Новый Протокол БТА для детей и взр амб и стац. Информированное согласие на проведение ботулинотоксической терапии
 Скачать 23.81 Kb.
|
|
Информированное согласие на проведение ботулинотоксической терапии Я,___________________________________________________________________________________ (ФИО законного представителя ребенка/пациента) __________________________________ дата рождения:___________________________________ (число, месяц, год рождения ) в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» проинформирован (-а) о состоянии моего ребенка/моего и даю добровольное согласие на проведение Ботулинотоксической терапии моему ребенку/ мне (ФИО ребенка) по показаниям, в том числе off label ________________________________________________________________________ дата рождения__________________________________. Мне в доступной форме предоставлена информация: а) о планируемой ботулинотоксической терапии препаратом «Диспорт»; б) предоставлена информация о том, что проводить ботулинотоксическую терапию будет врач _____________________________________________________; в) о том, что в случае проведения ботулинотоксической терапии ожидается (подчеркнуть): улучшение состояния в виде снижения мышечного гипертонуса, уменьшения дистонии, уменьшение потоотделения, уменьшение болевого синдрома и другие (прописать)…………………………………………………………………………………………………. г) о существующих утвержденных и альтернативных методах лечения, используемых лекарственных препаратах; д) о том, что в процессе оказания ботулинотоксической терапии возможны временные нежелательные эффекты, предвидеть которые не всегда возможно, такие как мышечная слабость, боль в месте инъекции, головная боль, общая слабость, затруднение глотания, слабость верхнего века, микрогематомы, сухость глаза, слезотечение, нечеткость зрения, аллергические реакции, гриппоподобные симптомы и другие ………………………………………………………. Я знаю, что имею право отказаться от предложенного метода на любом этапе его осуществления. Мне дана информация, что по данным международных исследований в незначительной части случаев наблюдается нечувствительность к препаратам ботулотоксина, снижение эффективности после многократных инъекций. Мне дана информация, что медицинскими противопоказаниями (ограничениями) к ботулинотерапии являются: синдромы патологической мышечной утомляемости (миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы), лечение антибиотиками, аминогликозидами за 1 неделю до и 2 недели после инъекции, нарушение свертываемости крови, беременность, кормление грудью, острое заболевание и стадия обострения хронических заболеваний, локальный воспалительный процесс в месте инъекции. Я доверяю врачу и медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения состояния моего ребенка/меня Я имел (-а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (-а) исчерпывающие ответы в доступной для меня форме. Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан и понят. Я ознакомлен (-а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (-а) с ними.  Подпись:(фамилия и подпись законного представителя ребенка/пациента ) «______» ___________20____ год _____час._____ мин.  Врач: (фамилия и подпись врача, взявшего настоящее информированное согласие) «______» ___________20____ год _____час._____ мин.  Аты-жөні/ФИОпациента: _________________________ Туған күні/Дата рождения «_____» ________ _____г. Протокол инъекции БТА (Диспорт) Дата введение БТА: Вес: Диагноз: Аллергия на медикаменты: Количество предыдущих инъекций БТА: Дата последней инъекций БТА: ___________________________ Этапность моторного развития (подчеркнуть): I II III IV V Ортопедические тесты (подчеркнуть положительные, при необходимости добавить): Нижние конечности: тест Томаса, Ректус-тест; Аддукторный тест; тест Эдванса, Хамстринг, Трицепс-тест, ………………….. Верхние конечности: тест большой грудной мышцы, Бицепс-тест, тест сгибателей кисти, пронаторный тест, …………………………. Наличие тонических рефлексов: да (ЛТР, СШТР, АШТР) нет Цель терапии (подчеркнуть, при необходимости добавить): снижение проявлений тонических рефлексов (СШТР, АШТР, ЛТР), снижение выраженности гиперкинезов, улучшение контроля головы, разгибание предплечья, улучшение функции кисти, улучшение опорной функции рук, устранение патологической установки кисти, выпрямление туловища, улучшение разведения бедер, увеличение длины шага, увеличение высоты шага, разгибание коленного сустава, улучшение выноса бедра при ходьбе на 4-х или во время ходьбы, устранение патологической установки голени и стопы, улучшение опорной функции стопы, улучшение походки, уменьшение саливации, _____________________________________________________________________________ Дозы БТА по мышцам:
Рекомендовано: Инжектор: Лечащий Врач: Руководитель отдела |