ааа. Согласие на тестирование Абросимов Л.А. Информированное добровольное согласие
 Скачать 73.54 Kb.
|
    Информированное добровольное согласие \ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ЛИЦА, ДОСТИГШЕГО 15-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА Пациент: (ФИО полностью печатными буквами) Абросимов Леонид Алексеевич Дата рождения: 03.10.1970 г.р. Паспорт: серия 0516 № 422904 Добровольно даю свое согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н для получения первичной медикосанитарной помощи, проведения мне консультативного приема, профилактического осмотра, в том числе, забор биоматериала для исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, в том числе лабораторные методы обследования, включая клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, функциональные методы обследования, которые будут проводиться в медицинской лаборатории ООО «СогазПрофМедицина» лечебных мероприятий, в т.ч. инъекций, внутривенных вливаний, физиотерапевтических процедур; вакцинацию меня, а так же оказание мне всех иных медицинских услуг медицинскими работниками ООО «СогазПрофМедицина» Место работы пациента (Организация): ООО «СпецПрофАльянс» Настоящее Согласие дано «___ » ______________ и действует до «____» ___________ Я согласен на информирования меня о смысле, цели и методах оказания мне медицинских услуг, о возможных вариантах медицинского вмешательства, о возможных его последствиях и рисках, а так же о его предполагаемых результатах, непосредственно в момент моего обращения к медицинским работникам ООО «СогазПрофМедицина» по каждому факту. В случае если данное информирование не будет проведено или меня не устроят предложенные мне варианты, последствия или риски медицинского вмешательства я отзову данное Согласие. Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе с использованием средств автоматизации, а также на передачу этих данных и данных о состоянии моего здоровья третьим лицам, том числе ООО «СогазПрофМедицина» и моему работодателю, в той степени, в которой это необходимо для оказания мне медицинских услуг. Я разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: жене Абросимовой Юлии Валериевне Информацию о результатах моего исследования разрешаю передать в ООО «Газпром Добыча Ноябрьск», АО «СТНГ». Выдачу результатов моего исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) доверяю довести до меня через представителей вышеуказанных организаций или через личный кабинет вышеуказанных лабораторий, в том числе путем направления на мой электронный почтовый адрес. С порядком проведения исследования и выдачи результатов исследования осведомлен, вопросов не имею. Дата: Подпись пациента:________________________ Подпись врача_____________________________  г. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статей 13, 92-94 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ФИО( полностью, печатными буквами) Абросимов Леонид Алексеевич Паспорт: серия 0516 № 422904 свободно, своей волей и в своем интересе даю свое согласие на обработку ООО «СогазПрофМедицина», моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения, адрес места жительства, адрес места регистрации, контактные телефоны, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания ООО «СогазПрофМедицина» мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, 1) другим должностным лицам и персоналу ООО «СогазПрофМедицина» в интересах моего обследования и лечения, субисполнителям по договору об оказании платных медицинских услуг (медицинской лаборатории ООО НПФ «Хеликс»), компании ООО «СОГАЗ» ПРОФМЕДИЦИНА», ООО «Газпром добыча Ноябрьск», АО «СТНГ» и моему Работодателю, а также иным лицам в целях надлежащего исполнения условий договора об оказании платных медицинских услуг; 2) врачам и иным представителям страховой организации (в случае моего лечения за счет этой страховой организации); 3) врачам спортивной организации (в случае моего лечения в качестве члена такой спортивной организации, клуба, секции, команды); 4) моим семейным врачам (при госпитализации пациента семейным врачом или врачом, осуществляющим длительное динамическое медицинское наблюдение). Предоставляю ООО «СОГАЗ» ПРОФМЕДИЦИНА, ООО «Газпром добыча Ноябрьск», АО «СТНГ» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. ООО «СОГАЗ» ПРОФМЕДИЦИНА медицинской лаборатории ООО НПФ «Хеликс», ООО «Газпром добыча Ноябрьск», АО «СТНГ» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты), установленному законодательством Российской Федерации. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Мобильный телефон: +7 914 334 27 02  дата Настоящее согласие дано мной _________. подпись Абросимов Л.А.(ФИО) Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ООО «СогазПрофМедицина» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ООО «СогазПрофМедицина». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ООО «СогазПрофМедицина» обязано: а) прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи; б) по истечении установленного срока хранения моих персональных данных уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы ООО «СогазПрофМедицина», включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом. Контактный телефон(ы: +7 914 334 27 02 Почтовый адрес г.Владивосток ул.Монтажная 13 кв .205 690011 |