Инфузионные среды
 Скачать 88.21 Kb.
|
|
Гелофузин не следует применять в следующих случаях: известная гиперчувствительность к желатину гиперволемия гипергидратация тяжелая сердечная недостаточность серьезное нарушение свертываемости крови. Гелофузин следует применять с осторожностью в следующих случаях: гипернатриемия, так как с гелофузином дополнительно вводятся ионы натрия состояние дегидратации, так как в этом случае в первую очередь требуется коррекция водно-электролитного баланса при заболеваниях, связанных с нарушением системы коагуляции, в связи с тем, что введение гелолфузина приведет к разбавлению факторов свертывания крови почечная недостаточность, поскольку обычный путь выведения может быть нарушен хронические заболевания печени, при которых нарушается синтез альбумина и факторов коагуляции, а введение коллоидного раствора приведет к дальнейшему их разбавлению. Способ применения и дозы: Гелофузин вводится внутривенно. Общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, наступления аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые 20-30 мл Гелофузина должны вводиться медленно и под тщательным наблюдением. Для пациентов с нарушениями свертываемости крови, почечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени рекомендуется подбор дозировки в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией, при этом необходимо учитывать результаты клинико-химических исследований. Максимальная суточная доза. Практически зависит от степени достигнутой гемоделюции. Падение гемато-крита ниже 25% (у пациентов с сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью - 30%) требует переливания эритроцитарной массы или цельной крови, после чего введение Гелофузина можно продолжить. При массивных кровопотерях, в случае необходимости, возможно переливание до 10-15 л раствора в сутки (при соблюдении указанных выше условий) Максимальная скорость инфузии зависит от состояния гемодинамики, периферической микроциркуляции и диуреза. Примечание: при использовании в виде инфузии под давлением (манжета тонометра, насос для инфузии) Гелофузин необходимо подогреть до температуры тела. При введении препарата под давлением весь воздух из флакона должен быть предварительно удален. Предосторожности: Следует соблюдать следующие меры предосторожности: При необходимости следует вводить растворы электролитов. Необходимый контроль: Следует контролировать ионограмму сыворотки и водный баланс организма. Это особенно важно при гипернатриемии, состояниях дегидратации и почечной недостаточности. При нарушениях свертываемости крови и хронических заболеваниях печени необходим контроль параметров свертываемости крови и сывороточного альбумина. Пациенты, получающие гелофузин, должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций. Воздействие на лабораторные результаты: Возможно воздействие на клинико-химические параметры. Выше предполагаемых могут оказаться следующие лабораторные результаты: скорость оседания эритроцитов, удельный вес мочи, а также показатели содержания белка в моче (например, с помощью биуретового метода). Общие рекомендации, касающиеся профилактики и лечения аллергических побочных эффектов (анафилактических и анафилактоидных): Медицинский персонал должен быть проинформирован о проявлениях и тяжести возможных побочных реакций, которые могут возникнуть после назначения коллоидных плазмозамещающих растворов. Подготовка всех необходимых для реанимации общих и медикаментозных мероприятий. Внимательное наблюдение за пациентом во время введения первых 20-30 мл препарата. В случае возникновения побочных реакций введение препарата должно быть немедленно прекращено и незамедлительно оказана соответствующая помощь (смотри таблицу, приведенную выше). Неизвестны тесты для своевременного выявления пациентов, склонных к анафилактоидным или анафилактическим реакциям, также как невозможно предсказать и течение таких реакций. Аллергические (анафилактические/анафилактоидные) реакции на раствор желатина могут быть как гистамин-опосредованными, так и гистамин-независимыми. Выделение гистамина может быть предотвращено с помощью применения комбинации блокаторов Н] и N2 рецепторов. Обоснованность профилактического использования кортикостероидов не была доказана. Побочные реакции могут появиться как у находящихся в сознании пациентов, так и у пациентов в состоянии наркоза. Однако, в острой фазе шока, вызванного объемной недостаточностью, аллергические (анафилактические/ анафилактоидные) реакции до сих пор не известны. