Интегрированное ведение болезней детского возраста (ивбдв) элементы процесса ивбдв
 Скачать 0.78 Mb.
|
ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (ИВБДВ)ЭЛЕМЕНТЫ ПРОЦЕССА ИВБДВОценка состояния ребенка, проверка на наличие признаков опасности. Определение дальнейшей тактики ведения больного ребёнка: - срочного лечения перед направлением в стационар и направление ребенка в стационар; - специфического медицинского лечения или консультирования; - простого консультирования по вопросам лечения на дому. ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СТРАТЕГИИ ИВБДВУлучшение навыков медицинского персонала по ведению больных с помощью предоставления им руководств ИВБДВ Улучшение системы здравоохранения, необходимое для эффективного ведения болезней детского возраста. Улучшение ухода за ребёнком в семье. Для того, чтобы выбрать правильную схему ведения заболевания, вы должны знать возраст ребенка. Если возраст ребенка от 2-х месяцев до 5-ти лет, оцените и классифицируйте ребенка в соответствии с этапами схемы ОЦЕНИТЕ И КЛАССИФИЦИРУЙТЕ. Если возраст ребенка до 2-х месяцев, оцените и классифицируйте младенца в соответствии с этапами схемы МЛАДЕНЕЦ. Одной из важных причин для опроса матери о проблемах ребенка является необходимость установления хорошего контакта с матерью. Хороший контакт помогает успокоить и убедить мать, что она и ее ребенок получат хорошее медицинское обслуживание. Таким образом, необходимо установить хороший контакт с матерью с начала осмотра. ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАВЫКИ ПРАВИЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ:Слушайте внимательно, что вам рассказывает мать. Это покажет ей, что вы относитесь серьезно к ее опасениям. Используйте слова, понятные для матери. Если она не понимает вопросов, которые вы ей задаете, она не может предоставить вам данные, необходимые для правильной оценки и классификации ребенка. Дайте матери время для ответа на вопросы. Например, ей может потребоваться время, чтобы подумать, присутствует ли признак, о котором вы спрашиваете. Задавайте дополнительные вопросы, если мать не уверена в своем ответе. УЗНАЙТЕ, ЭТО ПЕРВИЧНЫЙ ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИЙ ВИЗИТ ПО ДАННОЙ ПРОБЛЕМЕ.Если это первый осмотр ребенка по данному случаю заболевания или проблемы, тогда это первичный визит. Если ребенок был осмотрен несколько дней назад по тому же заболеванию, тогда это последующий визит. Последующий визит имеет другое назначение, чем первичный визит. Во время последующего визита медицинский работник выясняет, помогло ли ребенку лечение, которое он назначил во время первичного визита. Если через несколько дней состояние ребенка не улучшается или ухудшается, медицинский работник направляет ребенка в стационар или назначает другое лечение. Мать приводит своего больного ребенка в амбулаторию для лечения определенной проблемы или симптома. Если вы оцениваете ребенка только по поводу данной конкретной проблемы или симптому, вы можете не заметить другие признаки заболевания. У ребенка может быть пневмония, диарея, лихорадочное заболевание, фарингит, корь или нарушение питания. Эти заболевания, если оставлены без лечения, могут стать причиной смерти или инвалидности детей младшего возраста. ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ОПАСНОСТИСПРОСИТЕ: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли у ребенка рвота после любой пищи или питья? Были ли у ребенка судороги? ОСМОТРИТЕ: Осмотрите, заторможен ли ребенок или без сознания ПРИЗНАК "НЕ МОЖЕТ ПИТЬ ИЛИ СОСАТЬ ГРУДЬ"Если мать говорит, что ребенок не может пить или сосать грудь, попросите ее описать, что происходит, когда она предлагает ребенку что-нибудь попить. Может ли ребенок набрать жидкость в рот и проглотить ее? Если вы не уверены в ответе матери, попросите ее предложить ребенку попить чистой воды или грудного молока. Посмотрите, проглатывает ли ребенок воду или грудное молоко. Находящемуся на грудном вскармливании ребенку может быть трудно сосать грудь, если у него заложен нос. Прочистите нос. Если ребенок может сосать грудь после того, как ему прочистили нос, у него нет признака "не может пить или сосать грудь". ПРИЗНАК "РВОТА ПОСЛЕ ЛЮБОЙ ПИЩИ ИЛИ ПИТЬЯ".