Черепные_нервы+иннервация_головы и шеи. 1. Общие принципы формирования периферических нервов
 Скачать 25.38 Mb.
|
|
Введение Изучение строения, топографии, зон иннервации черепных нервов в разделе периферической нервной системы представляет существенные трудности. В настоящее время информация разрозненна в учебниках и методических пособиях при малом иллюстративном материале. Зачастую схематическое изображение страдает неточностями и затрудняет восприятие. Отдельную проблему представляют разногласия в терминологии. Данное пособие позволит студентам младших курсов понять и запомнить основы формирования черепных нервов и зоны их иннервации, а студентам старших курсов поможет в объяснении симптоматики неврологических расстройств. Знание топографии хода чувствительных ветвей нервов даст возможность грамотного проведения проводниковой анестезии. 1. Общие принципы формирования периферических нервов Периферический отдел нервной системы представлен комплексом образований, построенных из нервной ткани, в который включают:
Рис. Схема рефлекторной дуги на уровне спинного мозга. Образование спинномозгового нерва. Спинномозговые нервы образуются из слияния соответствующих одному сегменту пар передних и задних корешков спинного мозга. В результате образуется ствол спинномозгового нерва, который всегда является смешанным, так как задний корешок – чувствительный, а передний – двигательный и с С8 по L2 также содержит еще и вегетативные преганглионарные волокна. Необходимо подчеркнуть, что задние корешки образованы центральными отростками псевдоуниполярных клеток, залегающих в спинальных ганглиях, а стволы нервов содержат периферические отростки этих клеток. Для клиники нервных болезней это принципиально важно, так как «корешковый синдром» сопровождается только чувствительными нарушениями, а поражение нервного ствола обязательно включает в себя, кроме того, двигательные и возможно вегетативные (трофические, секреторные) расстройства. 2. Отличие черепных нервов от спинномозговых Черепные нервы имеют ряд существенных особенностей в строении. Для того чтобы приступить к изучению черепных нервов, необходимо вспомнить ряд вопросов строения центральной нервной системы, в частности проекцию чувствительных, двигательных и вегетативных ядер черепных нервов на стволовую часть головного мозга. Ядра – это скопление серого вещества ствола мозга (тел нервных клеток), выполняющих сходные или взаимосвязанные функции. В зависимости от этого разделяют двигательные, вегетативные (парасимпатические) и переключательные-чувствительные ядра. В зависимости от того, с какими ядрами связаны черепные нервы, они будут иметь соответствующие им волокна и выполнять определенные функции. Рис. Ствол мозга с проекцией ядер. Так, в области среднего мозга проецируются ядра ΙΙΙ (двигательное и парасимпатическое) и IV (двигательное) пар черепных нервов,V (чувствительное). В мосту - ядра V (три чувствительных, одно двигательное), VI (двигательное), VII (двигательное, чувствительное, парасимпатическое), на границе моста и продолговатого мозга - VIII (2 чувствительных улитковых, 4 чувствительных преддверных) пар черепных нервов. В продолговатом мозге - ядра IX (двигательное, чувствительное, парасимпатическое), X (двигательное, чувствительное, парасимпатическое), XI (двигательное), XII (двигательное) пар черепных нервов. Исходя из этого, легче запомнить места выхода этих нервов из ствола мозга и функциональный состав их волокон. Следует заметить, что Ι, ΙΙ, VIII пары черепных нервов являются частями анализаторов, и поэтому являются сугубо чувствительными нервами. ΙV,VI,XI,XII пары являются чисто двигательными нервами. Все остальные ΙΙΙ,V,VII,IX,X пары – смешанными нервами, и имеют разные корешки. Чувствительные – являются центральными отростками чувствительных клеток, расположенных в специальных ганглиях, которые заходят в вещество мозга. Двигательные и вегетативные корешки являются аксонами клеток соответствующих ядер и выходят из вещества мозга. Необходимо выучить названия, расположение и функциональное предназначение каждого из ядер черепных нервов. Этому будут посвящены последующие разделы учебно-методического пособия. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОТЛИЧИЯ ЧЕРЕПНЫХ ОТ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОв
3. Места выхода из черепа основных ветвей черепных нервов На мацерированном (лишенном мягких тканей) черепе можно проследить закономерности выхода основных ветвей черепных нервов. Рис. Внутреннее основание черепа. Через продырявленную пластинку (laminacribrosa) решетчатой кости, обонятельные нервы (Ι) из полости носа попадают в переднюю черепную ямку. Через зрительный канал (canalisopticus) зрительный нерв (ΙΙ) из глазницы попадает в среднюю черепную ямку кпереди от турецкого седла. Через верхнюю глазничную щель (fissureorbitalissuperior) в полость глазницы выходят из полости черепа глазодвигательный (ΙΙΙ), блоковый (ΙV), отводящий (VI) и заходит из глазницы в полость черепа глазная ветвь тройничного нерва (V). Через круглое отверстие (foramenrotundum) из крылонебной ямки в полость черепа