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Смешивание с другими лекарственными препаратами может привести к несовместимости. Несовместим с жировыми эмульсиями, барбитуратами, миорелаксантами, антибиотиками, глюкокортикостероидами. Совместим с растворами электролитов, углеводов, цельной кровью. Применение при беременности и лактации: Отсутствуют подтверждения каких-либо эмбриотоксических воздействий Гелофузина. Поскольку опасность аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций не может быть полностью исключена, он должен назначаться при беременности только тогда, когда возможная польза для матери перевешивает потенциальный риск для плода. Отсутствуют данные по проникновению Гелофузина в материнское молоко. Передозировка: Основной риск передозировки плазмозамещающими препаратами связан с возможностью циркуляторной перегрузки, что в дальнейшем может отрицательно повлиять на функцию сердца и легких. При появлении симптомов циркуляторной перегрузки в результате передозировки вливание немедленно прекратить! Побочные эффекты: В результате инфузии Гелофузина, как и любых других плазмозамещающих растворов, возможны аллергические (анафилактические или анафилактоидные) реакции. Проявляются такие реакции в виде кожных высыпаний (крапивница, покраснения в области лица и шеи). В редких случаях может возникать резкое падение артериального давления, шок, остановка дыхания и сердечной деятельности. В этих случаях инфузия должна быть немедленно прекращена. Терапия критических состояний описана в разделе «Предосторожности». Обратить внимание: Пациентов просят сообщать врачу или провизору о любом наблюдаемом побочном действии, которое не описано в данной Инструкции. Срок годности 3 года. Не использовать после срока годности, указанного на упаковке. Не использовать, если раствор не прозрачен, если контейнер поврежден или предварительно вскрыт. Условия хранения Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте. Форма выпуска 500 мл/10x500 мл в полиэтиленовых контейнерах. Условия отпуска из аптек: По рецепту. Производитель: Б. Браун Мельзунген АГ, Германия В. Braun Melsungen AG P.O.Box 1110 + 1120 34209 Melsungen, Germany Телефон: + 49 56 61 71-0 Факс: +495661 71-4567 1.2.3. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированного крахмала (ГЭК). Гидроксиэтилкрахмал – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилкрахмала служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном. Что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 – 10 часов при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с ММ от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше ММ и МС, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ. В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с ММ 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения. ВЕНОФУНДИН Торговое название: Венофундин Химическое название: Поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал Лекарственная форма: раствор для инфузий 6% Описание: бесцветная или желтоватая, слегка опалесцирующая жидкость. Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство Фармакологические свойства Гидроксиэтилкрахмал (ГЗК) получают из амилопектина и характеризуют по молекулярной массе и степени замещения. Для Венофундина средняя молекулярная масса ГЗК составляет 130 000 Да, а степень замещения около 0,42. ГЗК структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. В енофундин является изоонкотическим раствором, т.е. внутрисосудистый объем плазмы при его инфузий увеличивается эквивалентно введенному объему. Фармакодинамика Длительность волемического эффекта зависит в большей степени от степени молярного замещения и в меньшей степени от молекулярной массы. Гидроксиэтилкрахмал (ГЗК) подвергается продолжительному гидролизу, что приводит к образованию онкотически активных олиго- и полисахаридов различной молекулярной массы, выводящихся почками. Венофундин может снизить показатели гематокрита и вязкости плазмы. Волемический эффект в результате изоволемического введения Венофундина продолжается, как минимум, 6 часов. Фармакокинетика ГЭК представляет собой смесь молекул с различной степенью молярного замещения и различной молекулярной массы, оба эти значения влияют на скорость выведения. Небольшие молекулыы, размеры которых меньше почечного порога, выводятся с помощью клубочной фильтрации, большие по размеру молекулы подвергаются ферментативному гидролизу а- амилазой и в дальнейшем выводятся почками. Скорость гидролиза тем ниже, чем выше степень замещения. Около 50% вводимой дозы выводится с мочой в течение 24 часов. После однократного введения 1000 мл Венофундина клиренс плазмы составляет 19 мл/мин., площадь под кривой зависимости концентрации от времени - 58 мг-ч/мл. Пэриод полувыведения из сыворотки соответствует 12 часам. Показания к применению: Профилактика и лечение гиповолемии и шока, например, вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационных потерь крови, ожогов, сепсиса; Острая нормоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция Заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения Противопоказания: Гипергидратация, включая отек легких Хроническая сердечная недостаточность Почечная недостаточность с олигурическим или анурическим синдромом Выявленная сенсибилизация к ГЗК Внутричерепные кровотечения Выраженные гипернатриемия и гиперхлоремия Выраженная печеночная недостаточность С осторожностью: С особой осторожностью следует применять Венофундин: У пациентов с