Методичка по эндодонтии. Инструментальная обработка корневых каналов Кафедра терапевтической стоматологии ргму оглавление

• Название: Инструментальная обработка корневых каналов Кафедра терапевтической стоматологии ргму оглавление
• Дата: 28.11.2019
• Размер: 2.38 Mb.
• Имя файла: Методичка по эндодонтии.doc
• Тип: Документы; #97546
• страница: 6 из 7

II. Cтандартизация по ISO.
Размеры эндодонтических инструментов стандартизованы согласно рекомендациям Международной организации по стандартизации. Цветовая кодировка позволяет быстрее найти инструмент нужного диаметра. После трех наименьших размеров, №6 розового, №8 серого

и №10 фиолетового, последовательность цветов белый, желтый, красный, синий, зеленый,черный повторяется три раза.

Справа: длина рабочей части инструмента согласно ISO составляет 16 мм.

Выделяют три диаметра инструмента: d1- верхушки, d2 — в начале режущей части (расстояние от d2 до верхушки инструмента составляет 16 мм)

и d3 — на расстоянии 3 мм от верхушки.



III. Методы определения рабочей длины зуба

Название метода	Методика выполнения	Критерии самоконтроля
Расчетная длина зуба и корня по таблице	Резиновый ограничитель, расположенный на эндодонтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. К-reamer или К-file с установленным ограничителем вводят в корневой канал до упора	Если после введения К-reamer или К-file в канал до упора, ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то верхушка инструмента находится в пределах апикального сужения. При частичном прохождении корневого канала, ограничитель не достигает поверхности зуба более чем на 2 мм, что указывает на необходимость его дальнейшего прохождения. Однако, следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону могут быть связаны с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы. Этот метод определения рабочей длины зуба должен быть подтвержден рентгенологическим или электрометрическим методом и только при отсутствии вышеуказанных методов может рассматриваться как самостоятельный.
Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента	Проводится при лечении зубов без анестезии, когда в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения	При выведении инструмента за верхушку корня зуба пациент, как правило, чувствует легкий укол. Этот метод можно использовать для определения только ориентиро­вочной длины зуба. После появления у пациента чувства легкого укола следует «подтянуть» инструмент из канала на 0,5 мм или выполнить 4 оборота против часовой стрелки и провести рентгенологическое или электрометрическое измерение.
Рентгенологический метод	Эндодонтический инстру­мент с резиновым ограничи­телем, который установлен на отметке, соответствую­щей средней длине зуба вводят в корневой канал до упора и выполняют диагностическую рентгенограмму. Инструмент выбирают небольшого размера для того, чтобы он свободно, без сопротивления и трения о стенки входил в канал	На рентгенограмме верхушка инструмента должна распо­лагаться в зоне рентгенологической верхушки корня или отступа от нее на 0,5-1,0 мм. Однако следует помнить о том, что не всегда рентгенологическая верхушка корня соответствует анатомической, а тем более «физиологиче­ской» верхушке корня. Если корень искривлен или анатомическое отверстие находится на боковой поверхности корня, на рентгенограмме корень будет выглядеть не­сколько длиннее. В этом случае данные рентгенологиче­ского обследования должны быть дополнены показания­ми электрометрического метода определения рабочей длины зуба.
Электрометрический метод	Инструмент для прохожде­ния корневого канала К-Reamer или К-file - вводится в канал зуба до упора (в пределах средней длины зуба). Затем один из электродов (пассивный) помещается на слизистую обо­лочку преддверия полости рта или щеки, а другой электрод (активный) присоеди­няется к металлической час­ти инструмента. Цепь замыкается	Если звуковой сигнал не появляется, значит инструмент не достиг верхушки корня и его продвигают глубже. Если же звуковой, цифровой или световой сигнал возник, то канал пройден до верхушки. При выведении инструмента за верхушку в ткани периодонта у различных видов апекслокаторов срабатывает сигнал ошибки, выраженный в виде загорания красной лампочки, появления протяжного громкого звукового сигнала и др. Важно отметить, что точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом методе колеблется от 60 до 97% в зависимости от конструкции апекслокатора и условий проведения измерений. Поэтому данный метод в ряде случаев должен быть использован совместно с рентгено­логическим методом исследования.

