Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция ж. Паспортная часть
 Скачать 57.2 Kb.
|
|
Анатомия и физиология желудка. По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине. В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли, возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка. Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны. Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка. Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 (по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка. Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка. Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки. Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки). Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. Облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка. Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока. Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия) Этиология и патогенез. Как показывают наблюдения, повышенные секреция и кислотность желудочного сока отмечаются у больных главным образом при поражении язвенным процессом двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени при локализации язвы в желудке. Высокая кислотность желудочного сока при язвах двенадцатиперстной кишки является настолько установившимся фактом, что, по мнению некоторых авторов (А.В. Рыбинский, 1947, 1950 и др.), наличие5 низкой кислотности или отсутствие кислотности исключают диагноз язвы двенадцатиперстной кишки. Динамика развития послеоперационной пептической язвы подобна той, которая наблюдается при язве желудка или двенадцатиперстной кишки: первый этап - простая язва; второй этап - пептическая язва и третий этап - каллезная язва. Макро - и микроморфологически эти язвы также не отличаются от первичных гастродуоденальных язв. В первом случае язвенный процесс ограничивается лишь поверхностным слоем слизистой оболочки в виде эрозии, во втором язвенный процесс распространяется на всю толщу слизистой, достигая подслизистого слоя, и тогда речь идет о неосложненной, поверхностной пептической язве. Наконец, процесс может захватить глубжележащие ткани, и тогда края и дно язвы принимают каллезный характер. Язвы не первых двух этапах при некоторых условиях могут рубцеваться. Каллезная язва чаще осложняется пенетрацией в соседние органы и ткани, перфорацией в полые органы с образованием внутренних свищей или перфорацией в свободную брюшную полость. Величина пептической язвы может быть различной. Иногда наблюдается возникновение нескольких язв, чаще же обнаруживают одну пептическую язву. Операции на желудке - гастроэнтероанастомоз или резекция желудка - при язвенной болезни вносят новые факторы, могущие быть предрасполагающими моментами в возникновении пептической язвы анастомоза или тощей кишки. Существует целый комплекс причины, обусловливающих развитие послеоперационной пептической язвы. Одни авторы отдают предпочтение факторам вторичного заживления раневой каемки стенки желудка и кишки, другие - повреждению кишечной стенки клеммами, нерассасывающимся шовным материалом, третьи - ошибкам при выполнении операции: неправильный выбор места соустья и петли, недостаточная резекция желудка. В настоящее время механическая теория образования пептических язв по мере накопления клинического материала становится все более и более несостоятельной, так как далеко не всегда при развитии пептической язвы имеются механические агенты, которыми можно было бы объяснить ее возникновение. Наложение зажимов на кишку во время производства анастомоза при соблюдении известной осторожности вряд ли может сыграть существенную роль в развитии пептической язвы. Экспериментальные данные Montgomery, Gallagher подтверждают, что еюнальные язвы, развивающиеся после гастроэнтеростомии у собак, не зависят от применения шелка и клеммов, а острые повреждения, наносимые клеммами на слизистой оболочке тощей кишки, заживают достаточно быстро даже при введении в желудок собак соляной кислоты высокой концентрации. К такому выводу пришел также Scoff, производя опыты на животных. Против механической теории выступают также Г.Ф. Петрашевская, С.Е. Соколов, Lewinson, Mayo. Ни одна из теорий не может полностью объяснить причину образования пептической язвы. В ее развитии могут играть роль различные факторы. Однако можно твердо сказать, что среди этиологических и предрасполагающих моментов возникновения пептической язвы анастомоза или тощей кишки на первом месте стоят повышенная кислотность и повышенная переваривающая способность желудочного сока. Протеолитическая активность желудочного сока после операций на желудке у больных язвенной болезнью еще недостаточно изучена. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о снижении ее после резекции желудка. А. И. Гошкина, изучая пептическое действие желудочного сока у больных с резецированным желудком в различные сроки после операции, установила резкое снижение его, причем чем обширнее резекции, тем ниже переваривающая сила желудочного сока; после субтотальной резекции она практически отсутствует. Т.