печеночной недостаточностью При нарушениях свертывания крови, особенно при гемофилии и выявленной или подозреваемой болезни Вилебранда Безопасность и эффективность ведения Венофундина детям недостаточно изучена, поэтому применение его детей возможно, если ожидаемый терапевтический эффект от его применения превышает потенциальный риск. Применение при беременности и лактации Венофундин назначается при беременности только в тех ситуациях, когда потенциальная польза от использования препарата у матери превышает возможный риск для плода (особенно в первом триместре). Отсутствуют какие-либо данные по использованию данного препарата у кормящих матерей. Способ применения и дозы Для внутривенного введения. Суточная доза и скорость введения зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые 10-20 мл Венофундина следует вводить медленно под постоянным контролем медицинского персонала. Максимальная суточная доза Суточная доза и скорость введения зависят от объема кровотечения и определяются поддержанием и восстановлением гемодинамических параметров. Максимальная суточная доза Венофундина не должна превышать 50 мл/кг массы тела, что соответствует 3 г ГЭК/кг/сутки (около 3500 мл/сутки при массе тела в 70 кг). Максимальная скорость введения Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. В острой стадии шока рекомендуется скорость введения до 20 мл/кг массы тела в час, что соответствует 0,33 мл/кг массы тела в минуту (1,2 г ГЭС на кг массы тела в час). В критической ситуации возможно быстрое введение 500 мл раствора (под давлением). При введении препарата под давлением в случае использования Венофундина в пластиковых контейнерах весь воздух из контейнеров и системы для введения должен быть предварительно удален во избежание риска возникновения эмболии. Продолжительность терапии зависит от длительности и выраженности гиповолемии и гемодинамического эффекта проводимой терапии и уровня гемодилюции. Побочные эффекты Наиболее часто возникающие побочные эффекты напрямую связаны с основными эффектами растворов ГЭК и дозой препарата. Возможно снижение факторов коагуляции вследствие гемодилюции в результате введения растворов ГЗК без параллельного введения компонентов крови. Аллергические реакции возникают достаточно редко и не зависят от дозы вводимого препарата. Влияние на кровеносную и лимфатическую системы. Часто вследствие гемодилюции происходит снижение гематокрита и концентрации белков в плазме крови. В зависимости от введенной дозы растворы ГЗК могут вызывать снижение концентрации факторов коагуляции и, таким образом, влиять на свертываемость крови. Время кровотечения и индекс АПТВ (Активированное Парциальное Тромбопластиновое Время) могут увеличиваться, а активность фактора YIII Виллебранда может уменьшаться. Влияние на биохимические показатели Введение ГЗК приводит к увеличению концентрации а-амилазы в плазме, что связано с формированием комплекса а-амилазы с крахмалом, который, в свою очередь, медленно выводится почечным и внепочечным путем, что может быть ошибочно расценено как биохимический признак панкреатита. Анафилактические реакции При введении растворов ГЗК встречаются анафилактические реакции различной тяжести. Поэтому все пациенты, получающие растворы ГЗК должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. В случае начала развития любой анафилактической реакции инфузия должна быть немедленно прекращена и начата неотложная терапия РЕФОРТАН Преимущества применения рефортана и стабизола: Быстрый и продолжительный объемзамещающий эффект; Увеличение сердечного выброса и перфузионного давления; Улучшение микроциркуляции благодаря восстановлению реологических свойств крови, ее «текучести»; Увеличение снабжения кислородом органов и тканей; Устранение синдрома повышенной проницаемости стенок капилляров, «капиллярной утечки» (чего не могут никакие другие растворы!); Минимальное накопление в организме; Низкая иммуногенность; Не активируют систему комплемента; Отсутствие токсического действия. Высокое европейское качество Показания для применения растворов рефортана и стабизола: Восполнение объема циркулирующей крови: при массивных кровотечениях; различных видах шока; хирургических вмешательствах; Лечебная гемодилюция у пациентов с нарушениями макро и микроциркуляции: нарушения мозгового кровообращения; коронарные ишемические заболевания; окклюзионные заболевания периферических артерий и вен; сердечная недостаточность, вызванная повышенной вязкостью плазмы; недостаточность плаценты и задержка роста плода. Форма выпуска: рефортан 6% - флаконы по 250мл и 500мл; Рефортан N плюс - флаконы по 500 мл; Стабизол 6% - флаконы по 500 мл. ИНФУКОЛ ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6% и 10% изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6% обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановление порозных стенок капилляров. Состав и форма выпуска. Раствор для инфузий 6% и 10%: 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл. Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше +250С. Инфукол ГЭК 6% и 10% следует применять только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена. Механизм действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85-100% и 130-140% введенного объема для 6% и 10% раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под действием амилазы сыворотки инфукола ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукол ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций. Период полувыведения препарата составляет 4,94 ч. Показатель клиренса составляет 7,33 мл/мин. Максимальная концентрация препарата в сыворотке составляет 11,1±2,7 мг/м; на третий день после введения в сыворотке определяются следовые количества ГЭК. В течение первых 12 ч после начала введения препарата в моче присутствует 24,48±3,93 г ГЭК (49% от введенного количества). Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция). Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6% и 10% в зависимости от возраста пациента представлены в таблицах 1 и 2. Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6% и 10% предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6% и 10% вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости. Суточная доза и скорость внутривенного введения рассчитываются в зависимости от объема кровопотери и концентрации гемоглобина. У молодых пациентов без риска поражения сердечно-сосудистой системы и легких пределом применения коллоидного объемзамещающего препарата считается гематокрит, равный 30% и менее. Максимальная суточная доза препарата инфукол ГЭК: до 33 и 20 мл 6% и 10% раствора соответственно на 1 кг массы тела в сутки (2,0 г/кг/сут). Максимальная скорость инфузии зависит от исходных показателей гемодинамики и составляет примерно 20 мл/кг/ч. Предостережение. У новорожденных и детей до трех лет следует придерживаться применения среднесуточных доз препарата. В связи с особенностями водно-электролитного статуса у детей рекомендуется тщательный контроль за уровнем гидратации и содержанием электролитов. Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10-20 мл препарата инфукол ГЭК 6% или 10% следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного. Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости или в одной системе. Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови. Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в 1 триместре беременности. Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, также как применение слишком больших доз могут приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита. Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6% и 10% может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием. ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6% и 10% растворов ГЭК с ММ 200000. Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура. Механизм действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосм/л. Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок); нормоволемическая гемодилюция. Способ применения и дозы. Препарат вводится внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10-20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно. ХАЕС-стерил 6%. Суточная доза не должна превышать 20 мл/кг/сут. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500-1000 мл. ХАЕС-стерил 10%. Суточная доза и скорость инфузии зависят от объема кровопотери и гематокрита. Обычно 500 мл вливают в течение 4-6 ч (125-83 мл/ч), а 1000 мл – в течение 8-12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10% рекомендуется проводить ежедневно, делая промежутки 7-10 дней. Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузии плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение) нарушение кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови. При длительном ежедневном применении в средних (500 мл/сут) и высоких (1000 мл/сут) дозах может возникать кожный зуд трудно поддающийся лечению. Зуд может появляться спустя несколько недель после окончания лечения и продолжаться месяцами. Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, первый триместр беременности. Применение во время беременности и у детей. О применении во время беременности, в период кормления и у детей данных нет. В ранних сроках беременности применять только по жизненным показаниям. Плазмастерил. После инфузии 1 л плазмастерила (мол.масса 450 000, степень замещения 0,7) повышение объема плазмы продолжается более 6-8 ч. Инфузии растворов крахмала, в частности плазмастерила, способствуют снижению системного и пульмонального периферического сосудистого сопротивления. В противоположность гетерогенным коллоидным растворам и подобно человеческому альбумину, 6% гидрооксиэтиловый крахмал очень незначительно повышает среднее легочное давление, обеспечивая при этом значительное увеличение систолического объема сердца. Плазмастерил вызывает легкое замедление свертывания крови в рамках физиологических параметров и противодействует послеоперационной патологической гиперкоагуляции. Инфузии плазмастерила активируют функции почек и стимулируют диурез. 