Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеносто. Инверсионные повреждения капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков
Скачать 151 Kb.
|
Стужина В.Т., Кусова Ф.У., Савиных Т.О. Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростковЦентральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, г. Москва Введение. Повреждения голеностопного сустава составляют до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в общей популяции [1]. У детей этот процент возрастает до 35% [2]. Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава особого внимания заслуживают повреждения латеральной группы капсульно-связочного аппарата (инверсионные повреждения), которые в структуре травм голеностопного сустава составляют 70-75% [3]. В доступной литературе мы обнаружили единичные работы, посвященные повреждениям капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков [4-7]. Изучение зарубежных публикаций показало, что более 40% повреждений латеральных связок голеностопного сустава приводят к хронической нестабильности, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе [8, 9]. Потеря поддерживающей функции связок предрасполагает пациента к повторным разрывам связок или иным повреждениям, возникающим вследствие значительно меньшей травмы, что послужило поводом к обсуждению и детальному изучению данной проблемы. По нашим наблюдениям в большинстве случаев при обращении детей в травмпункт с повреждением голеностопного сустава выполняются осмотр, рентгенограммы в стандартных проекциях. При отсутствии костных повреждений ставится диагноз: растяжение связок голеностопного сустава. Таким пациентам рекомендуют фиксировать конечность эластичным бинтом, согревающие мази местно. Однако при данном методе лечения постоянная подвижность в суставе приводит к образованию растянутого рубца, что увеличивает риск повторных травм [10]. Термин «растяжение связок» ослабляет бдительностью врачей, пациентов и их родителей. Проблема патогенеза повреждений связок голеностопного сустава изучается длительное время. В ранних научных работах описывалась возможность растяжения коллагеновых волокон благодаря их складчатости. Исследования показали, что растяжимость связок является их свойством [11]. А.А. Заварзин опытным путем измерял модуль упругости коллагеновых волокон, который составил 2,6-8,8 кг/мм² [18]. Поэтому при увеличении нагрузки скорее следует ожидать разрыва связки, нежели их растяжения. Исходя из этого, термин «растяжение связок» некорректен. Поэтому, в практических целях целесообразнее ставить диагноз частичного или полного повреждения связок [12]. Среди повреждений наружных связок 90% составляют повреждения передней таранно-малоберцовой связки (65% из них — изолированные, а 25% сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного вывиха стопы [10]. В зарубежных руководствах «золотым стандартом» в диагностике повреждений связок голеностопного сустава является метод магнитно-резонансной томографии с чувствительностью 90% и специфичностью 83% [10]. Однако небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивает применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава. К тому же у детей младшего возраста данную диагностику удается проводить только под наркозом. Наиболее доступным методом визуализации повреждений связок голеностопного сустава является ультразвуковое исследование. Чувствительность метода по данным литературы – 92%, специфичность – 64% [13]. Как неинвазивный, относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность для визуализации капсульно-связочного аппарата [14]. При изучении и анализе имеющихся в литературе сведений нами отмечено много различных способов лечения повреждений связок голеностопного сустава. Однако тактика лечения повреждений связочного аппарата остается дискутабельной и до настоящего времени эта проблема не решена. Ряд авторов рекомендуют во всех случаях повреждений связок голеностопного сустава начинать с консервативных методов лечения [15]. При частичном повреждении связок одни авторы советуют проводить иммобилизацию, другие выступают против нее [16]. Kannus P. в своей публикации пишет, что для понимания принципов лечения повреждений связок голеностопного сустава необходимо знать стадии регенерации и условия, которые необходимо создать для заживления связки [16]. Репаративный процесс при повреждении связок голеностопного сустава происходит в 3 фазы: 1 фаза. Воспаление (1-7 сут.). В эту фазу происходит утолщение стенки капилляров, пропотевание плазмы, фибрина, миграция воспалительных клеток к очагу повреждения. В эту фазу необходимо обеспечить покой с помощью иммобилизации, возвышенное положение. Благоприятное влияние оказывает холод. Отсутствие иммобилизации увеличивает фазу воспаления, что ведет к образованию большого количества рубцовой ткани. 2 фаза. Пролиферативная (7-21 сут.). В эту фазу воспалительные клетки осуществляют фагоцитоз поврежденных тканей. Фибробласты образует коллаген 1 типа (зрелый коллаген). В середине этой фазы начинается образование коллагена III типа (незрелый коллаген). На этом этапе лечение необходимо ограничить движения в голеностопном суставе, чтобы предотвратить излишнее образование коллагена III типа, что способствует образованию мягкого, растянутого рубца и хроническому растяжению связок. 