Средняя длина зубов и корней в зависимости от их групповой принадлежности

Верхняя челюсть	Длина корня	13,3	12,9	18,1	14	14,6	14,5	13,8	13,8
	Длина зуба	25	23	27	21	22	22	21	20
Номер зуба		1	2	3	4	5	6	7	8
Нижняя челюсть	Длина корня	21	22	26	22	22	22	21	18
	Длина зуба	12	13,9	14,9	14,7	15,6	14,8	14,3	14

IV. Машинные способы препарирования корневых каналов

очень разнообразны и отличаются друг от друга типом движения, совершаемого инструментом в корневом канале и скоростью вращения этого инструмента

Вид наконечника	Используемые инструменты	Основные движение инструмента в наконечнике
Угловой наконечник «W&H» (Австрия) с редукцией скорости 4:1	Инструменты типа К-File, К-Reamer, приме­няемые для ручного расширения каналов.	При расширении кана­ла инструмент совер­шает возвратно-вращательмые движе­ния на 90°.
Угловой наконечник «Canal Leader» (Германия) с редукцией скорости в диапазоне 2000-6500 об./мин	Специальные Н-File для углового наконеч­ника с закругленными верхушками. В системе «Canal Leader» используется специальное ирригаци­онное устройство и ин­струменты (Spreader) для латеральной кон­денсации гуттаперчи в канапе.	Наконечник обеспечи­вает возвратно-вращательные движе­ния инструмента на 20 - 30° и поступательные движения апикально на 0,4-0,8 мм
Угловой наконечник MicroMega 10Е с редукцией скорости 6: 1 с пневматическим низкоскоростным микромотором ММ324, обладающим мощным моментом вращения.	«ProFile», «GT Rotary Files»	При расширении кана­ла инструменты со­вершают полное вра­щение на 360°. Опти­мальная скорость вра­щения 250-| 350 об./мин.
Бесприводный эндодонтический наконеч­ник «TRI Auto ZX» фирмы «Morita Соrp.» (Япония),	«ProFile», «GT Rotary Files»	Вращение на 360° осуществляется с по­мощью микромотора и аккумуляторной ба­тареи, установленных в ручке наконечника вместе с апекслокатором.
Ультразвуковая сис­тема Пьезон-Мастер 400 с зндодонтической насад­кой фирмы EMS (Швейца­рия)	Ультразвуковые фай­лы, калиброванные по ISO	Вибрационные колеба­тельные движения с частотой колебаний 20000-30000 Гц.
Низкочастотный звуковой эндодонтиче- ский наконе:шик «Sonic-Air» фирма Микро-Мега	Специальные файлы: Rispi-Sonic, Shaper-Sonic, Trio-Sonic.	Вибрационные колеба­тельные движения с частотой колебаний 1500-3000 Гц.

Перед началом препарирования корневого канала необходимо опре­делить его точную рабочую длину. Однако, в клинике при сохраненной ко­ронковой части довольно трудно измерить рабочую длину корня, поэтому измеряют рабочую длину зуба - расстояние в мм от «физиологической верхушки» корня до уровня по режущему краю или жевательной поверх­ности коронки. «Физиологическая верхушка» - это апикальное сужение, образованное отложением вторичного дентина, которое является границей между коронковой пульпой и тканями периодонта и располагается, не до­ходя до «анатомической верхушки» корня зуба на 0,5-1,0 мм.
V.Методы инструментальной обработки корневых каналов.
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной механической обработки корневых каналов, которая, в свою очередь, является залогом успешной их обтурации.
Целью инструментальной обработки является сохранение конусообразной формы канала на всем его протяжении.
Выбор метода инструментальной обработки корневого канала зависит от анатомических особенностей. Широкие и прямые каналы просты для обработки, тогда как узкие и искривленные каналы вызывают значительные трудности.

Методы инструментальной обработки корневых каналов можно подразделить на две основные группы:

1. 
   Апикально-корональные, которые предусматривают препарирование корневого канала от верхушки в сторону устья, используя при этом инструменты от меньшего размера к большему.
   
2. 
   Коронально-апикальные, в которых препарирование канала начи­нается от устья в сторону его верхушки с последовательным исполь­зованием инструментов от большего размера к меньшему.
   

Наиболее простыми в освоении для начинающего врача являются апикально - корональные методы.
1. Особенности инструментального расширения труднопроходимых сильно искривленных корневых каналов:
1) Необходимо оценить степень искривления корневого канала по диаг­ностическому рентгеновскому снимку, а с помощью инструмента малого диаметра, введенного в корневой канал, и направление этого искривления.

