КЩС. Инф.терапия и КЩС-Прометной. Инфузионная терапия у детей. Показания для катетеризации центральных и периферических вен. Оценка кислотнощелочного состояния и электролитных нарушений
 Скачать 1.01 Mb.
|
Инфузионная терапия у детей. Показания для катетеризации центральных и периферических вен. Оценка кислотно-щелочного состояния и электролитных нарушенийПрометной Д.В.К.м.н., доцент кафедры педиатрии фпк и ппс ростгму, анестезиолог-реаниматолог гбу ро «ОДКБ»Ростов-на-дону, 2015Инфузионная терапия – это метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворённых в водной среде. Задачи инфузионной терапии (ИТ)Поддержание (поддерживающая ИТ): Коррекция нарушений (корригирующая ИТ): волемического статуса (должного объема внеклеточной жидкости); должной концентрации электролитов. волемического статуса; содержания электролитов; КЩС Детоксикация (детоксикационная ИТ – форсированный диурез): детоксикация только при отравлении ядами Кристаллоиды:
р-р калия хлорида: 4%: 7,5%; р-р магния сульфата 25%; р-р натрия гидрокарбоната 4,2% (4%); 8,4%; р-ры глюкозы: 10%. Коллоиды (только шок!!!): р-ры гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК): волювен 6%; инфукол 6%, 10%; гелофузин Классификация инфузионных сред N.B! Раствор глюкозы 5% - гипоосмолярный. Увеличивается риск отека головного мозга и легких. Осмолярность р-ра глюкозы 5% - 277 мосм/л, что ниже осмолярности плазмы крови – 285 – 290 мосм/л. Составление суточной программы ИТ Расчет общего суточного объема. Расчет объема энтерального питания. Расчет объема ИТ. Определение качественного состава ИТ. Фиксация программы в листе назначений. Составление суточной программы ИТ Расчет общего суточного объема. Расчет объема энтерального питания. Расчет объема ИТ. Определение качественного состава ИТ. Фиксация программы в листе назначений. Vсут=ФП+ПП ФП – физ. потребность в жидкости; ПП – патологические потери (если имеются); При лечении дегидратации тяжелой степени, шока: сначала купируют дегидратацию, шок, затем рассчитывают объем жидкости на оставшуюся часть суток. Расчет физиологической потребности в жидкости (ФП), мл/кг/сут Формула Валлачи (Wallace W.M., 1953): Vсут. = 100-3n Потребность в жидкости у детей (В.А,Михельсон, 1999):
Vсут – в мл/кг/сут; n – возраст, полных лет. Расчет патологических потерь (ПП), мл/кг/сут
Патологические потери только те, которые можно реально измерить: рвота; жидкий стул; желудочный зонд; дренажи и фистулы Составление суточной программы ИТ Расчет общего суточного объема. Расчет объема энтерального питания. Расчет объема ИТ. Определение качественного состава ИТ. Фиксация программы в листе назначений. Объем энтерального питания (ЭП), мл/сут Vэп=Vкормления (приема пищи) х число кормлений (приемов) Составление суточной программы ИТ Расчет общего суточного объема. Расчет объема энтерального питания. Расчет объема ИТ. Определение качественного состава ИТ. Фиксация программы в листе назначений. Vит=Vсут-Vэп Vит – объем ИТ; Vсут – суточный объем жидкости; Vэп – объем энтерального питания. Режимы ИТ: Vсут=ФП+ПП Нормогидратация: Гипогидратация: Vсут=50 – 75%ФП Гипергидратация (форсированный диурез): Vсут=2 – 4 ФП+диуретики (2 – 3 р./сут); при Vсут : Vдиуреза ≤ 1 : 0,75 Показания к ИТ в режиме нормогидратации Поддержание волемического статуса. Регидратация. Показания к ИТ в режиме гипогидратации: Патология головного мозга (угроза его отека):