3 фаза. Ремоделирование (21 сут. до 12 мес.). Созревание коллагена. На этом этапе контролируемые постепенные нагрузки будет способствовать правильной ориентации волокон коллагена. Лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе и укрепления ослабленных околосуставных мышц в сочетании с комплексом физиотерапевтического лечения для улучшения кровоснабжения, уменьшения отека и боли позволит избежать вредных влияний иммобилизации на мышцы, суставной хрящ. Лечение будет продолжаться до тех пор, пока созревает коллагеновая матрица, так что полный возврат к деятельности станет возможным от 4 до 8 недель после травмы. Цель исследования - разработка диагностического алгоритма и улучшение результатов лечения детей и подростков с инверсионными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней и собственного клинического материала 53 пациентов с повреждениями латеральных связок голеностопного сустава. В зависимости от возраста пациенты были распределены на группы дошкольного, младшего школьного, старшего школьного и юношеского возраста. Девочек с повреждениями связок голеностопного сустава было 23, мальчиков – 30 (табл. 1). Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту Время обращения в лечебное учреждение пациентов после травмы в среднем 1-7 сутки. Все пациенты до поступления в ЦИТО проходили лечение в медицинских учреждениях г. Москвы. У 15% пациентов травма носила рецидивирующий характер. Нами разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями голеностопного сустава: 1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр, включая диагностические сресс-тесты (инверсионный, пронационный, тест сжатия, тест переднего выдвижного ящика). 3. Рентгенография голеностопного сустава. 4. Ультрасонографическое исследование голеностопного сустава. При ультразвуковом исследовании осматривались следующие анатомические структуры: 1. Передний отдел: связки межберцового сочленения, сухожилия длинного разгибателя пальцев и первого пальца. 2. Латеральный отдел: сухожилия малоберцовой группы мышц, капсула сустава, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка. 3. Медиальный отдел: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя 1 пальца, дельтовидная связка. 4. Задний отдел: задняя таранно-малоберцовая связка, ахиллово сухожилие. Для оценки степени повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава нами использовалась классификация разработанная S. Trevino [17] 1 степень – разволокнение связки. 2 степень – частичное повреждение связки. 3 степень – тотальное повреждение связки. При ультразвуковом исследовании оценивалось количество выпота в суставе, наличие внутрисуставных тел, толщина капсулы сустава, определялась целостность, эхогенность капсулы и связок сустава. Лечение повреждения связок голеностопного сустава проводилось в 3 этапа. 1 этап – гипсовая иммобилизация (либо иммобилизация современным ортезами жесткого типа фиксации) сроком до 3 недель. Нагрузка на поврежденную конечность исключалась. Во время иммобилизация назначалась гимнастика для здоровой конечности, изометрическая гимнастика для поврежденной конечности, магнитотерапия. 2 этап – после прекращения иммобилизации проводятся активные облегченные упражнения для разработки движений в голеностопном суставе, специальный комплекс упражнений для укрепления околосуставных мышц, особое внимание уделяется малоберцовой группе мышц, как основным стабилизаторам голеностопного сустава. Исключаются упражнения, вызывающие травматизацию и растяжение рубца – приведение и супинация. Назначается ортопедический режим – ограничение нагрузки на поврежденную ногу в течение 1 недели. Для профилактики травматизации рубца рекомендуем пациентам носить специальный бандаж или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движений стопы, ношение супинаторов. Используются следующие физиотерапевтические мероприятия: фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, магнитотерапия теплые ножные ванны с морской солью. 3 этап – закрепляющий. Лечебная физкультура по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Используется ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. В этом периоде назначаются упражнения на ножных тренажерах. Одновременно в комплекс упражнений включаем бег и прыжки. Результаты и обсуждение. При обследовании у 7 пациентов с направительным диагнозом, поставленным в травмпункте: закрытый перелом наружной лодыжки выявлено повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава в латеральном отделе. Костные структуры были интактны. По данным обследования, у 45,3% пациентов имелось повреждение капсульно-связочного аппарата I степени тяжести, у 41.5% II степени, у 13,2% III степени (табл. 2). Таблица 2. Распределение в зависимости от степени тяжести повреждений связок голеностопного сустава В соответствии с полученным результатами более чем в половине случаев диагностировалось повреждение передней таранно-малоберцовой связки (77,4%). На втором месте по частоте повреждений находилась пяточно-малоберцовая связка (22,6%). Повреждения задней таранно-малоберцовой связки у обследуемых пациентов не выявлено. Анализ степени повреждения показал значительное преобладание частичных повреждений связок (86,8%) над полным разрывом связок (13,2%) (табл. 3). Таблица 3. Распределение инверсионных повреждений связок голеностопного сустава Объективная оценка эффективности лечения пациентов проводилась через 3 недели, 6 недель, 6 и 12 месяцев с помощью опросника AOFAS. У 86,8% пациентов был получен