А. Зайцева, исследовав переваривающую силу желудочного сока у 50 больных с резецированным желудком в первый месяц после операции, отмечала ее снижение как у больных с сохранившейся свободной соляной кислотой в желудочном соке, так и у больных с ахлоргидрией, наступившей после операции. Ферментативная активность желудочного сока, определяющаяся по способу Метта, колебалась в пределах 2-4-6 мм. После операции слизистая тощей кишки приходит в прямое соприкосновение с кислым содержимым желудка. Обычная локализация пептической язвы по краю отводящей петли тощей кишки или прямо против соустья также указывает на непосредственное пептическое действие желудочного сока на незащищенную кишечную стенку, тогда как на край приводящей петли и сама петля сравнительно хорошо защищены от действия желудочного сока благодаря орошению щелочным дуоденальным содержимым. Я. О. Гальперн считал, что гастроэнтеростомия явилась массовым экспериментов, лишний раз подтверждающим значение желудочного сока в патогенезе пептической язвы. Он отметил, что переваривающее действие желудочного сока может проявиться только при наличии расстройства питания стенки. Наложение клеммов при операции может способствовать язвенному процессу, но основная причина не в этих технических деталях. Такого же мнения придерживаются А.А. Попов, Г.Я. Гуревич, И.С. Епифанов, и Genens. С.С. Юдин указывал на то, что в этиологии пептических язв чаще всего мы имеем дело с совокупностью многих причин, но основным, решающим и совершенно обязательным моментов следует все-таки считать переваривающее действие активного желудочного сока на незащищенную слизистую оболочку кишечника. Поэтому после гастроэнтеростомии пептические язвы возникают во много раз чаще, чем после резекции. Это объясняется тем, что гастроэнтеростомия почти никогда не снижает кислотности желудочного сока. Wangensteen утверждает, что при короткой петле нейтрализация соляной кислоты желудочного сока происходит лучше, чем после наложения анастомоза на длинной петле. Это объясняется трем факторами: а. Снижением секреции панкреатического сока из-за нарушения дуоденального рефлекса; б. Расстоянием между желчным и панкреатическим протоками и гастроеюностомой; в. Нарастанием чувствительности нижележащих сегментов кишки и переваривающей активности желудочного сока. Важной особенностью при язвенной болезни является то, что у больных вне пищеварения, даже ночью, натощак наблюдается значительная секреция кислого желудочного сока. В результате небольшое изъязвление в области анастомоза превращается в большую, незаживающую пептическую язву. С этой точки зрения ставится понятной неодинаковая частота развития пептических язв при различных типах гастроэнтеростомии. Таким образом, из оперативных способов, предрасполагающих к развитию пептической язвы, наибольшее значение имеют соустья с брауновским энтероанастомозом и способ Ру. При них щелочные соки попадают в отводящий отрезок кишки, минуя участок кишки от желудочно-кишечного до межкишечного соустья. В этот отдел кишки поступает лишь кислое желудочное содержимое. При полном выключении привратника рефлекторное возбуждение поджелудочной железы со стороны двенадцатиперстной кишки отсутствует, желудочный сок не ощелачивается панкреатическим и процент возникновения пептических язв резко увеличивается. А.П. Попов на основании проведенной экспериментальной работы на животных пришел к следующим выводам. Возникновение послеоперационной пептической язвы зависит от комплекса причин. Главную роль играет воздействие непосредственно желудочного содержимого на не привичную к этому стенку подшитой тонкой кишки. Второстепенная роль принадлежит механическим причинам, таким например, как употребление клеммов, нерассасывающего шовного материала и др. пептические язвы у животных возникают как после наложения соустья, так и после резекции желудка по Бильрот 2. Чрезвычайно редко они развиваются после резекции желудка по Бильрот 1. различные способны выключения привратника в одинаковой степени предрасполагают к образованию пептической язвы. Сохранение высокой кислотности желудочного сока после полноценной резекции желудка объясняется тем что существуют три условия, при которых не достигается подавления кислотности: распространение гормональной эдкинсоновской зоны влево больше, чем обычно, то обуславливает неполное удаление этой зоны и частичное сохранение второй, химической фазы секреции. Первая, рефлекторная, фаза секреции, регулируемая блуждающими нервами, в зависимости от высоты резекции по малой кривизне и топографии блуждающих нервов также может сохраняться; повышенная секреторная способность и реактивность самой слизистой желудка. Таким образом, у некоторых больных после резекции желудка благодаря сохранению обоих регулирующих механизмов сохраняется высокая кислотность желудочного сока, что может привести к развитию пептической язвы. В 1955 году Zollinger and Ellison описали синдром, включающий наличие пептической язвы, высокой кислотности желудочного сока и аденомы не секретирующих инсулин островковых клеток поджелудочной железы. С тех пор количество сообщений о сочетании язвенных диатезов с эндокринными нарушениями все увеличивается. Появляются описания случаев синдрома Золлингера-Эллисона у больных с опухолями других