Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности

Название	Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности
Дата	17.02.2022
Размер	1.03 Mb.
Формат файла
Имя файла	7.ppt
Тип	Документы #365638

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Выполнила:
Студентка гр. СД-32 Нармагамбетова А.С.
Проверила: Дусекенова А.К.

Западно – Казахстанский Высший медицинский колледж

ВВЕДЕНИЕ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является синдромом, сопровождающим течение определенных болезней и общая частота его развития четко не определена.
Смертность, связанная с развитием ОДН, варьирует в зависимости от этиологии. При ОРДС смертность достигает 40 – 45% и не меняется значительно в течение последних лет.*
Высокий уровень смертности отмечается у пациентов с гиперкапнической формой дыхательной недостаточности, вследствие сочетания хронической дыхательной недостаточности и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек и нервной системы.**

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Дыхательная недостаточность (respiratory failure) – синдром, при котором дыхательная система не справляется с одной или двумя своими функциями – оксигенацией и выведением углекислоты
Острая дыхательная недостаточность (acute respiratory failure) – угрожающее жизни состояние, сопровождающееся нарушением газового состава артериальной крови и кислотно-щелочного равновесия

ТИПЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Оксигенационная (недостаточность поступления О2)
Вентиляционная (недостаточность выведения СО2)

ТИПИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дыхательная недостаточность	Тип	Типичная причина
Острая	Вентиляционная	Передозировка наркотиками
	Оксигенационная	Пневмония
Хроническая	Вентиляционная	Нейромышечные болезни
	Оксигенационная	Пульмонарный фиброз

ПАТОГЕНЕЗ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Респираторный центр
Депрессия вследствие инсульта, наркотиков

Дыхательный путь
Обструкция вследствие констрикции, утолщения, слизи, ХОЗЛ, астмы

Нейромышечное соединение
Миастения гравис

Мышцы
Миопатия, мышечная дистрофия

Паренхима
Воспаление, ОРДС, неподатливость, фиброз

Диафрагмальный нерв
Амиотрофический латеральный склероз

ДИАГНОСТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Анамнез
Физикальное обследование
Диагностические тесты:
пульсоксиметрия;
газы крови из артерии и КЩС;
рентгенография ОГК;
ЭКГ;
дополнительные тесты (с учетом чувствительности и специфичности).

ПОДХОД ABCDE

Первые шаги
1. Убедитесь в безопасности персонала. При необходимости используйте защитные фартуки и перчатки.
2. Выглядит ли плохо пациент на первый взгляд?
3. Если пациент в сознании, спросите «Как вы себя чувствуете?». Если пациент без сознания, или в состоянии коллапса, встряхните его за плечи и спросите «У вас все в порядке?». Если он отвечает нормально, то его дыхательный путь проходим, он дышит и его мозг перфузируется. Если он говорит короткими фразами, то могут иметь место проблемы с дыханием. Неспособность пациента к ответу является четким признаком критического состояния.
4. Быстрые «смотри, слушай, чувствуй» обычно занимают 30 секунд и позволяют установить, находится ли пациент в критическом состоянии и нуждается ли в неотложной помощи. Попросите коллег вызвать помощь.
5. Если пациент не отвечает и не дышит нормально, начните СЛР.
6. Раннее мониторирование витальных функций. Прикрепите пульсоксиметр, ЭКГ-монитор и неинвазивное АД всем критическим больным как можно скорее.
7. Установите периферический венозный катетер как можно скорее.

ПОДХОД ABCDE

Дыхательный путь (А)
Обструкция дыхательного пути – неотложное состояние. Немедленно получите помощь эксперта. Не леченная обструкция дыхательного пути приводит к гипоксии и повреждению мозга, почек и сердца, остановке сердца и смерти.
Ищите признаки обструкции дыхательного пути.
Обструкция дыхательного пути приводит к парадоксальному движению грудной клетки и живота («качели») и использованию вспомогательной мускулатуры. Центральный цианоз является поздним признаком обструкции дыхательного пути. В случае полной обструкции дыхательного пути отсутствует шум дыхания через нос и рот. В случае частичной обструкции, поток воздуха уменьшен и часто шумный.
У пациентов в критическом состоянии сниженный уровень сознания часто приводит к обструкции дыхательного пути.
2. Неотложное лечение обструкции дыхательного пути.
Немедленно получите помощь экспертов. Не леченная обструкция дыхательного пути приводит к гипоксемии и риску повреждения мозга, почек и сердца, остановке сердца и даже смерти.