внутричерепные гематомы; черепно-мозговая травма; Воспалительные заболевания легких: пневмония; бронхиолит; обструктивный бронхит. Сердечная недостаточность. Показания к ИТ в режиме гипергидратации Острые химические отравления. Составление суточной программы ИТ Расчет общего суточного объема. Расчет объема энтерального питания. Расчет объема ИТ. Определение качественного состава ИТ. Фиксация программы в листе назначений. Суточная потребность в электролитах (Александрович Ю.С. с соавт., 2014)
CaCl2 10% - 0,9 ммоль Ca2+ Ca-глюконат 10% - 0,23 ммоль Ca2+ KCl 7,5% - 1 ммоль K+ KCl 4% - 0,5 ммоль K+ NaCl 0,9% - 0,15 ммоль Na+ NaCl 10% - 1,9 ммоль Na+ MgSO4 25% - 1 ммоль Mg2+ Молярный состав 1 мл кристаллоидных растворов Коррекция гипоэлектролитемий Мт – масса тела больного, кг; КВЖ – коэффициент внеклеточной жидкости (недоношенные – 0,6; доношенные – 0,5; дети ≥1 мес.; взрослые – 0,2). Дефицит ионов, ммоль/л=(Ионы норма-Ионы больного) х Мт х КВЖ Качественный состав ИТ Для поддержания волемического статуса: Глюкоза 10% - 2/3 объема + K+ по потребности, при том, что на 1 ммоль K+ вводят 2,5 г глюкозы; +Mg2+ по потребности. NaCl 0,9% - 1/3 объема. Для регидратации: 1. NaCl 0,9% Мониторинг ИТ Внешний вид (избегать отеков или дегидратации): Темп диуреза:
почасовой диурез – не менее 1 мл/кг/ч и не менее 50% введенной жидкости (0,5 мл/кг/ч – анурия) Уровень электролитов. Уровень Ht. Признаки гипергидратации Тахипноэ, одышка, влажные хрипы и крепитация в легких. Гепатомегалия. Набухание вен шеи. Кардиомегалия. Артериальная гипертензия. Отеки (сначала – мошонка и отлогие места тела). Быстрое внезапное увеличение массы тела. Катионы – это положительно заряженные ионыАнионы – отрицательно заряженные ионыМеханизм КЩС – нейтрализация кислот или оснований при их избытке в организме, путем присоединения к ним соответственно щелочных (OH-) или кислых (H+) ионов с образованием нейтральных соединений Буферная пара H2CO3 и HCO3- могут быть источниками: ионов H+; ионов гидроксила HCO3-. Компоненты регулирования КОС H2O+CO2↔H2CO3↔H++HCO3- Компоненты регулирования КЩС Быстрого реагирования: гемоглобиновая (внутри- и вне клеток; эритроциты); бикарбонатная (внеклеточный; плазма крови); белковая (внутриклеточная); фосфатная (внутриклеточная; почки) Медленного реагирования: легкие и система внешнего дыхания; почки; печень; ЖКТ. Буферные системы Исследование КОСИсследование может быть выполнено из:артериальной крови – отражает уровень легочного газообмена; венозной крови – отражает уровень тканевого обмена; капиллярной – практически идентична артериальной; пуповинной (новорожденные). Основные клинические показатели КОС:рН (potentic hydrogenii), безразмерная величина – обратный десятичный логарифм концентрации ионов водорода; рСО2, мм рт. ст. – парциальное давление углекислого газа; рО2, мм рт. ст. – парциальное давление кислорода; АВ (actual bicarbonate), ммоль/л – актуальный бикарбонат – истинная концентралция аниона бикарбоната (НСО3-); SB (standard bicarbonate), ммоль/л – стандартный бикарбонат – гипотетическая концентрация иона бикарбоната (НСО3-) при стандартных условиях: гемоглобин 150 г/л, оксигемоглобин 100%, температура