Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция ж. Паспортная часть
 Скачать 57.2 Kb.
|
|
исследование желудочной секреции должно производиться только фракционным способом с помощью тонкого зонда, что позволяет повторными откачиваниями желудочного содержимого получить кимотографическую картину функции желез желудка. При узком просвете зонда приходится пользоваться жидким пробным завтраком. Наиболее часто применяют следующие пробные завтраки:1. Мясной бульон, который вводят в количестве 30 мл в теплом виде; 2. Отвар капустных листьев по Лепорскому. Большое значение в диагностике пептической язвы тощей кишки и анастомоза приобрели современные методы рентгенологического исследования рельефа слизистой при использовании высококонтрастной бариевой взвеси. Безусловную достоверность рентгенологический диагноз приобретает при установлении прямого признака - типичной «ниши». Однако иногда за симптом «ниши» ошибочно принимают деформацию культи желудка или области анастомоза вследствие перигастрита или перекрест складок слизистой. Особенно часто за язвенную нишу анастомоза принимают всякого рода карманы и дивертикулы, образующиеся в результате ушивания культи желудка или подшивания стенки приводящей петли тощей кишки для уменьшения забрасывания в нее пищи. Поэтому всякую нишу следует стремиться наблюдать в разных положениях и тщательно оценивать наличие окружающего вала и изменений рельефа окружающей слизистой. Несоблюдение этих основных положение нередко приводит к ложному обнаружению ниши в области анастомоза или в тощей кишке, тем более что в этой области нередко имеются стойкие воспалительные изменения и спаечный процесс, меняющие нормальную конфигурацию этих органов. При глубоко проникающих в соседние органы больных язвах тощей кишки наряду с нишей обнаруживается горизонтальный уровень бария с воздушным пузырьком над ним. С другой стороны, при наличии пептической язвы далеко не всегда удается установить симптом ниши. Особенно трудно найти его при неглубоких, плоских поражениях, а также при обширных сращениях, плохой смещаемости и при недостаточной функции анастомоза. Поэтому следует придавать значение не только прямым, но и косвенным рентгенологическим признакам пептической язвы. К ним относятся резко выраженные воспалительные изменения слизистой желудка в области анастомоза или тощей кишки, строго локализованная болезненность в этой области и нарушения функции анастомоза. ЛЕЧЕНИЕ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. К консервативным методам лечения относится противоязвенная терапия. антисекреторные препараты: блокаторы Н2-гистаминорецепторов ( циметидин, ранитидин, фамотидин). Данные препараты угнетают секрецию желудочного сока, что связано с блокадой Н2-рецепторов в стенке желудка. Препараты угнетают спонтанную секрецию и секрецию стимулированную гистамином, пентагастрином, кофеином, а также растяжением желудка. блокаторы протонной помпы (лосек). Препарат липофилен, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие. Цитопротекторы (де-нол, вентер). Де-нол - коллоидный субцитрат висмута, оказывает антацидное и обволакивающее действие. Вентер - основная алюминивая соль октасульфата сахарозы. Препарат нейтрализует кислоту желудочного сока, угнетает секрецию пепсина. При поступелнии в желудок на поверхности слизистой оболочки образует полимерную защитную пленку и оказывает цитопротекторное действие. Антациды (альмагель, фосфалюгель). Комбинированые препараты, содержащие коллоидный гель и магния окись с добавлением D-сорбита. Оказывают антацидное, адсорбирующее, обволакивающее действие. Антибиотики (трихопол, амоксициллин). Данные препараты оказывают действие на Campillobacter, которая обязательно присутствует при язвенной болезни. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Повторные операции по поводу пептических послеоперационных язв анастомоза или тощей кишки представляют одну из наиболее сложных проблем хирургии. Они производятся почти всегда в условиях резко измененных топографо-анатомических соотношений органов брюшной полости, нередко с тяжелыми патофизиологическими нарушениями в организме больного в результате предыдущих операции и вновь развившихся тяжелых патологических процессов в желудке, тощей кишке, часто в поперечноободочной и в других соседних органах. Эти операции отличаются большой сложностью и вариабельностью, требуют от хирурга большого опыта, хорошей ориентировки в сложных взаимоотношениях органов и предусмотрительности в выборе способа и масштаба операции, безупречного владения методикой и техникой выполнения этих сложных вмешательств. В настоящее время установлено, что пептические язвы анастомоза или тощей кишки плохо поддаются терапевтическому лечению, больным страдающим этим заболеванием, рано или поздно приходится производить операцию. Реконструктивные операции при пептических язвах после резекции желудка. Наибольшую трудность для хирурга и опасность для больного представляют повторные реконструктивные операции на желудке по поводу пептических язв соустья или тощей кишки, развившихся после его резекции. СХЕМА ОПЕРАЦИИ: При пептической язве анастомоза или тощей кишки, развившейся после резекции желудка по Бильрот 2, распространенной реконструктивной операцией является повторная резекция культи желудка вместе с анастомозом и язвой. Методика операции в деталях различна в зависимости от вида анастомоза - переднего или заднего. При заднем анастомозе производят его выделение из отверстия в