ххх. Isbn 5225009204 Аннотация
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Мезенхимальные опухоли желудка. Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным ростом. К ним относят липомы, фибромы, миолипомы, нейрофибромы, нев‑риномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5–10 см и более), выпячивая в просвет желудка неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Доброкачественные мезенхимальные опухоли желудка необходимо дифференцировать от саркомы. Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение полноты и тяжести в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появляется рвота, а при изъязвлении – скрытое или массивное кровотечение. При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами, при эндоскопии – покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка, изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания (кровоточащие опухоли). Биопсия опухоли часто бывает затруднена. Лечение. При интрамуральных опухолях стенки желудка их иссекают (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или производят резекцию желудка. Саркома желудка В зависимости от анатомического типа роста редко встречающейся опухоли различают экзогастральные, эндогастральные, смешанные и интраму‑ральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Преобладают ретикуло‑, мио‑, фибро‑ и нейросаркомы. Клинические проявления такие же, как при других неэпителиальных опухолях. Лечение. Производят резекцию желудка по онкологическим правилам. Лимфома желудка Опухоли лимфатической системы желудка занимают небольшое место среди опухолей этого органа. Лимфомы представляют собой нелейкемиче‑ские опухоли лимфоидной ткани желудка, способные к злокачественному росту или изначально злокачественные. Первичная лимфома очень похожа на рак желудка. Так же как аденокар‑циномы, локализуется в дистальной части желудка. По макроскопическому виду она похожа на рак: выделяют язвенную, полипоидную, узловую, инфильтративную и смешанную формы. Инфильтративная диффузная лимфо‑ма поражает всю слизистую оболочку желудка и подслизистый слой. При гистологическом исследовании определяется скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое, инфильтрация желудочных желез центральными клетками лимфоидных фолликулов с образованием патогномоничного лимфоэпителиального поражения. Точность гистологической и цитологической диагностики лимфомы желудка в зависимости от используемой методики варьирует в пределах от 35 до 80%. Первичная лимфома не связана с поражением костного мозга (нелейкемическая лимфома) и периферических лимфатических узлов. Она дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и узлы в грудной клетке. Псевдолимфома относится к доброкачественным поражениям желудка, составляет 10% лимфом желудка, представляет собой желудочный лимфоматоз, характеризующийся инфильтрацией стенки желудка, преимущественно подслизистого слоя и слизистой оболочки, не дает метастазов в лимфатические узлы. Возможно злокачественное перерождение. При гистологическом исследовании препарата иногда обнаруживают сочетание псев‑долимфомы и злокачественной лимфомы. Поэтому рекомендуется удалять ее путем экономной резекции желудка. Адъювантная терапия обычно не требуется. В‑клеточная лимфома состоит из лимфоэпителиальной ткани, происходит из низкодифференцированных В‑клеток. Развитие этого вида опухолей связывают с инфекцией Н. pylori. Этот вид лимфомы часто сосуществует с лимфомой и поэтому подлежит удалению, если эрадикация ге‑ликобактерной инфекции окажется неэффективной. Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы похожи на рак желудка. У большинства больных основной жалобой являются тупые боли в эпигастральной области, раннее насыщение, тошнота, иногда рвота, анорексия, потеря массы тела. Общие симптомы такие же, как при раке желудка. При диффузной лимфоме бывает повышение температуры, усиленное потоотделение ночью, резкое похудание. Лимфомы могут сопровождаться осложнениями: стенозом выходного отдела желудка, кровотечением, пер‑форацией опухоли. Осложнения проявляются типичными симптомами. Диагноз первичной лимфомы устанавливают путем исключения лимфом в других органах. Наиболее ценную для диагностики информацию дает биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Очень важно отличить первичное поражение желудка от вторичного его поражения. По рентгенологическим данным не представляется возможным отличить лимфому от карциномы желудка. Лимфома обычно выглядит как язва, достигающая часто больших размеров. Обращает на себя внимание значительное утолщение складок слизистой оболочки. Лимфоматозная инфильтрация часто распространяется на всю слизистую оболочку желудка. У 20% больных с первичной лимфомой слизистая оболочка может выглядеть нормальной. УЗИ в сочетании с гастроскопией дает возможность отличить опухоль от диффузного поражения. При гастроскопии удается выявить злокачественное поражение желудка в виде поверхностных звездчатой формы язв, занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. В от‑личие от карциномы края язв четко очерчены. При гистологическом исследовании материала, взятого при биопсии, часто бывает трудно отличить доброкачественную лимфому от злокачественной и от рака желудка. С помощью эндоскопического УЗИ можно выявить глубину поражения слоев стенки желудка и метастазы в близко расположенные перигастральные лимфатические узлы. Компьютерно‑томографическое исследование позволяет отличить диффузное поражение от ограниченной опухоли, выявить пораженные метастазами крупные лимфатические узлы. Лечение. Рекомендуется хирургическое лечение. При лапаротомии необходимо осмотреть все лимфатические узлы в брюшной полости и селезенку для определения стадии поражения. У 50% больных обнаруживают I‑II стадию (поражение