тела 38оС, раСО2 – 5,32 кПа); ВВ (base buffer), ммоль/л – сумма оснований; ВЕ (base excess), ммоль/л – дефицит оснований – количество ммоль натрия гидрокарбоната, которое нужно ввести или удалить для нормализации КОС. «газовые» «метаболические» Виды нарушений КОСМетаболические – характеризуются изменением уровня ВЕ Газовые – характеризуются изменением уровня рСО2 Компенсированные – рН в пределах нормальных значений Декомпенсированные – рН за пределами нормальных значений Ацидоз – характеризуется снижением уровня рН – закислением среды Алкалоз – характеризуется увеличением уровня рН - защелачиванием Простые – один вид нарушения КОС в одном исследовании Смешанные – несколько видов нарушений КОС в одном исследовании Метаболический ацидозэто тяжелое нарушение кислотно-щелочного состояния, связанное с накоплением в тканях недоокисленных продуктов распада и органических кислот при нарушении обменных процессов любого генеза.Является наиболее частой патологией кислотно-основного.Патогенез метаболического ацидозаСнижение рН за пределы нормальных значений Невозможность работы белков-ферментов в условиях запредельно низких значений рН Нарушение работы Na+-K+-АТФ-азы Поступление Na+ внутрь клетки Поступление воды вслед за Na+ внутрь клетки по градиенту концентрации Внутриклеточный отек Нарушение ф-ции клетки Гибель клетки Клинические варианты метаболического ацидозаЛактат-ацидоз - развивается в условиях снижения доставки кислорода к тканям (шок, гипоксемия, повышенная потребность тканей в кислороде). Метаболический кетоацидоз развивается при сахарном диабете. Обусловлен образованием короткоцепочечных кетокислот (бета-оксимасляной и ацетоуксусной) в условиях повышенной концентрации глюкозы в крови, при диссоциации которых образуется значительное кол-во ионов водорода (Н+). Гиперхлоремический ацидоз связан с увеличением содержания хлоридов в плазме при почечном канальцевом ацидозе, патологических состояниях кишечника (наложение тонкокишечной стомы). Лабораторные варианты метаболического ацидозаДельта-ацидоз характеризуется анионной разницей (провалом), превышающей 15 ммоль/л вследствие:
позднего метаболического ацидоза недоношенных; наследственных нарушений обмена; назначения индометацина и салицилатов. Не-дельта-ацидоз, который диагностируется при анионной разнице не превышающей 5 – 15 ммоль/л и развивается вследствие: потери бикарбонатов при диарее и энтеростоме; почечного тубулярного ацидоза; гиперальдостеронизма; гипералиментации; использования смеси с повышенным содержанием белка; назначения амфотерицина В. Вычисление анионной разницыАР – анионная разница, ммоль/л;Na+ - концентрация ионов натрия в плазме крови, ммоль/л;Cl- - концентрация ионов хлора в плазме крови, ммоль/л;HCO3- - концентрация ионов гидрокарбоната в плазме крови, ммоль/л.Классификация ацидоза по степени тяжестиУмеренный – рН 7,32 – 7,2. Тяжелый – рН 7,2 – 7,0. Критерии лабораторной диагностики метаболического ацидозарН<7,35 (декомпенсированный вариант) или норма (компенсированный вариант); ВЕ < -5 ммоль/л. Интенсивная терапия метаболического ацидозаЛечение основного заболевания. Адекватная инфузионная терапия, сбалансированная по объему и электролитному составу. ИВЛ при тяжелом ацидозе. Ощелачивающая терапия раствором натрия гидрокарбоната.