2) Использовать предварительное сгибание инструментов в процессе дальнейшего препарирования канала в соответствии с первым измери­тельным внутриканальным инструментом. При этом в сильно искривлен­ных корневых каналах возвратно-поступательных движения должны иметь малую амплитуду.

3) Применять инструменты промежуточных размеров, что позволит исключить потерю рабочей длины и облегчит переход от одного размера инструмента к другому особенно при использовании инструментов малого диаметра.

4) Использовать NiTi файлы, что способствует сохранению первоначаль­ной рабочей длины из-за их высокой гибкости.


5) Необходимо выполнять антикурватурную технику (технику против кривизны).

При этом методе основными являются возвратно-поступательные движения, где наибольшее боковое давление инструмен­том должно оказываться на наружную большую кривизну корня. Такое препарирование позволит избежать перфорации по малой внутренней кри­визне корня, где толщина дентина гораздо меньше.

6) Проводить выпрямление кривизны корневого канала за счет форми­рования вторичного эндодонтического доступа. Наиболее трудно про­ходимыми являются каналы, имеющие искривление, расположенное бли­же к устью, т.е. в верхней трети. В этом случае за счет расширенного эндодонтического доступа и более обширного иссечения тканей дентина в области проекции предполагаемого искривления уменьшается кривизна корневого канала и облегчается его дальнейшее препарирование.

7) Комбинировать использование методик «Crown-Down» и «Step back», NiTi инструметов и инструментов, выполненных из стали.

В ряде случаев корневые каналы могут иметь два искривления на одной и той же плоскости или в разных плоскостях. Их препарирование очень затруднено. Иногда на первом этапе следует провести выпрямление данно­го изгиба путем препарирования коронального искривления методом «Crown-Down», а на втором этапе - препарирование апикального изгиба методом «Step-back».

2.Стандартизованная техника

Эта техника использовалась в течение многих лет. В соответствии с ней, в канал на всю его рабочую длину вводились файлы последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяли до тех пор, пока на кончике инструмента не появлялись чистые белые стружки. Обработку со снятием стружки продолжали файами 2-3 размеров, чтобы завершить обработку. Этот метод считается удовлетворительным в прямых каналах, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2°, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента. Однако в искривленных каналах использование файлов больших размеров, не обладающих гибкостью, приводит к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым этот метод в подобных условиях.

Рис. Расширение корневого канала на всю рабочую длину инструментами увеличивающегося размера (схема):
а - овальная форма канала в апикальной части до препарирования;
б - цилиндрическая форма после препарирования;
в - гуттаперчивый штифт такого же размера, как и последний файл в канале. Кончик штифта закрывает верхушечное отверстие.

3.Step-back — методика (от меньшего к большему)

Степбэкк-методика (от англ. step-back — шаг назад) предложена для обработки искривленных каналов в 1979г. Расширение начинают К-файлом того же размера, что и К-ример, которым завершено прохождение. Вначале резиновый ограничитель устанавливают на рабочую длину зуба, предположим 20 мм, а толщина используемого римера была 015. Затем берут файл следующего размера — 020 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине файла 015. После промывания канала препаратом ЭДТА обрабатывают его файлом 025 на первоначальную длину — 20 мм. После извлечения файла, а вместе с ним и дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на всю рабочую длину, т.е. на 20 мм.


Рис. Последовательность расширения корневого канала по методике Step-Back (схема). Пунктиром показаны границы погружения инструмента увеличивающегося диаметра.

После этого методика несколько изменяется. На файл 030 ставят резиновый ограничитель на 18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на 16 мм обрабатывают канал и вновь файлом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются к размеру 025. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040-050, сохраняя размер верхушечной части канала — 025.

Возможен и такой вариант, когда шаг отступа для последующего инструмента увеличивается не на 1 мм, а на 1, 2, 3, 4 мм и т.д. с увеличением диаметра на 0,05 мм.

После расширения корневого канала файлами увеличивающегося диаметра до размера коронковой части дентинные стенки канала имеют ступеньки, которые будут мешать введению гуттаперчевого штифта при пломбировании канала. Для выравнивая стенок корневого канала производится его обработка файлом Хедстрема. Обработка начинается с апикальной части Н-файлом с диаметром на один размер меньше, чем у К-файла, которым обрабатывали канал. В нашем случае первый отступ был произведен К-файлом 030. Поэтому обработку апикальной части канала начинают Н-файлом размера 025. Затем размер Н-файла постепенно увеличивается.