1.2.4 Плазмозамещающие средства на основе полиэтиленгликоля. Полиэтиленгликоль – гибкий линейный полимер, элементарное звено которого состоит из последовательно соединенных двух метиленовых групп и кислорода: Н-(-ОСН2-СН2)-ОН. Полиэтиленгликоль – 20000 – практически монодисперсный полимер, средневязкостная ММ которого составляет 20000. По внешнему виду представляет собой цилиндрические гранулы белого цвета. ПОЛИОКСИДИН. Полиоксидин – 1,5% раствор полиэтиленгликоля-20000 в 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида. Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен. Форма выпуска и условия хранения. Стеклянные бутылки по 100, 200 и 400 мл. Хранят в сухом месте при температуре +100…+300С. Допускается хранение в течение не более 2 мес. при температуре – 400…+400С при герметичности упаковки. Срок годности 2 года. Механизм действия. Полиоксидин, как и полиглюкин, обладает способностью привлекать межтканевую жидкость в кровеносное русло. При массивной кровопотере и пролонгированной гипотензии инфузия полиоксидина в объеме потерянной крови сопровождается стойким восстановлением системной гемодинамики. Объем циркулирующей крови может даже превышать исходный уровень. Зафиксировано увеличение в среднем на 15% объема циркулирующих эритроцитов за счет их притока из депо. На фоне восстановления ОЦК и артериального давления примерно в 2,2 раза возрастает минутный объем крови. Одновременно происходят гемодилюция, снижение вязкости крови и дезагрегация эритроцитов, что приводит к нормализации капиллярного кровотока. Полиоксидин нетоксичен для организма. Период полувыведения препарата из сосудистого русла равен 8 ч. Основной путь выведения через почки: мочой выводится 90-95%, с калом – около 5%. Полимер не подвергается ферментному воздействию и выводится в неизменном виде. Показания к применению. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматический и операционный шок у взрослых. Способ применения и дозы. Вводят внутривенно (струйно или капельно). Дозы и скорость введения зависят от показаний и состояния больного. При различных формах шока полиоксидин вводят внутривенно струйно до подъема артериального давления на физиологический уровень, после этого переходят на капельное введение со скоростью 60-80 кап/мин. Доза вводимого раствора 400-1200 мл/сут (до 20 мл/кг). При операциях в целях профилактики операционного шока препарат вводят внутривенно капельно (60-80 кап/мин), переходя на струйное введение при резком снижении артериального давления. Противопоказания. Черепно-мозговая травма, протекающая с повышением внутричерепного давления; заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости. 2. Дезинтоесикационные плазмозамещающие средства. Эти инфузионные среды представляют собой низкомолекулярные коллоиды виниловых соединений. Их низкомолекулярная фракция обладает свойствами, приближающими их к белкам. Эти растворы связывают циркулирующие токсины, улучшают реологические свойства крови и обладают диуретическим эффектом, способствующим выведению токсинов из кровеносного русла. Поскольку большинство токсических метаболитов имеет мол.массу около 500-5000, их связывание возможно веществами примерно с такой же молекулярной массой. Связывание токсинов обеспечивается за счет высокой адсорбционной способности этих синтетических полимеров. К этой группе относятся гемодез, гемодез-Н, неогемодез, созданные на основе поливинилпирролидона, и полидез – на основе поливинилового спирта. Дезинтоксикационный эффект этих препаратов усиливается благодаря их высокой коллоидно-осмотической активности, что приводит к усилению гемодилюции и диуреза с быстрым выведением токсинов вместе с полимером. ГЕМОДЕЗ Гемодез – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона-Н, обладает высокой комплексообразующей активностью, имеет мол.массу 12000±2700. В состав гемодеза, кроме поливинилпирролидона, входят хлориды натрия, калия, кальция и магния, бикарбонат натрия. Улучшение реологических свойств крови связывают с его малой вязкостью (относительная вязкость 1,5-2,1), эффектом редепонирования альбумина и разжижения крови. Этот эффект проявляется лишь тогда, когда нет критических изменений гемодинамики и шока. Показания к применению гемодеза – интоксикации различного происхождения, гнойно-септические процессы, тяжелые степени ожогов, катаболическая фаза послеоперационного периода, экзогенные отравления. Гемодез противопоказан при сердечно-легочной декомпенсации, геморрагическом инсульте, бронхиальной астме и остром нефрите. Раствор гемодеза вводят внутривенно медленно со скоростью 40-50 капель/мин в дозе не выше 5 мл/кг массы тела в сутки (лучше в 2 приема). При увеличении скорости введения возможны гиперемия кожи, снижение АД, чувство нехватки воздуха. В этих случаях вливание гемодеза следует немедленно прекратить. Зарубежные аналоги гемодеза – перистон-Н, неокомпенсан. Применение гемодеза в последние годы резко ограничено, вследствие его отрицательного влияния на выделительную функцию почек. ПОЛИДЕЗ Представляет собой 3% раствор низкомолекулярного алкоголя. Среднемол.