только желудка или желудка и лимфатических узлов). Для этой категории больных показана резекция желудка или гастрэктомия в зависимости от обширности поражения. Резектабельность достигает 75%. Пятилетняя выживаемость коррелирует с размерами опухоли. При I стадии она достигает 95%, при II – 78%, при IV – 25%, в среднем 34–50%. Удаление опухоли улучшает возможности проведения паллиативного лечения. Послеоперационная адъювантная терапия показана всем оперированным независимо от стадии. Применение лучевой или химиотерапии существенно улучшает результаты оперативного лечения. Для химиотерапии используют циклофосфан, винкристин, доксорубицин и преднизолон. Облучению подвергается вся брюшная полость с акцентом на области желудка в дозе до 3700 кГр. Согласно последним данным, агрессивная химиотерапия в сочетании с облучением по эффективности может конкурировать с хирур‑гическим лечением, особенно при I стадии. Однако этот вид терапии пока не подтвержден отдаленными результатами. Поэтому для I и II стадий рекомендуется хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или сочетанием обоих методов. При III и IV стадиях, часто сопровождающихся осложнениями (стеноз, кровотечение, перфорация), также показана резекция желудка или гастрэктомия, в сочетании с адъювантной терапией. При отсутствии осложнений сначала проводится химиотерапия и лучевая терапия, а затем резецируют желудок. Если диагноз не удалось установить, то во время диагностической лапаротомии, предпринятой для определения стадии заболевания, целесообразно произвести резекцию желудка независимо от стадии заболевания. Опухоли двенадцатиперстной кишки Доброкачественные опухоли. Чаще других развиваются аденоматозные полипы, затем – липома, миома, невринома, гемангиома и др. Основные клинические проявления – кровотечение, сопровождающееся меленой. Диагностику проводят на основании данных рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. Более информативным методом является гастродуоденоскопия. Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение. Кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диа‑термокоагуляции; большие опухоли – оперативным путем. Операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки, рассечении ее стенки и иссечении опухоли. Злокачественные опухоли. Первичный рак является редким заболеванием и составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Опухоль локализуется в нисходящей или нижней горизонтальной части, реже – в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина и диагностика. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака: инфильтративно‑язвенную и полипозную. Из‑за отсутствия ранних симптомов выявление первичного рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Больные обычно испытывают тупую боль в эпигастральной области. Тошнота, рвота, желтуха являются поздними симптомами, обусловленными нарастанием непроходимости двенадцатиперстной кишки и сдавлением желчных путей. Такие же признаки наблюдаются при опухолях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова со‑ска) и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль в ранней стадии не удается. Рентгенологическое исследование обычно выявляет сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки. Наиболее информативным методом диагностики является гастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Лечение. Иногда возникает необходимость в панкреатодуоденальной резекции или панкреатодуоденэктомии. Из паллиативных операций применяют дуоденоеюностомию, гастроэнтеростомию. При желтухе для ликвидации застоя желчи накладывают холецистоеюноанастомоз или, по специальным показаниям, производят чрескожно‑чреспеченочное дренирование желчных путей под контролем ультразвукового и специального рентгенологического исследования. Глава 12. Печень Печень – самая крупная железа человека. Она является главной "лабораторией" расщепления и синтеза большого количества органических веществ, поступающих в гепатоциты из печеночной артерии и воротной вены. Масса печени у взрослого человека составляет 1200–1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшой площадки на задней поверхности, примыкающей к диафрагме. Выделяют правую и левую доли печени. Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 8 сегментов (рис. 12.1). Вся поверхность печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), которая утолщается в области ворот печени и носит название "воротной пластинки". Кровоснабжение печени осуществляется собственной печеночной артерией, располагающейся в составе печеночно‑двенадцатиперстной связки. В области ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответствующим долям органа. По печеночной артерии в печень поступает около 25% крови, в то время как по воротной вене – 75%. Внутрипеченочные желчные протоки начинаются с желчных канальцев, расположенных между гепатоцитами; постепенно увеличиваясь в диаметре и сливаясь между собой, они образуют междольковые, сегментарные и долевые протоки. Правый и левый печеночные протоки, сливаясь вместе в области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впадения в него пузырного протока носит название общего желчного протока. Последний впадает в двенадцатиперстную кишку в области ее вертикальной ветви. Венозный отток из печени осуществляется по печеночным венам. Они начинаются с центральных дольковых вен, при слиянии которых формируются сублобулярные и сегментарные вены. Последние, сливаясь, образуют 2–3 крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену тотчас ниже диафрагмы. Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу внутрипече‑ночных желчных путей и печеночных вен. Из них лимфа поступает в лимфатические узлы печеночно‑двенадцатиперстной связки, парааортальные узлы и оттуда – в грудной проток. От верхних отделов печени лимфатические сосуды, прободая диафрагму, впадают также в грудной проток. Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва и парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва. Функции печени. Печень играет важную роль в обмене углеводов (накопление и метабо‑лизм), жиров (утилизация экзогенных жиров, синтез фосфолипидов, холестерина, жирных кислот и т. п.), белков (альбуминов, белковых факторов свертывающей системы крови – фибриногена, протромбина и др.), пигментов (регуляция обмена билирубина), жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), витаминов группы В, многих гормонов и биологически активных веществ, а также в желчеобразовании. В капиллярах печени, т. е. в синусоидах, наряду с эндотелиальными клетками значительное место занимают купферовские клетки. Они выполняют функцию резидентных макрофагов. Следует подчеркнуть, что купферовские клетки составляют более 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов, эндотоксина, продуктов распада белков, ксеногенных веществ. Клетки печени выполняют ключевую роль в продукции провоспалительных и антивоспалительных интерлейкинов, других цитокинов и важных медиаторов воспаления, от которых зависит течение воспалительного процесса, сохранение регулирующей роли иммунной системы и благоприятный исход воспаления, травмы и других повреждающих факторов. Ретику‑лоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), выполняя защитную функцию, фиксируют иммунные комплексы, осуществляют фагоцитоз бактерий, разрушают старые эритроциты и т. п. Кроме того, они вырабатывают белки ранней фазы воспаления (С‑реактивный белок), гамма‑глобулин и другие вещества, участвующие в иммунной защите организма. При многих болезнях печени и желчевыводящих путей одной из первых страдает ее пигментная функция, что клинически проявляется желтухой. Поэтому практическому врачу очень важно знать физиологический цикл обмена билирубина в организме. В нормальных условиях "старые" эритроциты подвергаются разрушению в селезенке и в незначительном количестве в некоторых других органах ретикулоэндотелиальной системы (костный мозг, печень, лимфатические узлы). Из гемоглобина эритроцитов при их распаде образуется белок глобин, гемосидерин и гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты, которые в дальнейшем участвуют в общем белковом обмене. Гемосидерин окисляется до ферритина, который далее участвует в обмене железа, вновь утилизируясь организмом. Гематоидин через стадию биливердина превращается в непрямой (свободный) билирубин (нерастворимый в воде), который в свою очередь вступает в непрочную связь с белками крови. С током крови по системе воротной вены непрямой билирубин поступает в печень, где под влиянием печеночных ферментов связывается с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимый прямой билирубин (билирубин‑глюкуронид), который в последующем выделяется желчью в кишечник. Здесь из прямого (связанного) билирубина образуется стеркобилин, придающий калу коричневую окраску, а также уробилиноген и уробилин, частично выделяющиеся с калом, частично всасывающиеся через кишечную стенку в кровь через систему воротной вены. Большая часть уробилиногена и уробилина попадает в печень, где вновь превращается в билирубин и лишь в небольшом количестве выделяется с мочой. Непрямой билирубин не фильтруется почками и не выделяется с мочой, в то время как прямой водорастворимый билирубин обладает этой способностью. Ткань нормальной печени хорошо регенерирует. В экспериментальных и клинических наблюдениях было показано, что печень способна восстановить свою исходную массу после обширных (60–75%) резекций этого органа. Механизм высокой пролиферативной способности гепатоцитов полностью не исследован, хотя существует предположение о важной роли в нем некоторых гормонов (инсулин, глюкагон, эпидермальный фактор роста). Специальные методы исследования Среди лабораторных методов исследования при различных хирургических заболеваниях печени важная роль отводится биохимическому анализу крови, определению уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, факторов свертывающей системы крови, которые отражают функциональное состояние печени. Вместе с тем следует подчеркнуть, что грубые изменения указанных параметров наблюдаются лишь при очень выраженных морфологических изменениях органа, так как компенсаторные возможности печени весьма велики. Ультразвуковое исследование позволяет выявить объемные образования в печени (солидные или кистозные), определить их форму и размеры, диаметр внутрипеченочных желчных путей, расширение которых является кардинальным симптомом механической желтухи. Компьютерная и магнитно‑резонансная томография являются наиболее информативным методом диагностики очаговых заболеваний печени. Их разрешающая способность, чувствительность и специфичность значительно выше, чем ультразвукового исследования. Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата позволяет получить морфологическую верификацию диагноза. Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочная портография, каваграфия) используется при злокачественных новообразованиях печени для определения распространенности опухоли и ее взаимоотношений с сосудисто‑секреторными элементами органа, что принципиально важно при выполнении радикальной операции. Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипер‑тензией (определение уровня блока). Лапароскопия позволяет получать дополнительную информацию об очаговых поражениях печени в случаях расположения их на поверхности органа, ориентировочно оценить форму цирроза печени при портальной гипер‑тензии, определить признаки неоперабельности при злокачественных новообразованиях. Кроме того, под контролем данного метода можно выполнить прицельную биопсию. |