Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция ж. Паспортная часть
 Скачать 57.2 Kb.
|
|
Диагноз: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация в поджелудочную железу. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф.И.О. x Возраст: 59 лет. Место работы: пенсионерка. Дата поступления в клинику 1.02.97. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи. На момент осмотра жалобы не изменились. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с осени 1970 года, когда впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). К врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В последующие два года весной и осенью беспокоили подобные боли. В сентябре 1973 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин). С весны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. По этому поводу обратилась к терапевту по месту жительства. Было проведено обследование (общий анализ крови, мочи, фиброгастроскопия, рентгеновское исследование желудка). Был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последующих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно принимала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель). В 1991 году осенью, во время очередного обострения, почувствовала “кинжальную” боль в эпигастральной области. Появился холодный пот. Потеряла сознание. По скорой была госпитализирована в гатчинскую районную больницу, где была выполнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Послеоперационный период протекал без осложнений. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи. 4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпигастральной области, иррадиирующую в правую лопатку. По скорой была госпитализирована в хирургическое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лечение: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения 1 февраля 1997 года была переведена в клинику В.А. Оппеля больницы Петра Великого. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Родилась в 1938 году, в городе Ленинграде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работала товароведом в магазине. С 1993 года на пенсии. Семейная жизнь: за мужем с 22 лет. Имеет сына 32 лет. Наследственность не отягощена. Профессиональный анамнез. Трудовую деятельность начала с 20 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Перенесенные заболевания: холецистэктомия в 1994 году. Частые простудные заболевания, внематочная беременность в 1967 году. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает. Внутримышечные, внутривенные инъекции во время последней госпитализации в районной гатчинской больнице. Гемотрансфузия в 1967 году. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Привычные интоксикации: не курит, алкоголем и наркотиками не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Страховой анамнез: на пенсии. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 45 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/80 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Тоны ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Подвижность легочных краев Справа 7 см Слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная. В области послеоперационного рубца отмечается выпячивание, не смещаемое, мягкой консистенции, размерами 3 на 4 см. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см. Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции. Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Подозрение на пенетрацию в поджелудочную железу. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА. На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи); данных анамнеза заболевания (в 1970 году впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). В сентябре 1973 года появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин). С весны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. В 1980 году проведен фиброгастродуоденоскопия, рентгеновское исследование желудка на основании которых поставлен диагноз язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последующих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно принимала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель). В 1991 году была выполнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу перфорации язвы. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи. 4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпигастральной области, иррадиирующую в правую лопатку. Госпитализирована в хирургическое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лечение: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было; на основании объективного обследования: при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. клинический анализ крови клинический анализ мочи анализ мочи на диастазу анализ кала на яйца глист, реакция Грегерсена. анализ крови Ф-50 и на RW биохимический анализ мочи: общий белок, белковые фракции АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, бета - липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, кальций. Протромбиновый индекс, фибриноген. Определение времени свертывания. Фиброгастродуоденоскопия. УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Электрокардиография. Клинический анализ крови от 4.02.97. гемоглобин 115 г\л эритроциты 4.5 1012 / л цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 5.7 109 /л эозинофилы 0 палочкоядерные 5 сегментоядерные 60 лимфоциты 20 моноциты 10 СОЭ 5 мм\ч анизоцитоз -, пойкилоцитоз - Клинический анализ крови от 7.02.97. гемоглобин 115 г\л эритроциты 4.5 1012 / л цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 5.7 109 /л эозинофилы 1 палочки 5 сегментоядерные 60 лимфоциты 20 моноциты 10 СОЭ 5 мм\ч анизоцитоз -, пойкилоцитоз - Анализ мочи 4.02.97. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 г\л сахар 0 лейкоциты 1-4 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ крови от 04.02.97. белок общий 64 альбумин 38 альфа 1 глобулин 6 альфа 2 глобулин 16 гамма глобулин 19 тимоловая проба 17 сулемовая проба 2.0 АСТ 0.20 АЛТ 0.26 общий билирубин 6 мочевина 5.0 холестерин и креатинин в пределах нормы. Биохимический анализ крови от 28.03.96 белок общий 63 альбумин 36 тимоловая проба 11 сулемовая проба 5.1 калий 5.1 липопротеиды 43 ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножки пучка Гиса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки. Фиброгастродуоденоскопия от 05.02.97. Заключение: язва культи желудка с пенетрацией в соседние органы диаметром 4 см, недоостаточность кардии. Контрастное исследование желудка и двендцатиперстной кишки от 07.02.97. Обнаружена язвенная ниша диаметром 4 см, края ниши неровные. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация в поджелудочную железу. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА. На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи); данных анамнеза заболевания (в 1970 году впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). В сентябре 1973 года появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин). С весны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. В 1980 году проведена фиброгастродуоденоскопия, рентгеновское исследование желудка на основании которых поставлен диагноз язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последующих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно принимала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель). В 1991 году была выполнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу перфорации язвы. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи. 4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпигастральной области, иррадиирующую в правую лопатку. Госпитализирована в хирургическое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лечение: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было); на основании объективного обследования: при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области; на основании данных лабораторного и инструментального исследования: при фиброгастродуоденоскопия обнаружено: язва культи желудка с пенетрацией в соседние органы, недостаточность кардии; при контрастном исследовании желудка и двендцатиперстной кишки от 07.02.97. Обнаружена язвенная ниша диаметром 4 см, края ниши неровные. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка, холецистит. Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита. Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет. Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы анастомоза, однако не исключается возможность развития язвенной болезни у нашей больной на фоне хронического гастрита (из анамнеза заболевания можно предположить, что фоновым или этиологически связанным заболеванием для язвенной болезни у нашей больной явился хронический гастрит с повышенной кислотностью). ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ. |