У ребенка, который не может совсем ничего задержать в желудке, есть признак "рвота после любой пищи или питья". Все что проглатывается – выходит назад. Если у ребенка есть рвота, но в организме остается небольшое количество жидкости, то у такого ребенка нет данного общего признака опасности. Когда вы задаете этот вопрос, используйте понятные матери слова. Предоставьте ей время обдумать свой ответ. Если мать не уверена в том, есть ли у ребенка рвота после любой пищи или питья, помогите матери уточнить ее ответ. Спросите мать, как часто у ребенка бывает рвота. Спросите, есть ли у ребенка рвота каждый раз, когда он проглатывает пищу или жидкость. Если вы не уверены в ответах матери, попросите ее предложить ребенку жидкость. Проверьте, есть ли у ребенка рвота. ПРИЗНАК «СУДОРОГИ»При судорогах у ребенка подергиваются руки и ноги вследствие непроизвольного сокращения мышц. Ребенок может потерять сознание или не реагировать на речь. Спросите мать, были ли у ребенка судороги на протяжении данного заболевания. Используйте понятные матери слова. Например, мать может называть судороги "припадками" или "спазмами", а также словами "синел, задыхался. ПРОВЕРЬТЕ, ЗАТОРМОЖЕН РЕБЕНОК ИЛИ БЕЗ СОЗНАНИЯЗаторможенный ребенок не бодрствует и не реагирует на внешние раздражители. Ребенок сонлив и не проявляет внимания к тому, что происходит вокруг него. Ребенок не смотрит на свою мать или не смотрит вам в лицо, когда вы говорите. Ребенок может бессмысленно уставиться в одну точку и не реагировать на происходящее вокруг него. Ребенка в бессознательном состоянии невозможно разбудить. Такой ребенок не реагирует на прикосновение, встряхивание или голосовое обращение. Спросите мать, кажется ли ребенок необычно сонливым или она не может его разбудить. Проверьте, просыпается ли ребенок, когда с ним разговаривает мать, когда она трясет его или когда вы хлопаете в ладоши. Ребенок с любым общим признаком опасности требует НЕМЕДЛЕННОГО внимания; закончите обследование и догоспитальное лечение, чтобы не задерживать госпитализацию. Обеспечьте, чтобы ребенок с любым признаком опасности был направлен в стационар после получения догоспитального лечения ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ, КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ ВНИМАНИЯкашель и затрудненное дыхание диарея лихорадка проблемы с ухом проблемы c горлом. У РЕБЕНКА С КАШЛЕМ ИЛИ ЗАТРУДНЕННЫМ ДЫХАНИЕМ ОЦЕНИВАЕТСЯ:Как долго у ребенка кашель или затрудненное дыхание Учащенное дыхание Втяжение грудной клетки Стридор в покое Астмоидное дыхание ВЫЯСНЯЕМ, ЕСТЬ ЛИ КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ?ЕСЛИ «ДА» ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ, ОЩУТИТЕ: Сосчитайте число дыханий в одну минуту. Осмотрите, есть ли втяжение грудной клетки. Осмотрите и послушайте, есть ли стридор Осмотрите и послушайте, есть ли астмоидное дыхание СПРОСИТЕ: Как долго? У большинства детей с кашлем или затрудненным дыханием есть только легкая инфекция. Например, у ребенка с ОРЗ может быть кашель потому, что выделения из носа стекают по задней стенке глотки. Или у ребенка может быть вирусная инфекция бронхов. Такие дети не являются тяжелыми больными. Они не нуждаются в лечении с помощью антибиотиков. Их можно лечить на дому. Необходимо выявить небольшой процент очень тяжело больных детей с кашлем или затрудненным дыханием, нуждающихся в лечении с помощью антибиотиков. Следует выявить два основных клинических признака: учащенное дыхание втяжение грудной клетки. ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕМатери описывают это состояние различными способами. Они могут сказать, что ребенок дышит «быстро», «шумно» или «прерывисто». Если мать отвечает НЕТ, проверьте и примите решение, считаете ли вы, что у ребенка есть кашель или затрудненное дыхание. ПОДСЧИТАЙТЕ ЧИСЛО ДЫХАНИЙ В ОДНУ МИНУТУПри осмотре и подсчете дыханий ребенок должен быть спокоен и вести себя тихо. Если ребенок испуган, плачет или раздражен, вы не сможете точно сосчитать число дыханий ребенка в минуту. Попросите мать успокоить ребенка. Если ребенок спит, не будите его.
ВТЯЖЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИИщите у ребенка втяжение грудной клетки при ВДОХЕ. Следите за нижней частью грудной клетки. У ребенка есть втяжение грудной клетки, если нижняя часть её ВТЯГИВАЕТСЯ, когда ребенок ВДЫХАЕТ. Втяжение грудной клетки происходит из-за того, что ребенок делает значительно большие усилия для дыхания, чем обычно. При нормальном дыхании вся грудная клетка и живот ДВИЖУТСЯ НАРУЖУ, когда ребенок ВДЫХАЕТ. ВАЖНО ОТЛИЧАТЬЕсли, когда ребенок вдыхает, у него втягиваются только мягкие ткани между ребрами (межреберные втяжения или межреберные ретракции), у такого ребенка нет втяжения грудной клетки. Если вы наблюдаете втяжение грудной клетки только тогда, когда ребенок плачет или ест, у такого ребенка нет втяжения грудной клетки. ПОСЛУШАЙТЕ ЕСТЬ ЛИ СТРИДОРСтридор – это жесткий звук, издаваемый легкими, когда ребенок ВДЫХАЕТ. Стридор наблюдается при воспалении гортани, трахеи или надгортанника (круп). Отёк слизистой оболочки препятствует проникновению воздуха в легкие. Это может представлять опасность для жизни ребенка при закупорке дыхательных путей вследствие воспаления. Ребенок, у которого стридор в покое, находится в опасном состоянии. Для того чтобы выявить и прослушать стридор, необходимо посмотреть, когда ребенок ВДЫХАЕТ. Затем послушать, есть ли стридор. Приблизьте ухо ко рту ребенка, так как стридор бывает трудно услышать. Иногда вы можете услышать влажный звук, если у ребенка заложен нос. Прочистите ребенку нос и послушайте снова. У не очень тяжело больного ребенка может быть стридор только тогда, когда он плачет или возбуждён. Проверьте, есть ли у ребенка стридор в спокойном состоянии. При обследовании вы можете услышать астмоидный звук, когда ребенок ВЫДЫХАЕТ. Это не стридор
У ребенка с втяжением грудной клетки обычно есть тяжелая пневмония. Или же у такого ребенка может быть другая тяжелая острая инфекция нижних отделов дыхательных путей (коклюш, бронхиолит или обструктивный бронхит). Ребенок с втяжением грудной клетки подвержен более высокой степени риска смертельного исхода вследствие пневмонии, чем ребенок с учащенным дыханием и без втяжения грудной клетки. ДИАРЕЯПри диарее стул содержит больше воды, чем обычно. Диарея часто называется жидким или водянистым стулом. Она часто встречается у детей, особенно в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Диарея чаще встречается у младенцев в возрасте младше 6 месяцев, которые получают коровье молоко или молочные смеси. Частый нормальный стул не является диареей. Нормальное число дефекаций в день зависит от рациона питания и возраста ребенка. Диарея определяется как жидкий или водянистый стул три или более раз в течение 24 часов. ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ, ОЩУТИТЕ: Посмотрите на общее состояние. Ребенок: заторможен или без сознания? Беспокоен или болезненно раздражим? Ищите, есть ли запавшие глаза Предложите ребенку жидкость. Не может пить или пьет плохо? Пьет с жадностью, жажда? Проверьте реакцию кожной складки на животе. Складка расправляется: Очень медленно (более 2 секунд?) Медленно? Немедленно? ВИДЫ ДИАРЕИБольшинство видов диареи, вызывающих обезвоживание, являются жидкими или водянистыми. Если эпизод диареи длится менее 14 дней – это острая диарея. Острая водянистая диарея вызывает обезвоживание и способствует возникновению нарушения питания. Смертельный исход у ребенка с острой диареей, обычно, является следствием обезвоживания. Если диарея продолжатся 14 дней или более – это затяжная диарея. Затяжная диарея часто вызывает возникновение проблем с питанием, которые усиливают риск смертельного исхода у детей с диареей. Диарея с кровью, с примесями слизи в стуле -дизентерия. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА С ДИАРЕЕЙ СПРОСИТЕ: ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА ДИАРЕЯ? СПРОСИТЕ: КАК ДОЛГО? СПРОСИТЕ: ЕСТЬ ЛИ КРОВЬ В СТУЛЕ? ПОСМОТРИТЕ НА ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА ИЩИТЕ ЗАПАВШИЕ ГЛАЗА ПРЕДЛОЖИТЕ РЕБЕНКУ ЖИДКОСТЬ ПРОВЕРЬТЕ РЕАКЦИЮ КОЖНОЙ СКЛАДКИ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКАПо общим признакам опасности вы проверили, является ли ребенок сонливым или без сознания. Если ребенок сонлив или без сознания, это означает, что у него есть общий признак опасности. У ребенка есть признак беспокоен и болезненно раздражим, если ребенок беспокойный и раздражимый постоянно или тогда, когда к нему прикасаются или тревожат. Если ребенок спокоен при кормлении грудью, но снова становится беспокойным и раздражимым после прекращения кормления грудью, это значит, что у него есть признак «беспокоен и болезненно раздражим». Многие дети расстроены только потому, что они находятся в медицинском учреждении. Таких детей можно успокоить. У них нет признака «беспокоен и болезненно раздражим». ПРИЗНАК «ЗАПАВШИЕ ГЛАЗА»У обезвоженного ребенка глаза могут выглядеть запавшими. Решите, считаете ли вы, что глаза у ребенка выглядят запавшими. Спросите мать, считает ли она, что глаза ее ребенка выглядят необычно. Ее мнение поможет вам подтвердить, что глаза у ребенка запавшие. У ребенка с тяжелым нарушением питания и с видимым истощением глаза могут всегда выглядеть запавшими, даже если у ребенка нет обезвоживания. Признак «запавшие глаза» является менее надежным у больного с видимым истощением, но его всё же используют для классификации степени обезвоживания ребенка. Попросите мать предложить ребенку немного воды из чашки или ложки. Наблюдайте за тем, как ребенок пьет. Ребенок не может пить, если он не может набирать жидкость в рот и проглатывать ее. Например, ребенок не может пить потому, что он сонлив, в бессознательном состоянии или ребенок не может сосать грудь или глотать. Ребенок пьет плохо, если он ослаблен и не может пить без посторонней помощи. Он может глотать только если налить жидкость ему в рот. У ребенка есть признак «пьет с жадностью, жажда», если очевидно, что ребенок хочет пить. Понаблюдайте, тянется ли ребенок к чашке или ложке, когда вы предлагаете ему воду. Когда воду забирают, проверьте расстроен ли ребенок потому, что ему еще хочется пить. ПРОВЕРЬТЕ РЕАКЦИЮ КОЖНОЙ СКЛАДКИНайдите точку на животе ребенка посередине между пупком и боком живота. Надежно захватите все слои кожи и подкожную ткань между большим и указательным пальцами. Расположите руку таким образом, чтобы кожная складка шла параллельно телу ребенка, а не перпендикулярно. Держите складку в течение одной секунды и затем разожмите пальцы. Когда вы разжимаете пальцы, наблюдайте за тем, как расправляется кожная складка: - очень медленно (более 2 секунд) - медленно (кожная складка остается в течение даже очень короткого времени) - немедленно КАК КЛАССИФИЦИРОВАТЬ ДИАРЕЮ
ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИОральная регидратация по схеме для тяжелого обезвоживания (План В) Если у ребенка другая тяжелая классификация: - Направьте СРОЧНО в стационар, по дороге мать должна давать ОРС частыми глотками. Посоветуйте матери продолжать кормление грудью. ТАКТИКА ПРИ УМЕРЕННОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ Оральная регидратация, при умеренном обезвоживании (План Б). Если у ребенка другое тяжелое заболевание: Направьте СРОЧНО в стационар, по дороге мать должна давать ОРС частыми глотками. Посоветуйте матери продолжать кормление грудью. ТАКТИКА ПРИ ДИАРЕЕ БЕЗ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ Дайте жидкости – лечение диареи на дому (План А) Объясните матери, когда вернуться немедленно Последующий визит через 5 дней, если нет улучшения. ЛИХОРАДКАДля ВСЕХ больных детей спросите мать о проблемах, имеющихся у ребенка, проверьте, есть ли общие признаки опасности, спросите о кашле или затрудненном дыхании, диарее и затем, СПРОСИТЕ: ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА ЛИХОРАДКА?
КАК ОЦЕНИТЬ РЕБЕНКА С ЛИХОРАДКОЙ
ТАКТИКА ПРИ ЛИХОРАДКЕОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ФЕБРИЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Дайте первую дозу подходящего антибиотика. Направьте СРОЧНО в стационар. Дайте одну дозу парацетамола в амбулатории при высокой лихорадке (38.5º С или выше). ЗАТЯЖНАЯЛИХОРАДКА Дайте одну дозу парацетамола в амбулатории при высокой лихорадке (38,5º С или выше) Направьте в поликлинику для обследования. ВОЗМОЖНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ Дайте одну дозу парацетамола в амбулатории при высокой лихордке (38,5 º С или выше) Лечите согласно руководствам ИВБДВ НЕОСЛОЖНЕННАЯ ЛИХОРАДКА Дайте одну дозу парацетамола в амбулатории при высокой лихордке (38,5 º С или выше) Объясните матери, когда вернуться немедленно Последующий визит через 2 дня, если есть лихорадка БОЛЬ В ГОРЛЕБоль в горле (фарингит) - наиболее частый симптом ОРЗ. Заболевание глотки, в основном, имеет вирусное происхождение, проходит через несколько дней и не требует дополнительного лечения. Ребенку необходимо лишь успокаивающее боль средство для горла. Фарингит излечивается без применения антибиотиков, за исключением стрептококкового фарингита и абсцесса глотки. При стрептококковом фарингите назначают Бициллин-1, так как стрептококковый фарингит может быть причиной ревматической атаки с поражением суставов и сердца. Абсцесс глотки – очень тяжелое заболевание, которое может привести к смертельному исходу, поэтому ребенок должен быть срочно направлен в стационар. ОЦЕНКА БОЛИ В ГОРЛЕРебенок, у которого боль в горле, оценивается по двум признакам: Есть ли белый налет в горле Есть ли увеличенные шейные лимфатические узлы КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ В ГОРЛЕСуществуют три классификации боли в горле: АБЦЕСС ГЛОТКИ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ НЕСТРЕПТОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ АБСЦЕСС ГЛОТКИЕсли ребенок не может пить совсем, то его относят к категории детей с АБСЦЕССОМ ГЛОТКИ. Абсцесс глотки мешает ребенку глотать. Лечение: Срочно направьте ребенка в стационар для лечения и, в случае необходимости, для вскрытия абсцесса. Спасибо за внимание!Спасибо за внимание! |