ПОДХОД ABCDE

В большинстве случаев, могут понадобиться только базовые методы обеспечения дыхательного пути (приемы открытия дыхательного пути, использование электроотсоса, установление орофарингеального или назофарингеального дыхательного пути). Эндотрахеальная интубация может понадобиться только при безуспешности вышеописанных методов.
3. Дайте кислород в высокой концентрации.
Обеспечьте подачу кислорода в высокой концентрации используя маску с резервуаром для кислорода. Убедитесь, что поток кислорода достаточный (обычно 15 л/мин¯¹) для предотвращения спадения резервуара при вдохе. Если трахея пациента интубирована, дайте кислород в высокой концентрации с использованием само раздувающегося мешка.
В случае острой дыхательной недостаточности, рекомендовано целевое поддержание сатурации в 94-98%. У пациентов с риском наличия гиперкапнической дыхательной недостаточности (см. ниже), рекомендовано целевое поддержание сатурации в 88-92%.
Дыхание (В)
Во время срочной оценки дыхания чрезвычайно важно диагностировать и устранить причины непосредственной угрозы жизни (тяжелый приступ бронхиальной астмы, отек легких, напряженный пневмоторакс и массивный гемоторакс).

ПОДХОД ABCDE

Смотри, слушай и чувствуй основные признаки респираторного дистресса: потливость, центральный цианоз, использование вспомогательной мускулатуры при дыхании и абдоминальное дыхание.
Сосчитай частоту дыхания. Нормальная частота 12 - 20 мин¯¹. Увеличение частоты дыхания >25 мин¯¹ является признаком тяжести состояния и вероятности его внезапного ухудшения.
Оцените глубину каждого вздоха, дыхательный паттерн (ритм) и равномерность экскурсии грудной клетки с обеих сторон.
Отметьте любую деформацию грудной клетки (это может увеличить риск нарушения нормального дыхания); набухание яремных вен (напр. при тяжелом приступе астмы или напряженном пневмотораксе); наличие и проходимость любых торакальных дренажей. Запомните, что увеличение объема живота может ограничить движение диафрагмы, ухудшая, таким образом, респираторный дистресс.
Отмечайте концентрацию вдыхаемого кислорода (%) и SpO2 пульсоксиметра. Пульсоксиметр не обнаружит гиперкапнию. Если пациент получает дополнительный кислород, SpO2 может быть нормальной при наличии очень высокого РаСО2.

ПОДХОД ABCDE

6. Прислушайтесь к дыханию пациента недалеко от его лица: клокочущее дыхание свидетельствует о наличии секрета дыхательного пути, обычно вследствие неспособности пациента к откашливанию или глубокому вдоху. Стридорозное или свистящее дыхание свидетельствует о частичной, но значительной, обструкции дыхательного пути.
7. Проведите перкуссию грудной клетки: гиперрезонанс может свидетельствовать о пневмотораксе; притупление звука – обычно о консолидации или жидкости в плевральной полости.
8. Проведите аускультацию грудной клетки: бронхиальное дыхание свидетельствует о консолидации легких с проходимым дыхательным путем; отсутствие или снижение дыхания свидетельствует о пневмотораксе или легочной консолидации, вызванной полной обструкцией.
9. Проверьте расположение трахеи в супрастернальной вырезке: отклонение в сторону свидетельствует о смещении средостения (напр. пневмотораксе, фиброзе легких или жидкости в плевральной полости).
10. Ощупайте грудную клетку для распознавания хирургической эмфиземы или крепитации (предполагает наличие пневмоторакса до тех пор, пока не доказано обратное).

