ххх. Isbn 5225009204 Аннотация
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Клиническая картина и диагностика. Рак щитовидной железы обычно протекает под маской узлового эутиреоидного зоба. Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа увеличиваются в размерах, появляются узлы, нарастает плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной, могут пальпироваться шейные лимфатические узлы. При сдавлении возвратного гортанного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею). Сдавление симпатического ствола ведет к развитию синдрома Бернара‑Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли (особенно в группе больных повышенного риска) следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженнной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют контроля путем пункционной биопсии. Значение ТАБ под контролем УЗИ особенно возрастает при непальпируемых опухолях щитовидной железы (менее 10 мм). Большинство авторов рекомендуют полипозиционное исследование с забором материала цитологического исследования из 3–5 точек. Результат цитологического исследования оценивают как "доброкачественный", "подозрительный" или "злокачественный". Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет полностью исключить рак щитовидной железы. Диагностический алгоритм при узловом эутиреоидном зобе основывается на данных тонкоигольной биопсии и последующего цитологического исследования. Повторные пункции, выполняемые при получении неинформативного материала, увеличивают точность метода, однако это происходит не во всех наблюдениях. Лучшим выходом в таких ситуациях считают хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием. Сканирование щитовидной железы чаще выявляет "холодный" узел, в этом случае показана пункпионная биопсия. Примерно у 5–10% больных выявляется повышенное накопление I131, характерное для фолликулярного рака и его метастазов. В крови обычно определяется нормальный или умеренно повышенный уровень ТТГ, за исключением высокодифференцированных форм рака, иногда протекающих с синдромом тиреотоксикоза, когда уровень ТГГ в крови будет снижен или не выявляется. При медуллярном раке щитовидной железы в крови определяется повышенный уровень кальцитонина. Диагностическое значение имеет определение уровня тиреоглобулина в крови, повышение которого расценивается в качестве маркера опухолевого роста при дифференцированных формах рака. Благодаря этому можно оценивать радикальность оперативного вмешательства. При местнораспространенных формах рака полезную информацию можно получить, применяя КТ, МРТ и ангиографию. В обязательный алгоритм обследования больных с подозрением на рак щитовидной железы входят исследования, направленные на диагностику возможного метастатического поражения других органов – легких, костей, средостения, печени, почек, головного мозга и др. Лечение. Основным методом лечения является хирургический, который при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и химиотерапией. В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три вида операций: 1. гемитиреоидэктомию, 2. субтотальную резекцию щитовидной железы 3. тиреоидэктомию. Операции проводят экстрафасциально, с обязательной ревизией всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, с срочным гистологическим исследованием. Целесообразно применять интраоперационно УЗИ оставляемой части железы для исключения непальпируемой опухоли, а также зон регионарного метастазирования. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы показана при дифференцированном раке Т1‑ Т2. Ти‑реоидэктомия показана при дифференцированной опухоли, не прорастающей капсулу щитовидной железы (ТЗ), а при медуллярном и недифференцированном раке – независимо от стадии процесса. Наличие регионарных метастазов обусловливает необходимость фасциально‑футлярного удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки шеи на стороне поражения (лимфаденэктомия). По показаниям (при Т4) производят резекцию яремной вены, операцию Крайля. Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адъювантной (вспомогательной) терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие органы и ткани. При недифференцированном и медуллярном раке независимо от стадии заболевания, при распространенных формах дифференцированного рака применяют комбинированное лечение (лучевая терапия, операция). Лучевую терапию проводят в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода (I131). Возможна комбинация обоих методов. Предоперационное либо послеоперационное облучение проводят в суммарной очаговой дозе 40–50 Гр. Лечение радиоактивным йодом после тирео‑идэктомии назначают при наличии метастазов (регионарных, отдаленных), обладающих иоднакопительной функцией (выполняют диагностическое сканирование с I131). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе. Гормоны после радикального лечения назначают с целью функционально‑трудовой реабилитации больных. Одновременно подавляется продукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возможность возникновения рецидива болезни (ТТГ‑супрессивная терапия). Дозу препаратов подбирают индивидуально (обычно 2–2,5 мкг/кг тироксина в сутки) и контролируют путем определения уровня ТТГ в сыворотке крови (не должен превышать 0,1 мЕД/л). Химиотерапия находится в стадии клинических испытаний. Лечение больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде необходимо проводить в тесном сотрудничестве хирурга, онколога, радиолога, эндокринолога, врача поликлиники. Больные должны постоянно находиться под наблюдением для своевременной коррекции возникающих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания. Прогноз при раке щитовидной железы определяется в основном гистологической формой опухоли, стадией заболевания. Пятилетняя переживаемость при папиллярном раке составляет 85–90%, фолликулярном 80–85%, медуллярном – 50%, недифференцированном – около 1%. Медуллярный рак щитовидной железы и множественные эндокринные не‑оплазии. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) развивается из парафолликулярных или С‑клеток, являющихся составной частью диффузной нейро‑эндокринной системы (Amine Precursor Uptake and Decarboxyla‑tion – APUD‑системы). Кроме кальцитонина, клетки МРЩЖ способны секретировать соматостатин, кортикотропин, тиреотропин, тиреоглобулин, раково‑эмбриональный антиген, гастрин‑связанный пептид, серотонин и ряд других гормонов и биогенных аминов. МРЩЖ в 70–80% случаев является спорадическим и в 20–30% семейным, характеризующимся, как правило, поражением обеих долей щитовидной железы. Семейный МРЩЖ может быть изолированным либо составной частью множественных эндокринных неоплазий (МЭН) второго типа. Синдром МЭН‑ПА (синдром Сиппла) характеризуется сочетанием МРЩЖ, феохро‑моцитомы и гиперплазии (опухоли) паращитовидных желез. Более редкий синдром МЭН‑ПБ включает МРЩЖ, феохромоцитому, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформации скелета, напоминающие синдром Марфана (конская стопа, сколиоз, кифоз, впалая грудь и др.), которые в сочетании с вытянутым лицом и оттопыренными ушами придают больным характерный внешний вид. В диагностике важное значение имеют инструментальные методы – УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, КГ, МРТ, определение уровня в крови тиреокальцитонина, паратгормона и ионизированного кальция, катехоламинов и их метаболитов, а также цитогенетическое типирование. Следует подчеркнуть, что проблема выявления ранних форм МРЩЖ может быть успешно решена при условии тщательного диспансерного наблюдения не только за больными, но и за прямыми родственниками пациентов с синдромом МЭН‑П. Основной метод лечения – хирургический. При МРЩЖ выполняют тиреоидэктомию, при наличии опухоли из хромаффинной ткани (феохромо‑цитомы, параганглиомы) производят ее удаление (см. раздел "Опухоли за‑брюшинного пространства"), в случае гиперпаратиреоза удаляют аденому околощитовидной железы либо производят субтотальную паратиреоидэкто‑мию (при гиперплазии) – см. раздел " Паращитовидные железы". Паращитовидные железы Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) представлены, как правило, двумя парами небольших желто‑коричневого цвета телец, тесно прилегающих к заднелатеральной поверхности щитовидной железы, с которой они имеют общую иннервацию и кровоснабжение. Верхние паращитовидные железы постоянно расположены у верхнего полюса щитовидной железы. Нижние в 20% случаев – в переднем средостении ретро‑стернально или эктопированы в