Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K001995] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

  • ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 9. Осмотр шеи Осмотр ротоглотки. ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 9

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K001996] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

  • ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 10 ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

  • ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 10

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K001998] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

  • ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 11. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

  • ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

  • Кейс. Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте


    Скачать 3.9 Mb.
    НазваниеИнструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте
    АнкорКейс
    Дата19.10.2022
    Размер3.9 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файла19_-Keysy-situatsionnye-zadachi.pdf
    ТипИнструкция
    #741130
    страница3 из 19
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
    ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 8.
    ВНЕШНИЙ ВИД ПОРАЖЕННОГО СУСТАВА.
    ОСМОТР ЧЕРЕЗ 7 ДНЕЙ.

    ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 8
    1.
    Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая атака. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени.
    Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия).
    2. Диагноз «подагра» установлен на основании жалоб больного на сильную боль в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы, гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С; данных анамнеза (накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом количестве, боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась преимущественно в области I плюсне-фалангового сустава правой стопы); данных объективного обследования (при осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над I плюсне-фаланговым суставом резко гиперемированы, горячие на ощупь, отёк сустава распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны. Интенсивность боли по шкале ВАШ - 7 баллов); стадия подагры на основании анамнеза заболевания (боль возникла впервые, внезапно) и на основании данных лабораторного исследования
    (повышение уровня мочевой кислоты).
    Диагноз «экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО)» установлен на основании показателя ИМТ ( >35,59 кг/м2).
    Диагноз «гиперлипидемия» установлен на основании повышения общего холестерина, повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП.
    3.
    Пациенту рекомендовано: рентгенография I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп - для определения стадии подагры; общий анализ мочи
    + альбуминурия - для выявления кристаллов уратов, поражения почек; пункция I плюсне-фалангового сустава для исследования суставной жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия; ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения ревматоидного артрита; биохимические показатели: аминотрансферазы, креатинин крови - с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.
    4.
    Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать: а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); б) стадию болезни
    (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты).

    Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приёма алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры. Лечение острого приступа подагрического артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита и являются первой линией терапии. Высокие дозы
    Колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов. Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита. Антигиперурикемическая терапия показана больным с острыми атаками.
    Проведение антигиперурикемической терапии показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой и потенциальными рисками, и согласовано с больным. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и растворение уже имеющихся кристаллов моноурата натрия возможно при достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты.
    Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться Колхицином (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании). И
    Колхицин и НПВП имеют потенциально серьёзные побочные эффекты, и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред. При наличии противопоказаний и/или неэффективности
    НПВП и Колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов
    Интерлейкина-1. Данному пациенту назначена следующая терапия - немедикаментозная: питание при подагре предусматривает снижение общего калоража. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками.
    Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков, включая пиво и красное вино.

    Исключают из пищевого рациона: печёнку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, копчёности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует ограничить потребление мяса до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его в отварном виде. Медикаментозная терапия: Колхицин 0,0005 г по 2 таблетки каждые 2 часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1 таблетка вечером с ужином до купирования атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды), после купирования острой подагрической атаки -
    Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови.
    5.
    Пациенту необходимо продолжить немедикаментозную терапию: соблюдение рационального питания. Медикаментозная терапия:
    Колхицин, НПВП - отменить, так как острая подагрическая атака была купирована. Вопрос о назначении антигиперурикемических препаратов решить после контроля уровня мочевой кислоты сыворотки крови.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K001995]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
    РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.
    Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С, стала беспокоить боль в горле при глотании.
    Принимала жаропонижающие с положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле продолжала беспокоить.
    Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом
    «первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.
    При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела
    38°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в минуту.
    АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.
    Вопросы:
    1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
    2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
    3. Назначьте лечение.
    4. Назначьте обследование, обоснуйте.
    5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты –
    3,8x10 12
    /л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , тромбоциты – 190х10 9
    /л, лейкоциты - 1,0х10 9
    /л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%,
    СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

    ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 9.
    Осмотр шеи
    Осмотр ротоглотки.

    ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 9
    1.
    Фолликулярная ангина. Диагноз поставлен на основании:
    - жалоб (повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании);
    - анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, симптомами интоксикации и местными симптомами - боли в горле при глотании);
    - данных объективного исследования (поражение глоточных миндалин: гиперемия, отёчность (больше справа), множественные гнойные фолликулы; местная лимфаденопатия: подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями).
    2.
    Дифтерия. Отличием дифтерии от ангины является наличие на миндалинах налёта, плотно прилегающего к тканям и трудно снимающегося шпателем. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых с миндалин.
    Инфекционный мононуклеоз. При этом заболевании характерно наличие атипичных мононуклеаров в крови, наличие генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии.
    3. Местная терапия: промывание миндалин, орошение ротоглотки антисептиками (например, Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь после еды), полоскание горла антисептиками (например, Хлоргексидином).
    Системное лечение: антибиотики широкого спектра: первый ряд - ингибиторзащищённые пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения, например, Амоксициллин/Клавуланат 875/125 мг 2 раза в день внутрь;
    второй ряд - макролиды 2 или 3 поколения, например, Кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь; жаропонижающие при температуре тела > 38°С
    (например, Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов).
    4. Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции, дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом, с ангиной на фоне заболеваний крови); общий анализ мочи (для выявления такого осложнения ангины как гломерулонефрит); бактериологическое исследование мазка миндалин (для выделения возбудителя ангины и дифференциальной диагностики с дифтерией).
    5.
    Основной: иммунный (гаптеновый) агранулоцитоз, ассоциированный с приёмом Диклофенака. Осложнение: фолликулярная ангина.
    Сопутствующий: первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава.
    Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K001996]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
    РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.
    Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со скудной светлой мокротой.
    При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела
    37,7°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление перкуторного звука. ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.
    Вопросы:
    1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
    2. Назначьте обследование, обоснуйте.
    3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого.
    Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.
    4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты –
    4,2x10 12
    /л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х10 9
    /л, лейкоциты - 0,9х10 9
    /л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы –
    0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте
    5. Дальнейшая тактика лечения пациента.

    ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 10
    ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО
    РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
    Инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого.

    ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 10
    1.
    Диагноз: нетяжёлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
    Диагноз «правосторонней пневмонии» поставлен на основании: o жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой); o анамнеза (острое начало заболевания); o данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лёгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного звука).
    Нетяжёлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев тяжести. Внебольничная пневмония установлена на основании начала заболевания амбулаторно.
    2.
    Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции); общий анализ мокроты
    (оценка выраженности местного воспалительного ответа, дифференциальная диагностика с аллергическими заболеваниями лёгких); бактериологическое исследование мокроты
    (для выделения возбудителя пневмонии); рентгенография лёгких в прямой и правой боковой проекции (для подтверждения наличия инфильтративных изменений в правом лёгком).
    3.
    Постельный режим, обильное питье.
    Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда
    (например, Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).
    Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день внутрь). Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например,
    Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов).
    4.
    Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжёлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
    Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на основании данных общего анализа крови (лейкопения, агранулоцитоз), а также с учётом наличия инфекционного осложнения - нетяжёлой внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии.
    Диагноз «пневмония» поставлен на основании жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой):

    - анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и влажным кашлем);
    - данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лёгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии
    - притупление перкуторного звука);
    - изменений на рентгенограмме лёгких (инфильтративные изменения в нижней доле правого лёгкого).
    Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре.
    Пневмония нетяжёлая, так как отсутствуют следующие критерии тяжёлого течения: температура тела > 38,5°С, САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли лёгкого, наличие лёгочных осложнений пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания, сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с агранулоцитозом, а не с тяжестью пневмонии.
    5.
    Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K001998]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
    РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед. Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет в минимальных количествах.
    При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м
    2
    . Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД
    – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
    В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, вариант нормы.
    Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм.
    Вопросы:
    1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
    2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
    3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
    4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.
    5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

    ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 11.
    ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
    Множественные участки гиперемии слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм.
    ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА. ВАРИАНТ НОРМЫ

    ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 11
    1.
    Основное заболевание: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
    Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
    Фоновое заболевание: ожирение 1 ст.
    2.
    Диагноз «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» установлен на основании жалоб больной на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приёма пищи и при наклоне вперёд.
    Диагноз «эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит» установлен на основании данных ЭГДС (наличие множественных участков гиперемии слизистой оболочки и отдельных несливающихся эрозий дистального отдела пищевода).
    Диагноз «ожирение» уставлен на основании данных осмотра (наличие
    ИМТ - более
    30 кг/м
    2
    ), 1 стадия ожирения установлена в связи со значением ИМТ - 31 кг/м
    2 3.
    Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для определения количества и длительности рефлюксов за сутки, значения рН); рентгенологическое исследование пищевода, желудка (для выявления патологических изменений пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы); тесты на определение наличия helicobacter pilori; манометрическое исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса).
    4.
    Антациды (Алюминия фосфат) для подавления кислотного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (любой - Омепразол,
    Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол, Лансопразол) для подавления синтеза соляной кислоты. Прокинетики для стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, восстановления нормального физиологического состояния пищевода (Итоприда гидрохлорид).
    5.
    Соблюдение диеты (исключить большие объёмы пищи, её приём быстрыми темпами, приём пищи с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием белков, избегать приём продуктов, вызывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка).
    Отказ от курения.
    Снижение массы тела.
    Не принимать горизонтальное положение в течение 1,5 часа после еды. Не принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна.
    Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление (избегать тесной одежды, ношения тяжестей, напряжения брюшного пресса).

    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19


    написать администратору сайта