масса 10 000 ± 2000. Обладает выраженным детоксикационным действием, нетоксичен, апирогенен, неантигенен. Невысокая ММ способствует стимуляции диуреза и быстрой фильтрации его в почках. Реологическое действие обусловлено дезагрегацией форменных элементов крови. Состав раствора полидеза: поливинилалкоголь – Н- – 30 г; Na+ - 154 ммоль/л; Cl- -154 ммоль/л. Осмолярность 308 мосм/л. Показания к назначению полидеза и противопоказания те же, что и у гемодеза. Полидез вводится внутривенно только капельным методом со скоростью не более 20-40 кап/мин. Общая доза для взрослых не более 400 мл/сут в 2 приема. При ускорении введения возможны головокружение и тошнота. При тяжелых травмах, синдроме длительного сдавления, патологических процессах, протекающих с явлениями выраженного эндотоксикоза, своевременное применение этих препаратов предупреждает развитие ОПН. 3. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний. В эту группу объединяют различные солевые растворы и осмодиуретические вещества, обладающие дегидратационными свойствами и осуществляющие коррекцию электролитного и кислотно-основного состава крови. В сравнении с традиционным 0,9% раствором хлорида натрия полиионные растворы (дисоль, лактасол, трисоль, хлосоль, Рингер-лактат, растворы Хартмана и Рингера-Локка) имеют преимущество, так как содержат не только ионы хлорида натрия, но и другие жизненно необходимые электролиты. 3.1 Солевые растворы Солевые растворы играют важную роль при лечении острой кровопотери и обезвоживания организма. Изотонический раствор хлорида натрия - это бесцветная прозрачная жидкость солоноватого вкуса. Его часто называют «физиологический раствор». Форма выпуска. Флаконы по 50, 100, 200 и 400 мл. Механизм действия. Ионы натрия и хлора являются важнейшими неорганическими компонентами внеклеточной жидкости, оказывающими влияние на поддержание соответствующего осмотического давления плазмы крови и внеклеточной жидкости. Раствор восполняет дефицит жидкости в организме при дегидратации. Показания к применению. Изотонический раствор хлорида натрия применяют при дегидратациях различного происхождения; во время и после операций для поддержания объема циркулирующей плазмы на физиологическом уровне; в качестве универсального растворителя для различных лекарственных препаратов. Методика применения и дозы. Вводится внутривенно, чаще капельно. Дозировку и скорость введения выбирают индивидуально, в зависимости от клинической ситуации – до 3000 мл/сут. Препарат следует с осторожностью применять у больных с нарушением выделительной функции почек, при гипокалиемии. Введение больших доз раствора может привести к хлоридному ацидозу, гипергидратации, увеличению выведения калия из организма. При длительном применении изотонического раствора хлорида натрия необходим контроль концентрации электролитов в плазме и суточного диуреза. Противопоказаниями к применению препарата является состояние гипергидратации, гипернатриемии, угроза отека легких или мозга. Дисоль. Дисоль – это полиионный солевой раствор следующего состава (на 100 мл воды для инъекций): натрия хлорид – 600 мг, натрия цитрат – 200 мг. Форма выпуска. Флаконы по 250 мл. Механизм действия. Препарат восстанавливает водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие в организме при обезвоживании различного генеза, препятствует развитию метаболического ацидоза, усиливает диурез. Показания к применению. Применяется для регидратации и коррекции гиперкалиемии, возникшей вследствие обезвоживания (упорные диареи, рвота при холере Эль-Тор, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекциях и т.д.). Методика применения и дозы. Раствор используется для внутривенного капельного введения. Перед инфузией его согревают до температуры +36°…+38°С. Скорость вливания выбирают в зависимости от конкретной клинической ситуации (обычно от 40 до 120 кап/мин). Введение продолжают до нормализации показателей водно-электролитного баланса и восстановление показателей ОЦК. Побочные реакции. При введении препарата могут наблюдаться побочные реакции в виде озноба. Противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к компонентам препарата. Раствор Рингера – изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na+ 140 ммоль, К+ 4 ммоль; Са2+ 6 ммоль; Cl- 150 ммоль. Осмолярность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца XIX века. Раствор Рингера и его модификации широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами. Используют для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови, как раствор носитель электролитных концентратов. Противопоказан при гиперхлоремии и гипернатриемии. Его не следует смешивать с фосфат-содержащими электролитными концентратами. Доза – до 3000 мл/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости введения 120-180 капель/мин у больного с массой тела 70 кг. Изотонический и изионный раствор (Ионостерил, «Фрезениус») включает ионы в физиологически оптимальном соотношении 1 л содержит: Na+ 137 ммоль; К+ 4 ммоль; Са2+ 1,65 ммоль; Mg2+ 1,25 ммоль; Cl- 110 ммоль; ацетата 36,8 ммоль Осмолярность раствора 291 мосм/л. Применяется как первичный замещающий раствор при дефиците объема плазмы и внеклеточной жидкости. Противопоказан при отеках, гипертонической дегидратации, тяжелой почечной недостаточности. В зависимости от показаний дозу 500-1000 мл и более в сутки вводят внутривенно капельным методом со скоростью 3 мл/кг/ч (70 капель/мин при массе тела 70кг). В срочных случаях до 500 мл за 15 мин. ЛАКТАСОЛ - это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными щелочными свойствами. В отличие от изотонического раствора натрия хлорида раствор Рингера имеет сбалансированный электролитный состав, близкий к составу плазмы. 1 л раствора содержит: Na+ - 139,5 ммоль; К+ - 4 ммоль; Са2+ - 1,5 ммоль; Mg2+ - 1 ммоль; Cl- - 115 ммоль; НСО3 – 3,5 ммоль; лактат – 30 ммоль. Осмолярность 294,5 мосм/л. «Лактасол» и аналогичный ему раствор Рингера лактат или раствор Гартмана способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия. Они показаны в целях замещения дефицита внеклеточной жидкости при уравновешенном кислотно-основном балансе или легком ацидозе. При добавлении к коллоидным растворам и эритроцитной массе улучшают реологические свойства получаемых смесей. В результате превращения в организме лактата натрия в гидрокарбонат происходит увеличение гидрокарбонатной буферной емкости и снижается ацидоз. Однако положительные свойства лактасола как корректора водно-электролитных нарушений реализуются только в условиях аэробного гликолиза. При тяжелой кислородной недостаточности лактасол способен усугубить развивающийся лактат-ацидоз. Суточная доза «Лактасола» и лактата Рингера до 2500 мл. Эти растворы вводятся внутривенно со средней скоростью 2,5 мл/кг/ч, т.е. около 60 капель/мин. «Лактасол» и раствор Рингера лактата противопоказаны при гипертонической гипергидратации, поражениях печени и лактатном ацидозе. ХЛОСОЛЬ - изотонический раствор, обогащенный калием. Наличие натрия ацетата позволяет использовать «хлосоль» для лечения метаболического ацидоза. Этот раствор показан при гипокалиемии без алкалоза, потерях натрия и хлора. 1 л раствора содержит: Na+ - 124 ммоль, К+ - 23 ммоль, Cl- - 105 ммоль, ацетата – 42 ммоль Осмолярность 294 мосм/л. Доза определяется данными ионограммы. Скорость введения 4-6 мл/кг/ч. Раствор противопоказан при гиперкалиемии, метаболическом алкалозе, гипергидратации и почечной недостаточности. ИОНОЦЕЛЛ («Фрезениус») – инфузионный раствор для коррекции внутриклеточной потери электролитов калия и магния. Назначают при комбинированном дефиците калия и магния. Может быть использован в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах в течение 2-5 суток после больших оперативных вмешательств. Этот раствор показан при паралитической непроходимости, в фазе восстановления после тяжелых травм и ожогов. Применяется также после диабетической комы и острого инфаркта миокарда при нарушениях сердечного ритма. 1 л раствора ионоцелла содержит: Na+ - 51,33 ммоль, К+ - 50 ммоль, Mg2+ - 25 ммоль; Zn2+ - 0,073 ммоль; Mn2+ - 0,044 ммоль; Со2+ - 0,04 ммоль; Cl - - 51,33 моль; аспарагинат – 100,41 ммоль. Осмолярность 558 мосм/л. Дозировка в соответствии с данными ионограммы. Внутривенная продолжительная капельная инфузия 1,5-2 мл/кг/ч, или максимально 2100 мл/сут при массе тела 70 кг. Скорость введения 30-40 капель/мин. Максимально до 20 ммоль калия в час. Ионоцелл противопоказан при тяжелой форме почечной недостаточности, гиперкалиемии, гипермагниемии, непереносимости фруктозы и сорбита, отравлении метанолом, недостатке фруктозо-1,6-дифосфотазы. АЦЕСОЛЬ - солевой относительно гипотоничный раствор, содержащий натрий, калий, хлор и ацетат. Его применяют для лечения изотонической дегидратации при умеренных сдвигах водно-электролитного баланса. Обладает ощелачивающим и противошоковым действием. Медленное введение позволяет применять его в качестве базисного раствора. 1 л раствора содержит: Na+ - 110 ммоль; К+ - 13 ммоль; Cl- - 99 ммоль; ацетат – 24 ммоль. Осмолярность 246 мосм/л. Раствор натрия хлорида 7,5% - солевой гипертонический раствор (2400 мосм/л). Применяют для лечения тяжелого гиповолемического шока без применения декстранов или в комбинации с декстранами 60, 70. Доказана способность солевого гипертонического раствора повышать системное АД, СВ, улучшать микроциркуляцию и выживаемость. Объемы, переливаемые при ГШ, составляют около 10% предполагаемой кровопотери, или около 4-6 мл/кг массы тела. Оказывая выраженное осмотическое действие, способствует привлечению жидкости в сосуды интерстиция из клеток, чем и объясняется его гемодинамический эффект. Вводят болюсно по 50 мл каждые 20-30 мин. Молярный (5,84%) раствор натрия хлорида применяется для начальной терапии глубокой гипотонической дегидратации, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипохлоремического алкалоза. В 