шито‑видную железу, вилочковую железу. Размеры паращитовидных желез 5x4x2 мм, максимальная масса – 50 мг (рис. 4.8). В паращитовидных железах различают главные и ацидофильные паратиреоциты, а также переходные между ними формы клеток. Основную массу паренхимы желез составляют главные паратиреоциты. Паращитовидные железы (их главные и ацидофильные клетки) продуцируют паратгормон, который с кальцитонином (синтезируется С‑клетками щитовидной железы) и витамином D играет основную роль в регуляции кальциево‑фосфорного обмена. Под действием паратгормона происходит мобилизация кальция из костей и лакунарная резорбция костей с восстановлением уровня кальция во внеклеточной жидкости. Длительный избыток паратгормона (гиперпаратиреоз) приводит не только к деминерализации костной ткани, но и к разрушению ее белкового каркаса (матрикса), при этом отмечаются гиперкальциемия и гиперкальциурия. Действие паратгормона на почки заключается в угнетении реабсорбции фосфатов в проксимальных отделах почечных канальцев, что ведет к фосфатурии и гипофосфатемии, а также к усилению реабсорбции кальция в дистальных отделах канальцев, т. е. уменьшению экскреции кальция с мочой. Кроме того, при участии витамина D паратгормон повышает реабсорбцию кальция в кишечнике. Недостаточность паратгормона (гипопаратиреоз) приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и понижению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражения костей и почек. Следует помнить, что, кроме паратгормона, кальцитонина и витамина D, на обмен кальция в организме влияют и другие гормоны – глюкокортикоиды, гормон роста, гормоны щитовидной железы, глюкагон, половые гормоны. Заболевания паращитовидных желез Гиперпаратиреоз Гиперпаратиреоз – заболевание, обусловленное избыточной секрецией паратгормона и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, остеодистрофия фиброзная генерализованная) характеризуется повышенным содержанием паратгормона и связанными с этим поражениями костной системы, почек, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также психическими расстройствами. Первичный гиперпаратиреоз вызывается солитарной аденомой (80–85%), множественной аденомой (2–3%), гиперплазией (2–12%) или раком паращитовидных желез (0,5–4,6%). Аденома или гиперплазия всех четырех парашитовидных желез может встречаться как проявление синдрома МЭН‑1 и МЭН‑IIА (см. разделы "Опухоли щитовидной железы" и "Опухоли поджелудочной железы"). Заболевание обычно встречается в возрасте старше 30 лет, у женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В патогенезе заболевания основное значение имеет избыточная продукция паратгормона, приводящая к мобилизации кальция из костной ткани и угнетению реабсорбции фосфора почками, следствием чего является развитие гиперкальциемии, гипер‑кальциурии, гипофосфатемии и последующие изменения других органов и систем. Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинические формы гиперпаратиреоза: почечную, костную, желудочно‑кишечную, сердечно‑сосудистую и др. Наиболее частыми жалобами являются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, похудание, боли в костях, мышцах, суставах, слабость мышц конечностей. Нередко присоединяются полидипсия, полиурия, изменение психики (депрессия), судороги, коматозное состояние. При почечной форме (30–60%) пациентов обычно беспокоят почечные колики, гематурия, полиурия. Заболевание часто протекает под маской мочекаменной болезни. Присоединение инфекции и дистрофические изменения в почках приводят к пиелонефриту, изредка к нефрокальцинозу, уросепсису и почечной недостаточности (азотемия, уремия). Для костной формы (40–70%) характерны боли в суставах, костях и позвоночнике. Наблюдается диффузная деминерализация костной ткани. Субпериостальная резорбция костной ткани особенно характерна для фаланг пальцев кисти, развивается остеопороз позвоночника. В результате обеднения кальцием кости становятся мягкими и гибкими (остеомаляция), при этом возникают искривления и патологические переломы. При желудочно‑кишечной форме выявляют язву желудка и двенадцатиперстной кишки у 15–20% больных первичным гиперпаратиреозом, что связывают с повышением выработки гастрина как следствия гиперкальциемии. Это приводит к гиперсекреции