отличный результат лечения, у 13,2% - хороший. Приводим клинический пример. Пациентка К., 10 лет. На тренировке по фигурному катанию подвернула правую ногу в голеностопном суставе. В момент травмы отметила щелчок. При обращении в травмпункт: осмотр, рентгенограммы голеностопного сустава. Поставлен диагноз: растяжение связок правого голеностопного сустава. Произведена мягкотканная иммобилизация голеностопного сустава восьмиобразной повязкой, назначены согревающие мази местно. Тренироваться девочка не могла из-за сильных болей в суставе. Обратилась в ЦИТО на 3 сутки после травмы. Обследована. При ультразвуковом исследовании выявлено частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, частичное повреждение пяточно-малоберцовой связки и капсулы сустава (рис.1) Проводилась гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. После снятия гипсовой лонгеты проводилась лечебная физкультура по предложенной методике, комплекс физиотерапевтических мероприятий. Функция сустава восстановлена через 5 недель. Девочка вернулась к занятиям спортом. Рис. 1. Сонограммы латерального отдела голеностопного сустава: 1а – стрелкой указан анэхогенный участок капсулы сустава, свидетельствующий разрыву капсулы сустава; 1б – стрелкой указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению передней таранно-малоберцовой связки, имеется частичный отрыв связки с отслоенным кортикальным слоем от наружной лодыжки; 1в – указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению пяточно-малоберцовой связки. Выводы 1. Учитывая высокую частоту рецидивов инверсионных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков, обследование и лечение таких пациентов требует особого подхода. 2. Полученные данные в ходе обследования пациентов свидетельствуют о необходимости внедрения в повседневную практику ультрасонографического метода диагностики при травматических повреждениях голеностопного сустава с целью визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата у детей и подростков. Использование одной лишь классической рентгенографии в качестве метода визуализации во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения. 3. Ультрасонографический как относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность как для визуализации капсульно-связочного аппарата, так и для оценки степени его повреждения. Это имеет большое значение для прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения. 4. При повреждениях связок голеностопного сустава у детей для формирования полноценного рубца необходимо проводить кратковременную жёсткую иммобилизацию сустава (до 3 недель) 5. Комплексное лечение повреждений связок голеностопного сустава позволяет предупредить рецидивы травм и развитие нестабильности в суставе. Список использованных источников: 1. Witjes S., Gresnigt F., Michel P., Olsman J. The ankle trial (ankle treatment after injuries of the ankle ligaments): what is the benefit of external support devices in the functional treatment of acute ankle sprain?: a randomised controlled trial// Journal BMC Musculoskeletal Disorders. 2012; 13: 21. 2. McCarthy J.J., Drennan J.C. Drennan's The Child's Foot and Ankle. -Lippincott Williams & Wilkins. 2009; 407-408. 3. Maffulli N., Ferran N. Management of acute and chronic ankle instability// The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008; 16: 608-615 4. Marsh J., Daigneault J. Ankle injuries in the pediatric population// Journal Current Opinion in Pediatrics. 2000; 12: 52–60 5. Головня Д.В. Переломы костей, образующих голеностопный сустав у детей: Дис. … канд. мед. наук. - М., 2002. 6. Baert A., Reiser M. Sports Injuries in Children and Adolescents. - Heidelberg: Springer. 2011. 7. Pommering T., Kluchurosky L., Hall S. Ankle and foot injuries in pediatric and adult athletes// Children's Sports Medicine. 2005; 32 (1): 133-161. 8. Bennett W. Lateral ankle sprains. Part II: acute and chronic treatment// Orthopedic Reviews 1994; 23: 504-510. 9. Safran M., Benedetti R., Bartolozzi A. Lateral ankle sprains: a comprehensive review. Part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis// Medicine & Science in Sports & Exercise. 1999; 31: 429-437. 10. Kanz G., Polzer H., Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm// Orthopedic Reviews. 2012; 4 (e5): 22-32. 11. Александер Р. Биомеханика. - М.: “Мир”, 1970. 12. Баднин И.А. Повреждения стопы, голеностопного и коленного сустав у артистов балета: Дис. … канд. мед. наук. - М., 1978. 13. Van Dijk C., Mol B., Lim L., Marti R., Bossuyt P. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint: physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma// Acta Orthopaedica Scandinavica. 1996; 67: 566–570. 14. Guillodo Y., Riban P., Guennoc X., Dubrana F., Saraux A. Usefulness of Ultrasonographic Detection of Talocrural Effusion in Ankle Sprains// Journal of Ultrasound in Medicine. 2007; 26: 831–836. 15. Renström Per A.F.H., Lynch S. Ankle ligament injuries// Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 1998; 4 (3): 71-80. 16. Kannus P. Immobilization or Early Mobilization After an Acute Soft-Tissue Injury?// The physician and sportsmedicine journal. 2000; 28 (3): 1-8. 17. Trevino S., Davis P., Hecht P. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle// Orthopedic Clinics of North America. 1994; 25 (1): 1-16. 18. Заварзин А.А. Руководство по гистологии. - М.: Медгиз. 1954; 305-306. |