Черепные_нервы+иннервация_головы и шеи. 1. Общие принципы формирования периферических нервов
 Скачать 25.38 Mb.
|
|
Некоторые клинические проявления поражения тройничного нерва Характер клинических проявлений поражения тройничного нерва зависит от локализации патологического очага. Можно выделить центральные и периферические нарушения. При повреждении или поражении ядра спинномозгового пути развивается нарушение чувствительности сегментарного типа. В некоторых случаях возможна утрата болевой и температурной чувствительности при одновременном сохранении глубоких видов чувствительности, таких как чувство вибрации, давления и другие. Данный симптом поражения тройничного нерва носит название диссоциированного расстройства чувствительности. В случае раздражения двигательных нейронов тройничного нерва развивается тризм, т.е. напряжение жевательных мышц тонического характера. Тризм характеризуется крепким сжатием зубов верхней и нижней челюсти, сильным напряжением жевательной мускулатуры. При пальпации жевательные мышцы очень твердые. Односторонний парез или паралич жевательных мышц возникает при поражении двигательного ядра тройничного нерва или двигательных волокон нижнечелюстного нерва на той же стороне. Для данной патологии характерно открытие рта со стороны жевательных мышц с нарушенной двигательной иннервацией. В случае двустороннего поражения тех же нервных образований происходит отвисание нижней челюсти. Двигательные ядра тройничного нерва получают импульсы от центральных нейронов коры головного мозга с двух сторон. Это объясняет отсутствие нарушения жевания при поражении центральных нейронов коры с одной стороны. Нарушение акта жевания возможно только при двустороннем поражении данных нейронов. В случае развития воспаления нерва характерным симптомом является появление боли в половине лица, соответствующей стороне развития воспаления. В большинстве случаев боль локализуется в области уха и за сосцевидным отростком. В более редких случаях боль локализуется в области верхней и нижней губ, лба, нижней челюсти. В случае повреждения какой-либо ветви тройничного нерва нарушается чувствительность одного или нескольких видов в зоне иннервации этой ветви. При поражении глазного нерва (I ветвь) исчезает надбровный и роговичный рефлексы. Надбровный рефлекс заключается в смыкании век при ударе молоточка по надбровной дуге или переносице. Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы (обычно прикосновением ватки), происходит смыкание век. О локализации процесса в нижнечелюстном нерве свидетельствует потеря общей чувствительности передних 2/3 языка, слизистой щеки, нижней губы. Также при поражении нижнечелюстного нерва (III ветвь) исчезает нижнечелюстной рефлекс, заключающийся в закрытии слегка приоткрытого рта при ударе молоточком по нижней челюсти. Расстройство различных видов чувствительности в участках иннервации всех ветвей пятой пары черепно-мозговых нервов характерно для поражения полулунного узла ( сопровождается герпетическими высыпаниями по ходу ветвей тройничного нерва), либо корешка тройничного нерва. VI пара черепных нервов - отводящий нерв (n. abducens) Общая характеристика Отводящий нерв — (6 – приложение 1), является двигательным нервом. Локализация и характеристика ядер Ядра отводящего нерва залегают в дорсальной части моста, проецируются на дно ромбовидной ямки в области лицевого бугорка. В толще вещества моста аксоны отводящего нерва огибают ядра лицевого нерва, направляясь к месту выхода из мозга. Место выхода из вещества мозга Отводящий нерв выходит из вещества мозга в борозде между нижним краем моста и пирамидами продолговатого мозга. Топография отводящего нерва После выхода из вещества мозга отводящий нерв направляется вперед, прободает твердую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Выйдя из синуса, нерв через верхнюю глазничную щель попадает в полость глазницы. Прободая общее сухожильное кольцо, отводящий нерв ложится ниже глазодвигательного нерва, затем отклоняется латерально и подходит к латеральной прямой мышце (8 – приложение 1; 8 – приложение 3), которую и иннервирует. Некоторые клинические проявления поражения отводящего