к Гассерову узлу направляется верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (V) Через овальное отверстие (foramenovale) на основание черепа выходят двигательные волокна нижнечелюстной ветви тройничного нерва (V) и заходят в полость черепа чувствительные. Через расщелину большого каменистого нерва (hiatuscanalisnervipetrosimaioris) выходит одноименный нерв (VII) из канала лицевого нерва, который на основание черепа проникает через рваное отверстие (foramenlacerum) в крылонебный канал и далее в крылонебную ямку. Через расщелину малого каменистого нерва (hiatuscanalisnervipetrosiminoris) на переднюю поверхность пирамиды височной кости выходят секреторные волокна языкоглоточного нерва (IX), направляющиеся к рваному отверстию и проникающие через него на наружное основание черепа. Внутренний слуховой проход и внутреннее слуховое отверстие (meatusetporusacusticusinternus) являются местом прохода и выхода в полость черепа улитковой и вестибулярной части преддверно-улиткового нерва (VIII) и одновременно местом начала канала лицевого нерва (VII). Этот канал оканчивается шилососцевидным отверстием (foramenstylomastoideum) на нижней поверхности пирамиды височной кости и служит местом выхода из черепа двигательной порции лицевого нерва (VII). Каменисто-барабанная щель (fissurepetrotympanica) является местом выхода барабанной струны (VII), в составе которой находятся вкусовые чувствительные волокна и преганглионарные парасиматические волокна. Яремное отверстие (foramenjugulare) служит местом прохождения волокон языкоглоточного (IX), блуждающего (X), добавочного (XI) нервов. Канал подъязычного нерва (canalisnervihypoglossi, s.canalishypoglossalis) предназначен для одноименного нерва. Таким образом, для каждого черепного нерва существуют места выхода их из разных отверстий мацерированного черепа. Прежде, чем изучать топографию и зону иннервации волокон обязательно, кроме вышеперечисленных отверстий и каналов, повторить каналы височной кости, сообщения полостей лицевого и мозгового черепа, височной, подвисочной и крылонебной ямок. Только после этого можно приступать к дальнейшему изучению материала. I пара черепных нервов - обонятельный нерв (n. olfactorius) Общая характеристика N. olfactorius - обонятельный нерв (обонятельные нити - fila olfactoria) проводит обонятельные импульсы. Он образован центральными отростками биполярных (нейросенсорных) клеток, расположенных в слизистой оболочке обонятельной зоны полости носа (верхняя носовая раковина и верхний участок перегородки носа). Периферические отростки этих клеток утолщены на конце в виде булавы, на которой находятся обонятельные волоски (реснички). Эти реснички являются обонятельными рецепторами, воспринимающими различные запахи, и располагаются на поверхности слизистой оболочки. Топография нерва и место прохождения в полость черепа Центральные отростки обонятельных клеток, расположенные в глубоких слоях слизистой оболочки, направляются кверху и собираются в пучки в виде 15 – 20 нитей (fila olfactoria). Через отверстия в решетчатой пластинке они проникают в полость черепа и заканчиваются на митральных клетках обонятельной луковицы. Некоторые клинические проявления поражения нерва Нарушения обонятельных функций могут проявляться в виде раздражения (гиперосмия, усиление обонятельной чувствительности), или снижением ее и даже отсутствием (гипо – и аносмия). Поражение обонятельных функций возможно в различных отделах анализатора (в рецепторном, проводниковом или центральном). II пара черепных нервов - зрительный нерв (n. opticus) Общая характеристика Зрительный нерв, как и обонятельный, отличается от других черепных нервов своим происхождением из переднего мозга и фактически представляет не периферический нерв, а продвинутое на периферию белое вещество мозга. Зрительный нерв образован центральными отростками ганглиозных (мультиполярных) клеток сетчатой оболочки, которые собираются в один ствол в диске зрительного нерва. Ввиду того, что в области диска зрительного нерва отсутствуют светочувствительные клетки, это место называют слепым пятном. Место прохождения в полость черепа Из полости глазницы в полость черепа зрительный нерв проникает через зрительный канал - canalis opticus. Топография нерва В зрительном нерве выделяют четыре отдела: - внутриглазной (в толще оболочек глазного яблока); - глазничный (от глазного яблока до зрительного канала); - канальцевый (в зрительном канале); - черепной (по выходе из канала и до зрительного перекреста). Длина зрительного нерва варьирует от 35 до 55 мм. при возможной разнице в длине правого и левого зрительных нервов в пределах 1–7 мм. Диаметр зрительного нерва 3–4 мм. В глазном отделе зрительный нерв не прямолинеен, а несколько изогнут, что обеспечивает возможность движения глазного яблока без натяжения нерва. В глазничном и канальцевом отделах зрительный нерв, как и головной мозг, покрыт мозговыми оболочками, формирующими для него наружное (твердая и паутинная оболочки) и внутреннее (мягкая оболочка) влагалища. В наружном влагалище нерва располагается глазная артерия. В черепном отделе