mesocolon. Брыжейку резецируемой тощей кишки мобилизуют, оба колена тощей кишки пересекают и анастомоз с язвой остается в связи желудком. Непрерывность тонкого кишечника восстанавливают путем наложения энтероэнтероанастомоза конец в конец. Далее производят мобилизацию культи желудка по большой и малой кривизне и резецируют ее в месте с анастомозом. Затем культю повторно резецированного желудка анастомозируют с тощей кишкой на короткой петле по Финстереру. Накладывать анастомоз культи желудка с тощей кишкой на длинной петле с брауновским анастомозом невыгодно, так как этот вид анастомоза может повести вновь к развитию пептической язвы, что обусловлено отсутствием нейтрализации желудочного сока дуоденальным содержимым в области гастроэнтероанастомоза, кислотность которого даже после повторной резекции желудка может оставаться на довольно высоких цифрах. Особенно большие трудности представляют реконструктивные операции при пептических язвах, развившихся после резекции желудка с наложенным анастомозом на очень короткой петле, так как накладывать энтероэнтероанастомоз приходится в глубине, при наличии очень небольшого участка стенки приводящей петли тощей кишки. В этом случае необходимо рассечь трейцеву связку, что приведет к возможности дополнительной мобилизации приводящей петли и ее удлинения. При пептической язве после резекции желудка по Бильрот 2 с передним анастомозом и брауновским энтероэнтероанастомозом может быть произведено пересечение тощей кишки выше энтероэнтероанастомоза, который сохраняется. Дефект в кишке ушивают, а само соустье остается и обеспечивает непрерывность кишечника. Пересечь тощую кишку можно и ниже брауновского анастомоза. Тогда непрерывность тонкого кишечника восстанавливают наложением энтероэнтероанастомоза конец в конец. После дополнительной мобилизации культи желудка вместе с анастомозом в первом и двумя анастомозами во втором случае желудок резецируют с дальнейшим наложением анастомоза по Финстереру на короткой петле. При пептической язве анастомоза или тощей кишки, развившейся после резекции желудка по Полиа-Райхель, повторная операция состоит в выделении анастомоза из окна брыжейки поперечноободочной кишки, перенесении приводящей петли у верхнего края анастомоза, отводящей у нижнего края, повторной резекции культи желудка вместе с анастомозом. Затем производят анастомозирование культи желудка с тощей кишкой по Финстереру на короткой петле или же, в крайнем случае, на длинной петле с добавлением брауновского энтероэнтероанастомоза. Некоторые авторы настаивают на целесообразности производства резекции желудка по Бильрот 1 при пептических язвах анастомоза или тощей кишки. Необходимо знать, что повторные операции на желудке при пептических язвах, развивающихся после его резекции, желательно, если это технически выполнимо, дополнять поддиафрагмальной ваготомией. Как показали наши наблюдения, не редки случаи, когда после повторной резекции желудка кислотность его остается на высоких цифрах и у больного вновь развивается пептическая язва. Произведенная ваготомия может исключить основной фактор повторного развития пептической язвы то есть снизить кислотность желудочного сока. Во время операций по поводу пептических язв, развившихся после гастроэнтеростомии, а особенно после резекций желудка, тщательному визуальному и пальпаторному исследованию должна подвергаться поджелудочная железа. Особенно необходимо такое исследование у больных у которых пептическая язва развилась после неоднократных операций. Целью исследования является выявление возможной опухоли поджелудочной железы, которая в ряде случаев может быть причиной вызывающей гиперсекрецию и повышенную кислотность желудочного сока. Обнаруженная опухоль должна быть удаления, так как она является причиной развития пептической язвы у такого больного. Больные, перенесшие тяжелые реконструктивные операции на желудке и кишечнике по поводу пептических послеоперационных язв, нуждаются в особо тщательном послеоперационном уходе. Они, как правило, ослаблены тяжелой болезнью, а оперативное вмешательство является чрезвычайно травматичным. Наряду с такими мероприятиями, как подкожные и внутривенные вливания физиологического раствора с глюкозой для восполнения нарушенного водного баланса, для питания организма целесообразно внутривенное переливание плазмы. Так как операции в большинстве случаев сопровождаются значительной кровопотерей, то переливание крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является незаменимым средством. С целью предотвращения застоя содержимого в культе желудка целесообразно после операции постоянная аспирация с помощью тонкого зонда, проведенного через носовой ход и соединенного с трехбаночным отсосом. Реконструктивные операции при пептических язвах после гастроэнтеростомии. Для лечения больных с пептическими язвами соустья и тощей кишки, развившихся после наложения гастроэнтероанастомоза, был предложен целый ряд радикальных и паллиативных операций. Паллиативные операции заключаются в иссечении язвы с анастомозом и наложении нового желудочно-кишечного соустья, в наложении добавочного гастроэнтероанастомоза. Однако многие авторы указывают на то, что эти методы дают лишь временное улучшение и после их применения весьма часты новые, более тяжелые осложнения, требующие повторных операций в еще более сложных условиях. Наиболее рациональным вмешательством при пептических язвах анастомоза или тощей кишки, развивающихся после гастроэнтеростомии, является радикальная