Рис. Расширение корневого канала по методике Step-Back с увеличивающимся шагом отступа (схема).

Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном его использовании. Изготовляется он путем создания нарезки на конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается. При движении вверх-вниз (пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо постоянно вымывать дентинные опилки.
4.Crown Down - методика (шаг вперёд или от коронки вниз)
Методика расширения канала от коронки вниз предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985]. Основной принцип метода заключается в том, что вначале обрабатывают коронковую часть корневого канала, постепенно достигая апикальной части. Применяется для обработки искривленных каналов. Расширение проводят с использованием эндодонтического наконечника с последовательной сменой внутриканального инструментария. Разработке методики способствовало появление более гибкого инструментария с неагрессивной верхушкой. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводят в корневой канал примерно на 1/2 длины, что соответствует прямому участку канала. Затем профайлами следующих размеров (035-045) завершают обработку коронковой части. В процессе увеличения диаметра инструмента содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором натрия гипохлорита и др. Кроме того, при обработке в канал вводят препараты ЭДТА. На прямом участке коронковой части канала можно использовать соответствующего диаметра Gates Glidden или Orifice Shapers. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 3/4. На этом этапе рекомендуется сделать рентгеновский снимок для выяснения направления расширения корневого канала. После этого, заменив размер профайла на меньший (020), доходят до физиологической верхушки и измеряют длину зуба в миллиметрах, проверяя ее апекслокатором. Затем, последовательно увеличивая диаметр инструмента, расширяют канал до требуемого размера (рис. 6-9).

Выравнивают стенки канала Н-файлами, что позволяет сохранить созданную во время расширения корневого канала форму с гладкими стенками. При этом используются файлы различных размеров: в верхушечной части — 020-025, в основной — в зависимости от диаметра корневого канала. В процессе работы дентинные опилки удаляют из канала 3-3,5 % раствором натрия гипохлорита или 3 % раствором перекиси водорода.




Рис. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием 2 % К-файлов (схема).

Эта методика имеет следующие преимущества.

1. Обеспечивается лучший доступ к апикальной части корневого канала.

2. Производится раннее удаление микроорганизмов, находящихся в большом количестве в верхней трети канала, что уменьшает возможность проталкивания микроорганизмов за верхушку.

3. Устраняются помехи при обработке апикальной части канала благодаря раннему расширению коронковои части.

4. Обеспечивается лучшее промывание канала за счет расширения его коронковои части и придания ему конусообразной формы.

Следует отметить, что данная методика более сложная, и применять ее следует врачу, получившему определенный опыт эндодонтического лечения [Брезино Б., 1999].

В настоящее время, в связи с появлением инструментов Майлифер-профайл, методика Crown Down претерпела изменения. Она проводится по следующей схеме.

1. Препарирование коронковои части канала до первого изгиба Орифис шейперс № 4 (07/40) и № 3 (06/40). (В зависимости от диаметра канала возможен меньший размер.) Центральная часть канала обрабатывается профайлами 06/30, 06/25 и профайлами 04/30, 04/025.

2. Точное определение рабочей длины с использованием К-файла 015, 020.

3. Препарирование апикальной части профайлом 04/025, 04/ 030. Возможна обработка ручным К-файлом размером соответственно диаметру канала.

а - препарирование коронковои и центральной части канала;

б - препарирование апикальной части канала.

4. Завершение препарирования профайлом 06/025 на всю рабочую длину (рис. 6-10).



Рис. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием профайлов (схема):

Возможен и второй вариант, когда каналы расширяются Greater Taper (большими расширителями).

1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

2. Обработка прямой (коронковои) части канала инструментами 12/020 и 10/020 примерно на 1/2 длины корня. Инструментом 08/020 расширяют канал на 3/4 длины, а 06/020 — на всю рабочую длину. Если с первой попытки апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к 08/020 и вновь 06/020.

3. Обработка апикальной части канала на рабочую длину 04/ 020, 04/025 (рис. 6-11).



Рис. Расширение корневого канала с использованием GT Rotory Files — Джи Ти вращающихся файлов (схема).

Данная технология Crown Down является новой. Она предусматривает значительное уменьшение количества инструментов, необходимых для препарирования при одновременном повышении безопасности. По нашему мнению, эта технология имеет хорошую перспективу широкого применения.