Комы. комы. Интенсивная терапия при коматозных состояниях

• Название: Интенсивная терапия при коматозных состояниях
• Дата: 09.02.2022
• Размер: 32.88 Kb.
• Имя файла: комы.docx
• Тип: Документы; #355804

Интенсивная терапия при коматозных состояниях.

«Кома» - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Клиническая картина и глубина комы

Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину.

3. 
   Эталон ответа таблица «Степени угнетения сознания»
   

умеренное оглушение	Частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта. Частичная дезориентация в месте, времени, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд
глубокое оглушение	полная дезориентация, глубокая сонливость, простые команды выполняет замедленно
Сопор	выключение сознания, отсутствие словесного контакта, защитные движения на болевые раздражители. Больной может издавать нечленораздельные звуки, поворачиваться на бок, самопроизвольно открывать глаза на резкий звук, боль. Контроль над сфинктерами утрачен. Зрачковый, глотательный, кашлевой рефлексы сохранены
Кома 1 – умеренная кома	Сознания нет. Реакция только на сильные болевые раздражители – сгибание или разгибание конечностей, тонические судороги. Рефлексы сохранены. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы относительно стабильна.
Кома 2 – глубокая кома	Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители. Отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет. Патологические типы дыхания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы
Кома 3 – запредельная кома	Полная мышечная атония, зрачки расширены, пульс на периферии не определяется. Дыхание резко нарушено, АД не определяется. Жизненно важные функции поддерживаются искусственно

Прекома:

обнибуляция - затуманивание, помрачение, “облачность сознания”, оглушение,

сомнолентность - сонливость,

сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,

Кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Вне зависимости от степени утраты сознания, глубина коматозного состояния оценивается по простой, но информативной клинической шкале.

Угнетение сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепномозговых нервов) прогрессирует до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними - наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем - утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского). Для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек - менингита, менингоэнцефалита, появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций ЦНС приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком (шкала Глазго-Питсбург).

Клиническая классификация ком по причинным факторам

первичные комы

очаговое поражение полушарий головного мозга с масс-эффектом,

поражение ствола мозга,

вторичные комы

диффузное поражение коры и ствола мозга.

Варианты причин ком:

внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

гипоксические состояния в результате:

соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина),

нарушений тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падения напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);

интоксикации (как экзо -, так и эндогенные).

Симптомы комы. Мозговые комы:
Причины	Симптомы
Травма	Повреждение костей черепа или кожных покровов, кровотечение и или ликворрея из носа или ушей.
Сосудистые нарушения	Гемиплегия, артериальная гипертензия, ригидность шейных мышц
Эпилепсия	Судороги, следы прикусывания языка
Инфекции	Истечение гноя из носа или ушей, ригидность шейных мышц, лихорадка
Опухоль	Очаговая симптоматика, отек диска зрительного нерва
Метаболические комы
Печеночная кома	Желтуха, кровавая рвота, спленомегалия, асцит
Уремическая кома	Уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания
Диабетическая кома	Дегидратация, запах ацетона, сухость кожных покровов, повышенный сахар крови, сахар в моче
Гипогликемическая кома	Потливость, дрожь, следы инъекций
Комы при экзогенных интоксикациях
Алкоголь, его суррогаты	Запах алкоголя изо рта, анамнез
Наркотики	Точечные зрачки, поверхностное редкое дыхание, брадикардия, следы инъекций

Общие подходы к догоспитальному ведению Больных в коматозном состоянии

При оказании первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них осуществляются одновременно:

Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.

Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:

а) дыхания

санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);

б) кровообращения

при падении артериального давления - капельное введение 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400-500 мл декстрана 70 или .. 500 мл ..рефортана с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов - допамина, норадреналина,

в случае комы на фоне артериальной гипертензии - коррекция повышенного артериального давления до значений,превышающих «рабочие» на 10-20 мм ртст( при отсутствии анамнестических сведений – не ниже 150-160/ 80-90 мм ртст )а) путем снижения внутричерепного давления (см. ниже), б) введением 1250-2500 мг магния сульфа та болюсно в течение 7-10 минут или капельно, в) при противопоказаниях к магнию введением 30-40 мг бендазола (болюсно 3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% раствора), г) при незначительном повышении АД достаточно аминофиллина (10 мл 2,4% раствора),

при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

“Правило трех катетеров” (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично:

при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высока опасность аспирации) и предпочтительнее - внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты;

катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации;

введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато при коме возможным развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).

Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок

У больных с сахарным диабетом, привыкшим вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы при нормальном уровне глюкозы;

определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок

данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявится кетоацидозом (не только гиперглике­мическая кето­ацидотическая, но и голодная или алиментарно-дистрофичес­кая, некоторые отравления).

Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний

Болюсное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0 мл; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается

Профилактика острой энцефалопатии Вернике

Этот синдром является результатом дефицита витамина В₁, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Во всех случаях введению 40% раствора глюкозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 мг тиамина (2 мл витамина В₁ в виде 5% раствора тиамина хлорида).

Лечебно-диагностическое применение антидотов:

а) антагониста опиатных рецепторов

к диагностическому введению налоксона следует относиться с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда, неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например, при алкогольной,

показаниями к введению налоксона служат

* частота дыханий < 10 в мин,

* точечные зрачки,

* подозрение на интоксикацию наркотиками,

начальная доза налоксона составляетот 0,4-1,2 мг до 2 мг (внутривенно или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20-30 минут при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта;

б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов

при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила (0,2 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующеим введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг),

опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

а) ИВЛ в режиме гипервентиляции. Из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям;

б) при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии) и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (наблюдающейся, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введениемосмотичес­ко­го диуретика -маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг); для предупреждения последую­щего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома “рикошета”) после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида;

в) традиционное применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга. Наибольшими эффективностью и безопасностью обладает метилпреднизолон, допустимой альтернативой которому может служить дексаметазон (доза - 8 мг для обоих).

г) ограничение введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не более 1 л/м²/сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

д) воздержаться от введения салуретиков ( фуросемид и др. ), обладающих ограниченной эффективностью и ухудшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

При поверхностной коме: сублингвальное( или за щеку ) введение глицина в дозе 1 грамм, внутривенное введение антиоксидантов: мексидол – 6 мл 0,5 % раствора болюсно за 5-7 минут или эмоксипин – 15 мл 1% раствора маленькой капельницей, интраназальное введение семакса в дозе 3 мг ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход).

При глубокой коме - антиоксидантная терапия и вводят семакс 3 мг.

При превалировании признаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые нарушения и другие изменения высших психических функций) над общемозговой симптоматикой (ясное сознание или легкое оглушение ) эффективен пирацетам – в дозе 6-12 г внутривенно.

При наличии глубокого сопора или комы препараты из группы ноотропов ( пирацетам, пикамилон, энцефабол и др. ) не рекомендуются к введению.

Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

а) промывание желудка через зонд с введением сорбента

при поступлении яда через рот,

при выведении яда слизистой желудка,

после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой;

б) обмывание кожи и слизистых водой

при поступлении яда через покровные ткани.

Симптоматическая терапия:

а) нормализация температуры тела

при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов,

при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

б) купирование судорог

введение диазепама в дозе 10 мг;

в) купирование рвоты

введение метоклопрамида в дозе 10 мг внутривенно или внутримышечно.

При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях

При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

На догоспитальном этапе непозволительно проведение исулинотерапии.