нерва Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие, обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу. Наличие косоглазия обусловливает возникновение двоения в глазах — диплопию. VII пара черепных нервов – лицевой нерв (n. facialis) Общая характеристика Лицевой нерв является смешанным нервом, поскольку содержит эфферентные (двигательные) и афферентные (чувствительные проприоцептивные) волокна, которые иннервирует все мимические и мышцы выше подъязычной кости. В составе лицевого нерва проходят также афферентные (вкусовые) волокна от слизистой оболочки передних 2/3 языка и секреторные (парасимпатические) волокна к слезной, слюнным и слизистым железам лицевого отдела головы. Вкусовые и секреторные волокна объединяют в отдельный, промежуточный нерв, n. intermedius, имеющий тесную связь с лицевым нервом. Локализация и характеристика ядер Соответственно составу волокон, проходящих в стволе лицевого нерва, нерв имеет три ядра: двигательное (соматическое), чувствительное и секреторное (парасимпатическое). Двигательное ядро nucl. motorius расположено в латеральной части ретикулярной формации покрышки моста. Проекция ядра соответствует лицевому бугорку ромбовидной ямки (глубже ядра отводящего нерва VI пара черепных нервов). Чувствительное ядро nucl. tr. solitarius (ядро одиночного пути) находится в покрышке моста и продолговатого мозга, является общим для VII, IX и X пар черепных нервов. На этом ядре заканчиваются центральные отростки чувствительных клеток узла коленца лицевого нерва. Секреторное (парасимпатическое) ядро состоит из двух частей: слезной nucl. lacrimalis и nucl. salivatorius superior находится в покрышке моста от нейронов этого ядра начинаются преганглионарные волокна к крылонебному, подъязычному и поднижнечелюстному вегетативным узлам. Место выхода из вещества мозга Лицевой нерв выходит из мозга между задним краем моста и оливой продолговатого мозга (в мостомозжечковом углу) по линии trigeminofacialis (приложение №9; VII) кпереди от n. vestibulochohlearis и следует вместе с ним во внутренний слуховой проход (приложение №7; 19). На дне porus acusticus internus лицевой нерв, вступает в лицевой канал и совершает два поворота соответственно изгибам канала (каменистая часть). Вначале нерв лежит горизонтально, направляясь над барабанной полостью кпереди и латерально. Затем соответственно изгибу лицевого канала ствол нерва поворачивает под прямым углом назад, образуя коленце, geniculum n. facialis, и узел коленца, ganglion geniculi. Пройдя над барабанной полостью нерв, делает второй поворот, вниз, располагаясь позади полости среднего уха. Место выхода из черепа Из канала лицевой нерв выходит через foramenstylomastoideum (приложение №8; 8) и вступает в толщу околоушной слюнной железы. Топография лицевого нерва В околоушной слюнной железе нерв делится на 2-5 первичных ветвей, которые делятся на вторичные, образуя околоушное сплетение, plexus parotideus (приложение №5). Соответственно топографии нерва в нем различают три части: внутричерепная (от места выхода из мозга до входа во внутренний слуховой проход) эта часть ветвей не отдает, каменистая (на протяжении лицевого канала) и внечерепная (после выхода из шилососцевидного канала в толще околоушной слюнной железы). От каменистой части лицевого нерва отходят следующие ветви. 1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major; начинается в области коленца и покидает лицевой канал через hiatus canalis n. petrosi majoris; затем проходит по одноименной борозде на передней поверхности пирамиды височной кости, sulcus n. petrosi majoris, до области рваного отверстия, где к нему присоединяется n. petrosus profundus, образованный постганглионарными симпатическими волокнами из периартериального симпатического сплетения вокруг внутренней сонной артерии. Получившийся в результате такого объединения нерв (n. canalis pterygoidei) через одноименный канал проникает в крылонебную ямку fossa pterygopalatinum (приложение №1; 14). В крылонебном узле парасимпатические преганглионарные волокна из n. petrosus major (образованные аксонами вставочных нейронов nucleus lacrimalis et salivatorius superior) переключаются на эфферентные клетки узла. Аксоны последних соединяясь с постганглионарными