ретромаммарные (3) - Галактофорит (4) - Субальвеолярный (5) 1. Разрезы при поверхностных гнойных маститах При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы (1) на коже и подкожной клетчатке. 2. Разрезы при интрамаммарных гнойных маститах Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения также радиальными разрезами. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят и осматривают полость гнойника. Некротизированные ткани иссекают. Полость гнойника промывают. Операцию заканчивают дренированием абсцесса с налаживанием проточно-промывной системой. by ВиталЯ 3. Разрезы при ретромаммарных гнойных маститах Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера (3), проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Рассекают кожу и клетчатку, приподнимают железу Отслаивают от фасции большой грудной м. Далее вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. 4. Разрезы при других типах маститов - При субареолярном расположении Гнойник вскрывают циркулярным разрезом (2) - При хроническом мастите Воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию. 55. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. 1. Трансплевральный доступ Для доступа к грудному отделу пищевода проводят переднебоковую левостороннюю торакотомию. Разрез проводят в V-VI межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до лопаточной линии. В дорсальной части пересекают волокна передней зубчатой м. и широчайшей м. спины. Разрезают межреберные м., внутригрудную фасцию и пристеночную плевру. Легкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки. 2. Внеплевральный доступ по Насилову По наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2-3 ребер, перевязывают межреберные а. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу. 56. Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину (5 этапов). 1. Наложение гастростомы через левый параректальный доступ. 2. Мобилизация петли тощей кишки, отступив на 8-10 см от двенадцатиперстно-тощей связки с сохранением аркад. 3. После пересечения кишки, её проксимальный конец вшивают в бок трансплантата. 4. Под кожей груди создают туннель и проводят в нем до угла нижней челюсти мобилизованную петлю через отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. 5. Через 6-15 дней накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом + убирают гастростому. |