ПОДХОД ABCDE

11. Специфическое лечение респираторных нарушений зависит от их причины. Тем не менее, все пациентам в критическом состоянии следует дать кислород. В подгруппе пациентов с ХОЗЛ, высокая концентрация кислорода может угнетать дыхание (риск гиперкапнической дыхательной недостаточности). Тем не менее, у данных пациентов может возникнуть поражение органов-мишеней и остановка сердца при снижении напряжения кислорода в крови. В этой подгруппе следует поддерживать РаО2 и сатурацию ниже нормы. Вначале дайте кислород через 28% маску Вентури (4 л/мин¯¹) или 24% маску Вентури (4 л/мин¯¹) и повторно оцените эффект. Рекомендованное целевое SpO2 88-92% у большинства пациентов с ХОЗЛ, но ориентируйтесь на индивидуальное целевое значение при предыдущем приступе, если возможно.
12. Если вы оцениваете глубину и частоту дыхания пациента как неадекватные или они отсутствуют, используйте вентиляцию дыхательным мешком с маской или карманной маской для улучшения оксигенации и вентиляции, при этом вызывая срочную помощь эксперта. У кооперативных пациентов, не имеющих обструкции дыхательного пути, рассмотрите использование неинвазивной вентиляции (НИВ). У пациентов с обострением ХОЗЛ использование НИВ часто предотвращает интубацию трахеи и инвазивную вентиляцию.

ПОДХОД ABCDE

Циркуляция (С)
Почти во всех случаях медицинских и хирургических неотложных состояний, гиповолемия рассматривается как первопричина шока до тех пор, пока не будет доказано обратное. Если отсутствуют очевидные признаки кардиальных нарушений, введите внутривенные растворы любому пациенту с холодной периферией и учащенным пульсом. У хирургических пациентов исключите кровотечение (явное или скрытое). Запомните, что проблемы с дыханием, такие как напряженный пневмоторакс, также могут приводить к нарушению гемодинамики. Их следовало бы лечить ранее, еще при оценке состояния.
Неспособность (D)
Частой причиной отсутствия сознания является глубокая гипоксия, гиперкапния, церебральная гипоперфузия или недавнее использование седативных и анальгетических препаратов.
Экспозиция (Е)
Может потребоваться экспозиция всего тела пациента для обследования пациента. Соблюдайте уважение к пациенту и минимизируйте потерю тепла.

А – ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ ВИДЫ ЭКСТРЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ (EMERGENCY AIRWAY MANAGEMENT)

Поддержание базового дыхательного пути (basic airway maintenance):
поднятие подбородка;
выдвижение нижней челюсти;
использование катетера электроотсоса;
орофарингеальный дыхательный путь;
назофарингеальный дыхательный путь;
многопросветный пищеводный дыхательный путь.
Профессиональный дыхательный путь (definitive airway):
оротрахеальная интубация трахеи;
назотрахеальная интубация трахеи;
пункционная крикотироидотомия;
хирургический дыхательный путь (хирургическая крикотироидотомия).

БАЗОВЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ ПОДЪЕМ ПОДБОРОДКА И ЗАПРОКИДЫВАНИЕ ГОЛОВЫ С ЛИНЕЙНОЙ СТАБИЛИЗАЦИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

БАЗОВЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ ВЫДВИЖЕНИЕ ЧЕЛЮСТИ С ЛИНЕЙНОЙ СТАБИЛИЗАЦИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

БАЗОВЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ НАЗОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ (NASOPHARYNGEAL AIRWAY)

БАЗОВЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ (OROPHARYNGEAL AIRWAY)

А - БАЗОВЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ МНОГОПРОСВЕТНЫЙ ПИЩЕВОДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ (MULTILUMEN ESOPHAGEAL AIRWAY)

Для тех, у кого интубация недоступна или трудна.

УСТРАНЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ ПРИ ПОМОЩИ КАТЕТЕРА ЯНКЕРА

БАЗОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

Обеспечьте открытие дыхательного пути используя приемы запрокидывания головы/подъема подбородка, модифицированного выдвижения нижней челюсти или подъема языка/выдвижения нижней челюсти. Запрокидывание головы/подъем подбородка нельзя применять при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
Оголите грудную клетку для визуализации дыхательных движений с одновременным определением движения воздуха изо рта и носа. Это следует делать до и после устранения обструкции дыхательного пути.
Если отсутствуют экскурсии грудной клетки и движение воздуха неслышны или неощутимы:
а) осуществите два вдоха под положительным давлением. Если сопротивление продолжается, следуйте рекомендациям АНА по устранению обструкции дыхательного пути;
б) повторная оценка дыхания и пульса на сонных артериях;