симпатическими волокнами из n. petrosus profundus (проходят через ganglion pterygoideus не прерываясь) выходят из узла в составе узловых волокон тройничного нерва. а) rr. nasales posteriors идут через foramen sphenopalatinum к железам слизистой оболочки носа, наиболее крупная из них n. nasopalatinus проходит через canalis incisivus (приложение №6; 15), к железам слизистой оболочки твердого неба. б) nn. palatini спускаются по canalis palatinus major (приложение №6; 14; приложение №8; 11) и, выходя через foramina palatina majus et minus, иннервируют железы слизистой оболочки твердого и мягкого неба. в) Часть секреторных волокон в составе n. zygomaticus (приложение №1; 15) (из n. maxilaris) через соединительную ветвь, r. communicantes cum n. lacrimale (приложение №1; 4) со слезным нервом (приложение №2; 12; приложение №4; 6) достигают слезной железы (приложение №1; 5; приложение №4; 7). 2. Стременной нерв, n. stapedius, - тонкий стволик; ответвляется в лицевом канале у второго изгиба, проникает в барабанную полость, где иннервирует стременную мышцу. 3. Барабанная струна, chorda tympani (приложение №8; 9); является смешанной ветвью, отходит от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, над шилососцевидным отверстием и входит через canaliculis chordae tympani в барабанную полость, где лежит под слизистой оболочкой медиальной поверхности барабанной перепонки между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка. Через fissura petrotympanica барабанная струна выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом (приложение №8; 10) n. lingualis. Чувствительные (вкусовые) волокна chorda tympani (периферические отростки клеток, лежащих в ganglion geniculi) идут в составе n. lingualis к слизистой оболочке передних двух третей языка. Секреторные (преганглионарные) волокна (образованные аксонами вегетативных нейронов nucleus salivatorius superior) подходят к ganglion submandibulare et sublinguale и переключаются на эфферентные клетки. Аксоны последних выходят в составе послеузловых ветвей к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. 4. Соединительная ветвь с барабанным сплетением, r. communicans cum plexus tympanico, - тонкая ветвь; начинается от ganglion geniculi или от n. petrosus major, проходит через крышу барабанной полости к plexus tympanicus. Внечерепная часть лицевого нерва отдает следующие ветви. 1. Задний ушной нерв, n. auricularis posterior, отходит от лицевого нерва сразу же после выхода из шилососцевидного отверстия, идет назад и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка, разделяясь на две ветви: ушную, r. auricularis, иннервирующую m. auriculares post. (рудиментарные), и затылочную, r. occipitalis, - иннервирующую затылочное брюшко m. epicranii. 2. Двубрюшная ветвь, r. digastricus, выходит немного ниже заднего ушного нерва – иннервирует заднее брюшко m. digastricus et m. stylohyoideus. 3. Соединительная ветвь с языкоглоточным нервом, r. communicans cum n. glossopharingeo, ответвляется вблизи шилососцевидного отверстия и проходит кпереди и вниз по m. stylopharingeus, соединяясь с ветвями n. glossopharingeus. Отдав вышеописанные ветви, лицевой нерв образует околоушное сплетение plexus parotideus. Из сплетения выходят пять основных ветвей, образующих большую гусиную лапку pes anserinus major. 1. Височные ветви, rr. temporales (приложение №5; 14), которые в свою очередь, делятся на три группы ветвей: а) передние – иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза и m. corrugators supercillii; б) средние – иннервирующие лобное брюшко m. epicranii; в) задние – иннервирующие переднюю часть m. temporoparietalis и рудиментарные мышцы ушной раковины; 2. Скуловые ветви, rr. zygomatici (приложение №5; 15), иннервирующие нижнюю и латеральную части круговой мышцы глаза, большую скуловую мышцу; 3. Щечные ветви, rr. buccales, от 3 до 5 штук (приложение №5; 16), иннервирующие m. zygomaticus major et minor, m. levator labii superior, alaquae nasi, m. levator angulus oris, m. orbicularis oris, m. buccalis, m. rissorius; 4. Краевая ветвь нижней челюсти, r. marginalis mandibulae (приложение №5; 17), тянется по краю нижней челюсти и иннервирует m. depressor labii