- тяжелый метаболический ацидоз: рН≤7,2 и ВЕ≤-10 ммоль/л при рСО2≥45 мм рт. ст. и адекватной респираторной поддержке (с целью своевременного удаления образующегося в результате введения углекислого газа); - «не дельта-ацидоз».Противопоказания:- гиповентиляция;- склонность к отекам;- отек легких;- сердечная недостаточность;- артериальная гипертензия.Введение трометамола-Н (Берлин-Хеми АГ, Германия). Расчет необходимого количества натрия гидрокарбонатаКоличество гидрокарбоната (ммоль)=ВЕ х Мт х КВЖВЕ – уровень ВЕ больного, ммоль/л;Мт – масса тела, кг;КВЖ – коэффициент внеклеточной жидкости (недоношенные – 0,6; доношенные – 0,5; дети ≥1 мес.; взрослые – 0,2).В 1 мл NaHCO3 4,2% содержится 0,5 ммоль гидрокарбоната.Особенности введения у детей:Вводить раствор натрия гидрокарбоната в/в капельно в течение 30 – 60 минут, в экстренных ситуациях – в/в струйно медленно (0,5 ммоль/кг/час). Раствор с концентрацией 8,4% разводят водой для инъекций в два раза. После введения 50% расчетной дозы повторяют исследование КЩС и уменьшают скорость инфузии. При необходимости повторное введение раствора осуществляют не ранее чем через 8 – 12 часов. Побочные эффекты ощелачивающей терапии натрия гидрокарбонатом:гипернатриемия; гиперосмолярность; гиперволемия; увеличение риска ВЖК у новорожденных; увеличение мозгового кровотока при болюсном введении. Трометамол-Нявляется слабым щелочным буферным раствором, который связывает ионы водорода и высвобождает бикарбонат; не происходит образования дополнительной углекислоты; препарат выводится почками, что ограничивает его применение при почечной недостаточности; нет достаточных данных о применении указанного препарата у детей до 1 года Количество трометамола, ммоль= ВЕ (мЭкв) х Мт х 0,4 ВЕ – дефицит оснований; Мт – масса тела в кг; 0,4 – коэффициент внеклеточной жидкости (у недоношенных – 0,5). Скорость инфузии – 1 ммоль/кг/час. Максимальная суточная доза – 5 ммоль/кг Пути введения инфузионных сред Внутривенный Внутриартериальный Внутрикостный Внутрикостный доступЧем осуществить внутрикостный доступ:Воротковые иглы (вставляются вручную) Устройства для грудины (F.A.S.T.1) Одноразовый ударный пистолет (BIG – born injection gun) Электрические аккумуляторные дрели (EZ-IO AD&PD) Воротковые иглыОдноразовый ударный пистолет (BIG)Электрические аккумуляторные дрели (EZ-IO)Куда устанавливать иглуБугристость большеберцовой кости. Плечевая кость (взрослые). Как установить иглу при помощи дрели EZ-IO2. Выбрать место установки, зафиксировать конечность, обработать кожу 3. Поставить иглу под 90о к кости до сопротивления 1. Выбрать размер иглы 4. Начать сверление 5. Окончить сверление после провала иглы 6. Отсоединить дрель от иглы 7. Удалить стилет 8. Установить систему 9. Ввести лидокаин в/костно: 0,5 мг/кг 2% р-ра лидокаина в течение 30 с. 10. Промыть р-ром NaCl 0,9%- 2,0 - 10,0 11. Инфузионная терапия под давлением Что можно вводить внутрикостноЛюбые инфузионные растворы, включая эритроцитную массу Показание для внутрикостного доступаЭкстренное внутривенное введение препаратов и инфузионных сред. Внутрикостный доступ осуществляется только при крайней необходимости!!! Внутривенный доступСпособы внутривенного введенияЧерез периферические вены :
Перферические венозные катетеры («браунюли»); Иглы-бабочки; Пупочный катетер (у новорожденных, до 2 – 3 суток); Венесекция. Через центральные вены (подключичную, бедренную, внутреннюю ярёмную):Катетеризация по Сельдингеру (катетер по проводнику);PICC – Periferal Inserted Central Catheterisation (подкожная катетеризация или «глубокая венозная линия»). Порты. Показания к катетеризации
Частое (≥ 2 р/сут.) внутривенное введение лекарственных препаратов При технической невозможности катетеризации центральных вен Центральных вен:Шок;Длительное (>7-10 дней) проведение инфузионной терапии и/или парентерального питания; Введение растворов глюкозы с концентрацией более 12,5%; Измерение ЦВД
Флебит или тромбофлебит вены; Локальная неврологическая патология; Техническая невозможность пункции; Недостаточный опыт манипулятора. Центральных вен:Невозможность адекватной анестезии;Недостаточный опыт; Тяжелые нарушения гемостаза. противоПоказания к катетеризации |