соляной кислоты и язвообразованию. Пептическая язва желудка может быть проявлением синдрома МЭН‑1 (синдрома Вернера) – сочетание опухоли (гиперплазии) околощитовидных желез, островково‑клеточной опухоли поджелудочной железы и опухоли гипофиза или МЭН‑IIА. У больных с синдромом МЭН‑1 пептическая язва чаще развивается при гастриномах (синдром Золлингера‑Эллисона). Гипер‑паратиреоз не встречается при синдроме МЭН‑IIБ. Хронический панкреатит (7–15%) сопровождается образованием конкрементов в протоках или отложением кальция в ткань поджелудочной железы (панкреокальцинозом). Диагноз ставится на основании анамнеза, характерных симптомов, данных рентгенологического исследования костей рук, черепа, длинных трубчатых костей, исследования биоптата гребешка подвздошной кости, проводимого с целью обнаружения характерной фиброостеоклазии, а также на основании исследования почек, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, оценки лабораторных показателей (повышение уровня паратгормона, гиперкальциемия и гиперкальциурия). Ультразвуковое исследование (возможно, с пункционной биопсией), сцинтиграфию с ""Тс и 201Т1, КТ, МРТ проводят с целью топической диагностики и уточнения морфологических изменений паращитовидных желез. Лечение. Единственным радикальным методом лечения является хирургический. В предоперационном периоде для снижения уровня кальция применяют перорально или внутривенно фосфаты, бифосфонаты (памид‑ронат, этидронат, хлодронат и др.), вводят внутривенно физиологический раствор (регидратация) с добавлением сульфата натрия, фуросемид. При высокой гиперкальциемии (около 4 ммоль/л) показана терапия, аналогичная таковой при гиперкальциемическом кризе. Во время операции осуществляют ревизию всех паращитовидных желез, целесообразно применение интраоперационного УЗИ. Выявленную аденому (аденомы) паращитовид‑ных желез удаляют. При гиперплазии удаляют 3,5 или все 4 железы с последующей аутотрансплантацией паратиреоидной ткани в мышцу предплечья. Гиперкальциемический криз Гиперкальциемический криз – острое угрожающее жизни больного состояние, наблюдаемое у 5% всех пациентов с первичным гиперпаратирео‑зом. Развивается, как правило, внезапно (при гиперкальциемии 4 ммоль/л и более), сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой, резкой мышечной слабостью, болями в костях, интенсивными болями в животе, повышением температуры тела до 40 "С, психоневрологическими нарушениями (спутанность сознания либо резкое возбуждение, бред, судороги). Симптомы сердечно‑сосудистой недостаточности прогрессируют, нарастает обезвоживание организма. Возможно появление желудочно‑кишечных кровотечений, возникновение перфоративных язв, острого панкреатита и др. (необходим дифференциальный диагноз с ложным "острым животом"). Лечение. Консервативное лечение проводят с целью снижения уровня кальция в крови. Применяют интенсивную терапию – инфузию растворов для восполнения дефицита воды и электролитов, коррекцию кислотно‑основного состояния, лечение сердечно‑легочных нарушений. Для снижения гиперкальциемии используют мочегонные средства (фуросемид и др.), форсированный диурез, кальцитонин, глюкокортикостероиды, проводят гемодиализ. Хирургическое лечение – операцию выполняют в течение ближайших часов, однако только после снижения уровня кальция в крови и восстановления функции почек. Летальность около 20%. Вторичный гиперпаратиреоз (регуляторный) обусловлен компенсаторным повышением продукции паратгормона в ответ на длительную гипокальцие‑мию. Причиной гипокальциемии может быть: 1. хронический резкий недостаток кальция в пище; 2. синдром мальабсорбции (например, при болезни Крона, панкреатите и др.); 3. хроническая почечная недостаточность (повышение содержания фосфатов в крови приводит к понижению уровня кальция и др.). При вторичном гиперпаратиреозе развивается гиперплазия во всех четырех паращитовидных железах. Третичный гиперпаратиреоз связан с развитием автономно функционирующей аденомы паращитовидной железы на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза. Развитие псевдогиперпаратиреоза возникает в случаях секреции парат‑гормона либо схожего с ним паратгормоноподобного белка опухолями других органов – бронхогенным раком, раком молочной железы и др. |