в) если спонтанное дыхание возобновляется и присутствует пульс на сонных артериях, обеспечьте подачу кислорода через нереверсивную маску или вспомогательную ИВЛ с помощью дыхательного мешка с маской со скоростью 15 л/мин;
г) если пациент не дышит, но есть пульс на сонных артериях, начните ИВЛ с помощью дыхательного мешка с 15 л/мин. кислорода 12 дыханий в мин;
д) если пациент не дышит и пульс на сонных артериях отсутствует, начните реанимацию согласно кардиального протокола.
4. Если у пациента стридорозное, «шумное» дыхание или храп, проводите лечение частичной обструкции дыхательного пути согласно рекомендациям АНА:
а) повторно оцените проведенные приемы открытия дыхательного пути;
б) при безуспешной начальной попытке устранения частичной обструкции проведите аспирацию дыхательного пути и осмотрите глотку на наличие инородных тел. При обнаружении инородного тела, устраните его с помощью указательного пальца;

в) если частичная обструкция не устранена, действуйте согласно рекомендациям АНА по лечению полной обструкции дыхательного пути.
5. Как только обструкция устранена:
а) установите орофарингеальный воздуховод у бессознательного пациента (без рвотного рефлекса);
б) установите назофарингеальный воздуховод у пациента в сознании или у бессознательного пациента без рвотного рефлекса. Внимание! Не используйте данный метод при возможной черепно-мозговой травме;
6. Определите наличие и адекватность дыхания путем наблюдения ее частоты, глубины и характера. Также осмотрите грудную клетку на наличие каких-либо травм, приводящих к нарушению дыхания.
7. Подача кислорода показана каждому пациенту с признаками затруднения дыхания, ощущения нехватки воздуха, частотой дыхательных движений >20 в мин., участием вспомогательной мускулатуры, снижением уровня сознания/ментального статуса, цианозом, кардиальными симптомами, травмой головы или признаками шока:

БАЗОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ (ОКОНЧАНИЕ).

а) подачу кислорода следует проводить через нереверсивную маску со скоростью 15 л/мин (убедившись, что резервуар раздут);
б) если пациент не переносит маску, установите интраназальные канюли со скорость подачи 6 л/мин.
8. ИВЛ дыхательным мешком со скоростью подачи кислорода 15 л/мин. и частотой 12 в мин. следует начинать при отсутствии самостоятельного дыхания, признаков неадекватной вентиляции, частоты дыхательных движений <8 в мин., отсутствии или ослаблении звука дыхания или ран грудной клетки.

ВЕНТИЛЯЦИЯ МЕШКОМ С МАСКОЙ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Редко противопоказана.
Тяжелая лицевая травма и открытые травмы глаза.
Инородный материал в ротовой полости (тогда показана интубация трахеи).

* Ortega RA. et al. Positive-pressure ventilation with face mask and a bag-valve device. NEJM 2007

ПРОТОКОЛ РУТИННОЙ (НАЧАЛЬНОЙ) ПОМОЩИ ЭТАП ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Открыть и/или поддерживать открытым дыхательный путь.
Расстегнуть стискивающую одежду и оголить важнейшие участки тела при необходимости.
Успокоить пациента назвав себя, объяснив ему, как ему будет оказана помощь и что дополнительная помощь скоро прибудет.
Придайте пациенту комфортное положение. Посадите пациента, если нет гипотензии (Сист.АД <100 мм.рт.ст.) или подозрений на травму шейного отдела позвоночника.
Используйте кислород, предпочтительно 15 л/мин. через нереверсивную маску. Если пациент не переносит маску, используйте 6 л/мин. через носовые канюли.
Убедитесь в передаче дальнейшей информации по пути доставки пациента в центр травмы.
Контролируйте изменения уровня сознания и витальных функций.

ПРОТОКОЛ РУТИННОЙ (НАЧАЛЬНОЙ) ПОМОЩИ ЭТАП БАЗОВОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Все компоненты этапа первой помощи плюс.
Установить пульсоксиметр и взять анализы по показаниям.
Установить кардиомонитор и записать ЭКГ по показаниям.
Сообщить информацию на этап дальнейшего (или промежуточного, если не доступен дальнейший) поддержания жизни по показаниям.
Одновременно с вышесказанным, провести физикальное обследование, оценить начальные витальные функции и собрать анамнез.
Продолжать повторную оценку состояния по пути в больницу.
Транспортировку следует начинать по возможности быстрее.