операция с обязательной резекцией желудка вместе с анастомозом, язвой и участком тощей кишки. Последовательность операции несколько меняется в зависимости от наличия заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. При заднем гастроэнтероанастомозе эта операция производится по следующему плану. Первый этап состоит в мобилизации желудка по большой кривизне по обе стороны от анастомоза и выделении последнего из окна в брыжейке поперечноободочной кишки. Эта манипуляция должна быть очень осторожной, так как возможно повреждение средней толстокишечной артерии, которая часто вовлекается в язвенный инфильтрат. Для этого следует держаться как можно ближе к стенкам анастомоза и контролировать пульсацию брыжеечных сосудов. Повреждение средней толстокишечной артерии может повести к необходимости резекции поперечноободочной кишки, что намного усложняет операцию и ухудшает прогноз. Следующий этап операции заключается в выделении петель тонкой кишки по обе стороны от анастомоза, в пределах здоровых их отделов, вне язвенного инфильтрата. При этом могут встретиться трудности в период мобилизации приводящей петли тощей кишки, особенно если анастомоз был наложен на очень короткой петле. В таком случае приходится рассекать трейцеву связку для удлинения приводящей петли либо применять способ Мельникова, заключающийся в сохранении стенки кишки со стороны брыжейки и восстановлении ее непрерывности наложением анастомоза на оставшиеся 3/4 ее окружности. Этот способ не всегда выполним в силу встречающихся иногда больных воспалительных и рубцовых изменений в области анастомоза. Nissen предлагает в этих случаях производить ушивание пилорического конца двенадцатиперстной кишки и в области дуоденоеюнальной связки, а затем накладывать анастомоз между тощей кишкой и оральной частью двенадцатиперстной кишки с последующей резекцией желудка, наложением гастроэнтероанастомоза и брауновского анастомоза. Если приводящий отрезок тощей кишки достаточен по длине, то после перевязки соответствующего участка брыжейки пересекают оба колена кишки у анастомоза. Резецированный участок тонкой кишки с пептической язвой остается в связи с желудком. Концы участка резецированной кишки туго перевязывают лигатурами и изолируют марлевыми салфетками. Непрерывность тонкого кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Отверстие в брыжейке тонкой кишки ушивают несколькими швами. После окончания тонкокишечного анастомоза переходят к мобилизации желудка по малой кривизне, пересекают двенадцатиперстную кишку и ушивают культю ее. Эта манипуляция не всегда бывает простой и типичной, так как пептические язвы тощей кишки и анастомоз часто сочетаются с язвой двенадцатиперстной кишки либо ее рубцовым стенозом. Последний этап операции заключается в резекции желудка вместе с анастомозом, пептической язвой и выключенным участком тощей кишки. При пенетрирующей пептической язве производят обработку дна ее в поджелудочной железе, в брыжейке поперечноободочной кишки или в других органах, затем культю желудка анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, а в случаях, когда брыжейка поперечноободочной кишки рубцово изменена, то с длинной петлей впереди поперечноободочной кишки с дополнительным межкишечным анастомозом. ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика развития пептической язвы анастомоза заключается в технически правильно проведенной операции ( предпочтительна резекция желудка по Бильрот 1 так как при этой операции гастроэнтероанастомоз максимально физиологичен; при операциях по Бильрот 2 необходимо оставление приводящей петли оптимальной длины, достаточная резекция желудка - удаление гормональной зоны желудка). Также необходимо во время операции исключить гормонпродуцирующую опухоль поджелудочной железы - гастриному. В последующем необходимо проводить курсы противоязвенной терапии, наблюдаться у гастроэнтеролога. ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
ЭПИКРИЗ. Больная x 59 лет поступила в клинику хирургических болезней имени В.А. Оппеля 1.02.97. с жалобами: на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи. Из анамнеза известно что страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 1970 года, в 1980 году диагностирована язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1991 году произведена резекция желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера в связи с перфорацией язвы желудка. Не смотря на постоянную противоязвенную терапию состояние после операции улучшилось на короткое время. До настоящего времени отмечала постоянные боли в эпигастральной области. В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, фиброгастродуоденоскопия, контрастное исследование желудка) в результате которого выявлена язва анастомоза диаметром 4 см с пенетрацией в поджелудочную железу. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация в поджелудочную железу. В связи с тем, что у больной имеется язва анастомоза, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана ререзекция желудка. Подпись куратора СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. Н.Н. Трапезников, А.А. Шайн. Онкология, учебник. Москва, медицина 1992 год. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Болезни желудка и 12-перстной кишки. Москва, медицинца 1981 год. Частная хирургия, учебник под редакцией профессора Лыткина М.И. 1991 года, ВМА. Усатов Н.Н. Клиника и диагностика болезней оперированного желудка. Ленинград, Медицина, 1989 год. Лекционный материал. |