inferioris, m. depressor anguli oris. 5. Шейная ветвь, r. colli (приложение №5; 18) спускается на шею, соединяется с n. transverses colli (приложение №5; 31) из plexus cervicalis и иннервирует m. platysma. Некоторые клинические проявления поражения лицевого нерва Клиническая картина при поражении лицевого нерв определяется расстройством функций, которые выполняют его ядра и нервные волокна. Поражение двигательной части нерва приводит к параличу мимической мускулатуры; поражение вегетативных ядер и волокон сопровождается сухостью языка и во рту (xerostomia), отсутствием слезоотделения и сухостью глаза (xerophthalmia); поражение чувствительных волокон приводит к расстройству вкуса передних двух третей языка. Периферический паралич лицевого нерва Поражение двигательной порции лицевого нерва приводит к периферическому параличу иннервируемых мышц - т.н. периферический паралич n. facialis. При этом развивается асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. Половина лица на стороне поражения неподвижна. После периферического паралича n.facialis возможна частичная или неправильная регенерация повреждённых волокон, особенно вегетативных. Сохранившиеся волокна могут посылать новые аксоны к повреждённым частям нерва. Такая патологическая реиннервация способна объяснить возникновение контрактур или синкинезий в мимической мускулатуре лица. С несовершенной реиннервацией связан синдром крокодильих слёз (парадоксальный вкусо-слёзный рефлекс. Анатомо-физиологические условия, которые представляют ход лицевого нерва, дают возможность по клинической картине очень точно диагностировать место, где произошёл перерыв проводимости этих систем: Повреждение лицевого нерва в пирамиде височной кости Проксимально относительно барабанной струны (chorda tympani) – периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз. Проксимально относительно стременного нерва (n. stapedius) - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз, гиперакузия – ненормально тонкий слух и особенная чувствительность к низким тонам Проксимально относительно большому каменистому нерву лат. n.petrosus major - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз; часто нервная глухота вследствие сочетанного повреждения преддверно-улиткового нерва лат. n. vestibulocochlearis; только когда она отсутствует – гиперакузия; отсутствие слёзоотделения – ксерофтальмия. Повреждение лицевого нерва в полости черепа Вышеперечисленные симптомы. Нередко двусторонний паралич лицевого нерва (базальный менингит). В большинстве случаев также поражаются другие нервы, а также имеются общемозговые симптомы. Повреждение ядра лицевого нерва Ядра могут страдать при дегенеративных заболеваниях (прогрессивный бульбарный паралич, сирингобульбия), дисциркуляторных и воспалительных процессах (полиоэнцефалит), опухоли варолиева моста или кровоизлияниях в варолиев мост. Клинически поражения ядра лицевого нерва проявляется его периферическим параличом. Так как патологические процессы редко изолированно затрагивают только ядро лицевого нерва, то выделяют следующие синдромы Центральный паралич лицевого нерва При локализации патологического очага в коре мозга или по ходу кортико-нуклеарных путей, имеющих отношение к системе лицевого нерва, развивается центральный паралич лицевого нерва. При этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парез мимических мышц по центральному типу обычно сочетается с гемипарезом. При сугубо ограниченном очаге в корковой проекционной зоне лицевого нерва отставание угла рта на противоположной половине лица по отношению к патологическому очагу констатируется лишь при произвольном оскале зубов. Эта асимметрия полностью нивелируется при эмоционально-выразительных реакциях (при смехе и плаче), ибо рефлекторное кольцо этих реакций замыкается на уровне лимбико-подкорково-ретикулярного комплекса. В связи с этим, несмотря на существование надъядерного паралича, мускулатура лица способна на непроизвольные движения в виде клонического тика, или тонического лицевого спазма, поскольку сохраняются связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой. Возможно сочетание изолированного надъядерного паралича с приступами джексоновской эпилепсии. |