1 л раствора содержится 1 ммоль хлора. Осмолярность – 2000 мосм/л. Вводится по потребности, но не быстрее 1 мл/мин. Несовместим с эритромицином, оксациллином. Противопоказан при гипернатриемии, метаболическом ацидозе, заболеваниях, требующих ограничения натрия. Глицерофосфат натрия - концентрированный раствор в ампулах. Каждый миллилитр раствора содержит 1 ммоль фосфата и 2 ммоль натрия. Применяется при дефиците фосфата. L-аспарагинат калия-магния – концентрированный раствор, 1 мл которого содержит 1 ммоль калия и 0,25 ммоль магния. Показан при гипокалиемии и гипомагниемии с целью возмещения клеточных электролитов. Применяется только в качестве добавки, использовать разбавленным! Максимальная доза – 150 ммоль калия в сутки. Противопоказан при гиперкалиемии, гипермагниемии, тяжелой почечной недостаточности («Фрезениус»). Молярный (12%) раствор магния сульфата применяют для профилактики и лечения дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т.е. 5-15 ммоль/м2. 1 мл данного раствора содержит 1 ммоль магния и 1 ммоль сульфата. Осмолярность раствора 2000мосм/л. Таким образом, для профилактики дефицита магния следует вводить ежедневно до 25 мл данного раствора, если масса больного равна 70 кг. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль магния в сутки в виде добавок к другим инфузионным растворам. Допустимо использование 25% раствора магния сульфата, 1 мл которого содержит 2 ммоль магния. Раствор хлорида кальция 10% применяют для профилактики и коррекции дефицита кальция. Этот раствор близок к молярному раствору кальция хлорида (11%), 1 мл которого содержит 1 ммоль кальция и 2 ммоль хлора. Осмолярность 3000 мосм/л. Таким образом, 10 или 11% раствор кальция хлорида является концентрированным раствором, который следует вводить очень медленно, лучше в качестве добавки к другим инфузионным растворам. Ежедневная потребность в кальции составляет 7-20 ммоль/м2 поверхности тела. Для коррекции дефицита кальция требуются большие дозы. Растворы глюкозы Для внутривенных вливаний обычно используют 5% раствор глюкозы, который приготовляют на апирогенный воде, изотоническом растворе натрия хлорида и растворе Рингера с лактатом. Ранее в инфузионную программу растворы глюкозы включали с целью поддержания уровня углеводов, обеспечивающих нормальное функционирование центральной нервной системы в течение непродолжительных периодов, особенно когда больной по тем или иным причинам был лишен возможности питаться естественным образом (эффект белкового голодания). Однако сегодня использование полного парентерального питания делает подобный подход к применению глюкозы полностью устаревшим. Особенности: При внутривенном введении 5% раствора глюкозы больной получает 3,4 ккал/г, или 170 ккал/л. Каждые 50 г глюкозы повышают осмолярность раствора на 278 мосм. Таким образом, введение раствора глюкозы скорее увеличивает осмотическое давление крови, нежели служит источником энергии при проведении парентерального питания. Ниже показан рост осмолярности стандартных растворов кристаллоидов после приготовления на их основе 5% раствора глюкозы. Растворение 50г глюкозы в изотоническом растворе натрия хлорида или в растворе Рингера с лактатом практически вдвое увеличивает осмолярность этих растворов по отношению к плазме крови. Все изложенное наглядно демонстрирует важность учета изменений осмолярности плазмы при проведении энергичной инфузионной терапии. Следовательно, у больных, находящихся в критических состояниях, внутривенные вливания значительных объемов растворов глюкозы без учета возможных сдвигов существенно увеличивают вероятность резкого подъема осмотического давления крови. Возможные осложнения: инфузия растворов глюкозы может спровоцировать образование молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно в центральной нервной системе. Глюкоза и ишемия мозга. Способность углеводов содействовать развитию ишемических повреждений в мозгу известна давно, но, к сожалению, часто не учитывается врачами. Мозг использует глюкозу для удовлетворения практически всех своих энергетических потребностей. В случае церебральной ишемии инфузия растворов глюкозы будет стимулировать анаэробный гликолиз, что в свою очередь приведет к образованию большого количества молочной кислоты. Накопление лактата усугубит уже имеющуюся ишемию мозга, что поставит врача перед необходимостью решать ряд этических вопросов, поскольку в этих условиях значительно возрастает вероятность развития такого грозного осложнения, как «социальная» смерть больного. Эксперименты, проведенные на животных, получавших растворы глюкозы при сердечно-легочной реанимации, убедительно доказали, что в подобных случаях существенно увеличивается летальность. Таким образом, на основании результатов исследований, посвященных этой проблеме, можно утверждать, что общепринятые инфузии растворов глюкозы не показаны для проведения реанимационных мероприятий вследствие высокого риска возникновения выраженных нарушений деятельности центральной нервной системы. |