эндокринных желез, а также наблюдения этого синдрома у больных с полиэндокринным аденоматозом. Больные с такими опухолями являются постоянными носителями пептических язв, несмотря на неоднократное производство операций не желудке. Характерным для них является наличие высокой ночной секреции желудочного сока, содержащего большое количество свободной соляной кислоты. Таким образом, патогенез послеоперационных пептических язв анастомоза или тощей кишки, так же как и гастродуоденальных язв, не может определяться каким-нибудь одним фактором. Скорее развитие пептической язвы обусловливается комплексом различных причин, из которых какая-нибудь одна в каждом отдельном случае играет ведущую роль. Надо полагать также, что некоторые операции предрасполагают к образованию пептических язв тонкой кишки: операция выключения привратника, передняя гастоэнтеростомия с брауновским анастомозом и др. Большая частота возникновения язв после применения этой группы операций подтверждает важность ощелачивания желудочного сока дуоденальным содержимым. Устранение этого фактора или его ослабление увеличивает возможность образования пептической язвы. Предрасполагающим моментом является также нарушение техники операций: недостаточная по объему резекция желудка, неправильный выбор места наложения анастомоза и длины приводящей петли тонкой кишки, использование неподходящего шовного материала и др. Все это - важные моменты, влияющие на функцию анастомоза и связанные с ней секреторные и моторные процессы в желудке. В некоторых случаях имеет значение и конституциональная предрасположенность. Клиника и диагностика пептических язв. Клинические проявления пептической язвы анастомоза или тощей кишки, так же как гастродуоденальной язвы, характеризуются большой вариабельностью. Следует, однако, отметить, что течение заболевания у больных с пептической язвой более тяжелое и имеет большую наклонность к осложнениям, чем у больных с гастродуоденальными язвами. Основным симптомом пептической язвы является боль. Характер болей при язве анастомоза и тощей кишки чрезвычайно разнообразен. Больные обычно отмечают, что боли носят «иной» характер, чем бывшие до операции, причем часто новые страдания оказываются мучительнее прежних. Важным обстоятельством является их «сдвиг влево» по сравнению с прежними болями или в область пупка, в некоторых случаях они приобретают более распространенный характер. В начале заболевания боли обычно зависят от приема пищи. На интенсивность болей влияет также характер пищи: они более выражены после приема грубой, раздражающей пищи. Течение заболевания вначале нередко носит периодический характер, периоды обострения сменяются более или менее длительными «светлыми» промежутками. С течением времени эти промежутки укорачиваются, интенсивность болей достигает значительной степени. Теряется связь болей с приемом пищи. Боли обостряются при резких движениях, ходьбе, тряске, принимают постоянный характер. Сильные боли, боязнь принятия пищи нередко приводят больного к истощению. Болевым ощущениям обычно сопутствуют те или иные диспепсические расстройства: изжога, отрыжка тухлым, кислым, желчью, тошнота и рвота различной частоты, иногда с примесью крови. С другой стороны, следует отметить, что в некоторых случаях язв анастомоза и особенно тощей кишки рвота отсутствует. В происхождении диспепсических явлений существенную роль играет также и гастрит, как правило, сопутствующий пептической язве. Некоторые больные жалуются на запоры или поносы. В ряде случаев отмечается нарушение водного обмена, нередко понижение гемоглобина крови, ускорение СОЭ, нарушение функций сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Очень частым симптомом пептических язв является желудочно-кишечное кровотечение, проявляющееся либо в виде рвоты с примесью крови, либо черным стулом. Иногда кровотечения из пептических язв бывают значительными, даже профузными, угрожающими жизни больных. При сочетании пептической язвы тощей кишки или анастомоза с желудочной или дуоденальной язвой боли носят весьма распространенный характер или локализуются преимущественной в подложечной области и в правом подреберье. Пальпаторные данные большей частью ограничиваются защитным напряжением и болезненностью в эпигастральной области и в области пупка. При пептической язве тощей кишки после наложения передней гастроэнтеростомии иногда развивается инфильтрат, хорошо пальпирующийся в виде опухоли без четких контуров. Этот инфильтрат нередко может достигать больших размеров и быть резко болезненным при пальпации. Известно, что после гастроэнтеростомии или резекции желудка часто имеется ускоренная эвакуация желудочного содержимого или забрасывание желчи из приводящей петли, в связи с чем иногда создается ложное представление о наличии ахилии. Диагностика пептической язвы - это прежде всего использование фиброгастродуоденоскопии, однако наряду с этим методом используются методы определения кислотности желудочного сока, рентгенологические исследования. По данным Н.С. Утешева и др. Стойкое анацидное состояние чаще говорит против пептической язвы. У больного с подозрением на пептическую язву анастомоза или тощей кишки |