зрительный нерв покрыт только мягкой оболочкой. Зрительный нерв ограничивают интравагинальные пространства: субдуральное и субарахноидальное (последнее - более широкое). По этим пространствам оттекает часть внутриглазной жидкости в межоболочечные пространства головного мозга. Мягкая оболочка проникает внутрь зрительного нерва в виде многочисленных перегородок (септ) и разделяет ствол нерва на отдельные ячейки. Вместе с септами внутрь нерва проходят артерии и вены. В 5 – 15 мм от заднего полюса глазного яблока в толщу зрительного нерва погружается центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. В кровоснабжении зрительного нерва данные сосуды участия не принимают. Черепной отдел зрительного нерва соединяется со своей парой и образует перекрест (chiasma opticum , chiasma nervorum opticorum), продолжением которого являются зрительные тракты. Полному перекресту и переходу на противоположную сторону подвергаются волокна нерва, идущие от медиальных (носовых) участков сетчатки. Волокна от наружных (височных) участков сетчатки не перекрещиваются и остаются в зрительном тракте своей стороны. Некоторые клинические проявления поражения нерва Серьезность заболеваний зрительного нерва обусловлена тем, что они приводят к различной степени снижению функции зрения, вплоть до полной ее утраты. Среди причин, вызывающих эти поражения, могут быть воспаления нерва, дегенеративные процессы, опухоли, травмы, вирусные инфекции, разнообразные соматические заболевания. III пара черепных нервов - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) Общая характеристика Глазодвигательный нерв – является смешанным черепным нервом (32 – приложение 2; 12 – приложение 3). В его состав входят двигательные и парасимпатические волокна, начинающиеся от соответствующих ядер. Локализация и характеристика ядер Ядра глазодвигательного нерва (III пара) располагаются в покрышке ножек мозга, под водопроводом мозга, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Они представлены парными двигательными и парасимпатическими (добавочными) ядрами, а также непарным ядром, имеющим отношение к обоим нервам и осуществляющим конвергенцию глаз. Двигательные ядра являются крупноклеточными и занимают латеральное положение. Они состоят из клеточных групп, каждая из которых имеет отношение к определённым поперечнополосатым мышцам. В переднем конце ядра находится группа клеток, аксоны которых обеспечивают иннервацию мышцы, поднимающей верхнее веко, затем следуют клеточные группы для верхней и медиальной прямых мышц и, далее для нижней прямой и нижней косой мышц. Медиальнее парных крупноклеточных ядер расположены также парные, но мелкоклеточные парасимпатические ядра (Якубовича). Волокна, идущие от этих ядер, проводят импульсы до ресничного узла, а затем, следуя от него, достигают двух гладких мышц глаза — мышцы суживающей зрачок и мышцы ресничного тела. Посредине между ядрами Якубовича расположено непарное ядро, которое является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет конвергенцию глаз. Место выхода из вещества мозга Из вещества мозга глазодвигательный нерв выходит в области медиальной поверхности ножки мозга, показывается на основании мозга возле переднего края моста, в межножковой ямке. Затем глазодвигательный нерв, направляясь кпереди, прободает твёрдую мозговую оболочку и, проходя в толще верхней стенки кавернозного синуса, подходит к верхней глазничной щели. Место выхода из черепа Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв входит в полость глазницы. Топография глазодвигательного нерва До входа в глазницу или в полости глазницы глазодвигательный нерв делится на две ветви: верхнюю (9 – приложение 2) и нижнюю (12 – приложение 1; 5, 11 – приложение 2). Из верхней ветви иннервируются мышца, поднимающая верхнее веко и верхняя прямая мышца. Нижняя ветвь более массивная. От нее формируются нервы, иннервирующие медиальную (1– приложение 3) и нижнюю (11 – приложение 1) прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу (10 – приложение 1; 15 – приложение 2). От нижней ветви также отходит корешок к ресничному узлу, несущий преганглионарные парасимпатические волокна. После переключения в ресничном узле (13 – приложение 2) постганглионарные волокна идут к ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок, в составе коротких ресничных ветвей тройничного нерва (14 – приложение 2). Некоторые клинические проявления поражения глазодвигательного нерва К симптомам поражения глазодвигательного нерва относятся следующие клинические проявления. Птоз – опущение верхнего века, как следствие нарушения иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко. Наружная офтальмоплегия (офтальмопарез) – отсутствие (снижение) движений глазного яблока из-за нарушения иннервации наружных мышц глазного яблока. Расходящееся косоглазие, за счет преобладающего действия латеральной прямой мышцы. Диплопия – двоение в глазах. Мидриаз – расширение зрачка и нарушение аккомодации, как следствие поражения мышцы, суживающей зрачок и ресничной мышцы. Паралич конвергенции – невозможность повернуть глазные яблоки кнутри. |