инфор. Информированное согласие на аппаратную коррекцию тела. Информированное согласие на прохождение процедуры

• Название: Информированное согласие на прохождение процедуры
• Анкор: инфор
• Дата: 04.05.2022
• Размер: 21.63 Kb.
• Имя файла: Информированное согласие на аппаратную коррекцию тела.docx
• Тип: Курсовая; #510817

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОХОЖДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

По аппаратной коррекции фигуры

Я______________________________________________________________________________, ____._____.__________ года рождения, Адрес проживания __________________________________________________, разрешаю провести процедуру по аппаратной коррекции фигуры.Я понимаю, что данная курсовая процедура не является необходимой̆, результаты могут отличаться у разных людей̆ и, возможно, потребуется ее неоднократное повторение.

Противопоказания к проведению процедуры:	Есть	Нет
Нарушение кровеносной и лимфатической системы;
Беременность, лактация.
Эпилепсия.
Онкологические заболевания (доброкачественные/злокачественные).
Холодовая/тепловая аллергия.
Прием препаратов, обладающих фотосенсибилизирующим действием (антибиотики, гормональные препараты).
Остеопороз
Сахарный диабет в стадии декомпенсации, системная красная волчанка, порфирия.
Соматические заболевания в стадии обострения. Гипертермия.
Воспаления, изменения и нарушения целостности кожного покрова в зоне проведения процедуры.
Нарушения свертываемости крови и применение препаратов снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов).
Вирус герпеса в стадии обострения, келоидные рубцы, металлические импланты, в том числе «золотые нити» в зоне проведения процедуры.
Наличие кардиостимулятора или кохлеарного имплантата.
Нарушение иммунной системы;
Хронические инфекционные заболевания;
2 и 3 стадии ожирения; индивидуальная непереносимость ультразвука.
Заболевания почек и печени в хронической стадии;
Камни в почках;

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с противопоказаниями. Подпись____________
Я предоставил(а) достоверную информацию о состоянии своего здоровья.
Дата/Подпись / Расшифровка __________________/___________________/______________________________________
Мне была разъяснена сущность процедуры, ее потенциальная польза и факторы риска.

Я ознакомлен(а) с правилами подготовки к процедуре:

• 
  Исключить вредную пищу для организма
  
• 
  Исключить алкоголь во время курса
  
• 
  Поддерживать водный баланс
  
• 
  Сбалансировать питание
  
• 
  Подключить физ.нагрузку
  

Я понимаю, что:

• 
  под результатом от рекомендованного курса процедур следует понимать: коррекцию фигуры в обьеме в диапазоне от 5%-40% .
  

• 
  побочные эффекты, включая временное покраснение могут длиться от нескольких часов до 3-4 дней и дольше;
  
• 
  может произойти, тошнота легкое головокружение, сонливость, улучшения аппетита и.т.д
  
• 
  существует потенциальный риск развития других осложнений, таких как: отечность, обострение хронических заболеваний.
  
• 
  желаемый̆ результат может быть не достигнут, если не соблюдать: правильное питание и регулярное посещение процедур.
  

Я предупрежден(а), что после первой процедуры результат может не проявиться Для получения стойкого (ожидаемого) результата необходимо пройти полный курс процедур.

Меня проинформировали о всех правилах, которых необходимо придерживаться после процедуры.

На все мои вопросы я получил(а) ответ.

Я даю добровольное согласие на проведение процедуры аппаратной коррекции фигуры.
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________
Дата/Подпись/Расшифровка _____________/__________________/_____________________________________________

Я разрешаю делать фотографии и использовать их (согласен/не согласен):

• 
  Для оценки эффективности проводимых процедур _______________________________________________
  
• 
  В образовательном процессе ______________________________________________________________________
  
• 
  Профессиональных публикациях и в коммерческих целях ________________________________________
  

Ни одна фотография, по которой можно опознать меня, не должна использоваться и публично демонстрироваться без моего письменного согласия.

• 
  Я даю добровольное согласие на проведение процедур, которое действительно в течение 2-3 недель
  

• 
  Я даю свое согласие на обработку администратором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
  

________.________.________________ ____________________/________________________________

Дата Подпись/Расшифровка