ПРОТОКОЛ РУТИННОЙ (НАЧАЛЬНОЙ) ПОМОЩИ ЭТАП ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Все компоненты этапа базового поддержания жизни плюс.
По показаниям установить внутривенный доступ и ввести 1000 мл. 0,9% NaCl с использованием системы для переливания растворов или крови. На месте происшествия следует провести не более 2-х попыток в/в доступа. Проводите инфузию со скоростью поддержания открытой вены (ПОВ) – приблизительно от 8 до 15 капель в мин.
В зависимости от состояния пациента установите внутривенный доступ по пути в больницу.

ПРОТОКОЛ РУТИННОЙ (НАЧАЛЬНОЙ) ПОМОЩИ ЭТАП ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Все компоненты этапа промежуточного поддержания жизни плюс.
Записать 12 канальную ЭКГ по показаниям и передать в пункт доставки пациента. По прибытии обеспечить передачу копии ЭКГ дежурному персоналу приемного отделения больницы с расшифровкой ее как можно быстрее.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС

Общие симптомы
Одышка
Трудно говорить
Нарушение уровня сознания
Потливость
Использование вспомогательной мускулатуры
Втягивание межреберных промежутков
Частота дыхания <8 и >24 в мин

АСТМА И ХОЗЛ ЭТАП ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

АСТМА И ХОЗЛ ЭТАП БАЗОВОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Проводить мероприятия в соответствии с протоколом рутинной (стандартной) помощи.
Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску.
Провентил (Альбутерол): 2,5мг в 3мл физ.раствора через небулайзер в течение 15мин. Можно повторять каждые 15мин при необходимости.
Инициировать перехват при необходимости и транспортировку как можно скорее.
Контакт с принимающей больницей или с диспетчером при необходимости.

АСТМА И ХОЗЛ ЭТАП ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Проводить мероприятия в соответствии с протоколом рутинной (стандартной) помощи.
Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску.
Провентил (Альбутерол): 2,5мг в 3мл физ.раствора через небулайзер в течение 15мин. Можно повторять каждые 15мин при необходимости.
Контакт с принимающей больницей или с диспетчером при необходимости.

АСТМА И ХОЗЛ ЭТАП ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Проводить мероприятия в соответствии с протоколом рутинной (стандартной) помощи.
Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску.
Провентил (Альбутерол): 2,5мг в 3мл в смеси с ипратропиумом (атровентом). 0,5мг в смеси с 2,5мг альбутерола через небулайзер. Можно повторять каждые 15мин при необходимости.
Адреналин 1:1000: 0,3мл п/к, если у пациента астматический статус не купируемый альбутеролом/ипратропиумом.
Особую осторожность соблюдать при введении адреналина у пациентов >40 лет, имеющих аритмию, тахикардию >150уд.в мин., анамнез ИБС или гипертонии. В таких случаях консультируйтесь с диспетчером.
Транспортировать как можно скорее.
Контакт с принимающей больницей или с диспетчером при необходимости.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ/ОТЕК ЛЕГКИХ ЭТАП БАЗОВОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ/ОТЕК ЛЕГКИХ ЭТАП ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Проводить мероприятия в соответствии с протоколом рутинной (стандартной) помощи.
Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску.
Нитроглицерин: 0,4мг под язык (1 отмеренная доза спрея подязычно). Можно повторять каждые 3-5 мин до 3-х доз, если Сист.АД остается >100мм.рт.ст.
Контакт с диспетчером как можно скорее.
Фуросемид (лазикс): 40мг в/в медленно в течение 2 мин (только по распоряжению медицинского контроля), если Сист.АД остается >100мм.рт.ст. Если пациент уже принимал фуросемид, то дневную дозу удваиваем. Лазикс вводим с осторожностью, не превышая скорость >20мг/мин. Быстрое введение приводит к гипотензии, глухоте и др.
Инициировать перехват ALS при необходимости и транспортировку как можно скорее.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ/ОТЕК ЛЕГКИХ ЭТАП ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Проводить мероприятия в соответствии с протоколом рутинной (стандартной) помощи.
Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску.
Нитроглицерин: 0,4мг под язык (1 отмеренная доза спрея подязычно). Можно повторять каждые 3-5 мин до 3-х доз, если Сист.АД остается >100мм.рт.ст.
СРАР: если Сист.АД >100мм.рт.ст. Не начинать СРАР, если Сист.АД <90мм.рт.ст.
Записать 12 канальную ЭКГ и передать в медицинский контроль.
Нитропаста: 2,5см на переднюю поверхность грудной клетки, если Сист.АД >100мм.рт.ст.