Черепные_нервы+иннервация_головы и шеи. 1. Общие принципы формирования периферических нервов
 Скачать 25.38 Mb.
|
|
IV пара черепных нервов - блоковый нерв (n. trochlearis) Общая характеристика Блоковый нерв по функции является чисто двигательным нервом. Локализация и характеристика ядер Ядра блоковых нервов расположены в покрышке ножек мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и, перекрещиваясь, выходят из вещества мозга по сторонам от уздечки верхнего мозгового паруса, позади нижних холмиков среднего мозга. Место выхода из вещества мозга Блоковый нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. Каждый блоковый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга. Затем, направляясь, кпереди, он прободает твёрдую мозговую оболочку и следует в наружной стенке пещеристого синуса. Место выхода из черепа Через верхнюю глазничную щель блоковый нерв входит в полость глазницы. Топография блокового нерва В полости глазницы нерв располагается поверх сухожильного кольца рядом со зрительным нервом и выше глазодвигательного нерва, направляясь несколько медиально, подходит к верхней косой мышце глаза, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. (1 – приложение 3). Некоторые клинические проявления поражения глазодвигательного нерва При поражении блокового нерва возникает паралич верхней косой мышцы, что вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Двоение не возникает только тогда, когда больной смотрит вниз, при всех остальных направлениях взгляда двоение нехарактерно. V пара черепных нервов - тройничный нерв (n. trigeminus) Общая характеристика Тройничный нерв отличается значительной зоной чувствительной иннервации и является смешанным, поскольку в его составе есть как чувствительные (большая часть), так и двигательные волокна. Название нерва происходит от того, что он имеет три основные ветви, отходящие от Гассерова узла: I ветвь – глазной нерв; II ветвь – верхнечелюстной нерв; III ветвь – нижнечелюстной нерв. Локализация и характеристика ядер Нерв имеет три чувствительных ядра (вставочных по функции) и одно двигательное. Чувствительные ядра (вставочные) представлены: среднемозговым ядром, мостовым ядром (это ядра тактильной и проприоцептивной чувствительности) и ядром спинномозгового пути (ядро болевой и температурной чувствительности(Рис.)'>). (Рис.) На этих ядрах заканчиваются центральные отростки (волокна) псевдоуниполярных клеток, находящихся в чувствительном, тройничном (Гассеровом) узле. (Рис.) Он имеет полулунную форму и располагается в расщеплении твердой мозговой оболочки на передней поверхности в области верхушки пирамиды височной кости в соответствующем вдавлении. Важно обратить внимание на то, что Гассеров узел является соматическим, образован чувствительными псевдоуниполярными клетками. Узел аналогичен чувствительным узлам других черепных нервов (верхнему и нижнему чувствительным узлам IX, X пар, узлу коленца VII пары, вестибулярному и спиральному узлам VIII пары черепно-мозговых нервов, а также спинномозговым узлам). Ядра тройничного нерва широко представлены на протяжении всей стволовой части мозга. Ядро среднемозгового пути располагается на протяжении от среднего мозга до моста. (Рис.) В мосту находятся два ядра: двигательное ядро (Рис.) и мостовое чувствительное (Рис.) Ядро спинномозгового пути располагается на протяжении от моста до задних рогов четырех верхних сегментов спинного мозга. (Рис.) Специфические функции и протяженность расположения ядер тройничного нерва обуславливают определенную клиническую картину при поражении стволовой части мозга. Место выхода из вещества мозга Чувствительный корешок выходит из узла, входит в вещество мозга, на границе между средними мозжечковыми ножками и мостом. Двигательная порция тройничного нерва (совокупность аксонов клеток двигательных ядер) не заходит в узел, выйдя из мозга вместе с чувствительным, лишь прилежит к тройничному узлу снизу и присоединяется к третьей ветви тройничного нерва. Места выхода из черепа основных ветвей тройничного нерва I ветвь – глазной нерв (n. ophthalmicus) – чувствительный, проходит через верхнюю глазничную щель из глазницы в полость черепа. На лице его конечные ветви можно пропальпировать в области надглазничного отверстия или вырезки. II ветвь – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, из крылонебной ямки в полость черепа попадает через круглое отверстие. На наружной поверхности лицевого черепа конечная ветвь (подглазничный нерв) пальпируется в проекции подглазничного отверстия верхней челюсти в области клыковой ямки. III ветвь – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) – смешанный проходит через овальное отверстие, которое открывается на наружном основании черепа. Конечная ветвь (подбородочный нерв) может быть пропальпирован в диагностических целях в области подбородочного отверстия. Топография тройничного нерва, его ветви и зоны их иннервации Глазной нерв (n. ophthalmicus) является нервом общей чувствительности. (Рис.) При его рассмотрении необходимо подчеркнуть, что он в полости черепа проходит в латеральной стенке пещеристого синуса вместе с III и IV черепно-мозговыми нервами. В полости черепа отдает менингеальную ветвь (r. meningeus) и иннервирует твердую мозговую оболочку передней черепной ямки, в глазнице осуществляет общечувствительную иннервацию слезной железы, и всех оболочек глазного яблока, образований глазницы, кроме того иннервирует слизистую оболочку решетчатого лабиринта, лобной и клиновидной пазух, кожу и конъюнктиву верхнего века, кожу надпереносья, спинки носа и лба, осуществляет проприоцептивную иннервацию мышц глазного яблока. В полости глазницы глазной нерв имеет слезную, лобную и носоресничную ветви. Слезный нерв (n. lacrimalis) (Рис.) располагаясь вдоль латеральной стенки глазницы, получает соединительную ветвь от скулового нерва (в ней находятся парасимпатические постганглионарные волокна лицевого нерва из крылонебного узла) и иннервирует слезную железу. Концевые ветви слезного нерва иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза. Лобный нерв(n. frontalis) (Рис.) идет вдоль верхней стенки глазницы и имеет две ветви: надглазничный и надблоковый нервы (Рис.). Надглазничный нерв выходит из глазницы через одноименную вырезку и иннервирует кожу лба. Надблоковый нерв идет над блоком верхней косой мышцы и заканчивается в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже и конъюнктиве верхнего века в области медиального угла глаза. Носоресничный нерв (n.nasociliaris) (Рис.) располагается в глазнице медиально, имеет ветви: передний и задний решетчатые нервы, длинные ресничные нервы, подблоковый нерв и соединительную ветвь к ресничному узлу. Ветви носоресничного нерва иннервируют слизистую оболочку ячеек решетчатого лабиринта и слизистую оболочку передней части полости носа (передний и задний решетчатые нервы). Склеру и сосудистую оболочку глазного яблока иннервируют длинные ресничные нервы. Подблоковый нерв иннервирует кожу медиального угла глаза и корня носа. От ресничного узла (Рис.) отходят короткие ресничные нервы, содержащие чувствительные и постганглионарные парасимпатические волокна, направляющиеся к глазному яблоку. Благодаря им осуществляется чувствительная и парасимпатическая его иннервация. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) является нервом общей чувствительности, (Рис.) осуществляет иннервацию твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, десен и зубов верхней челюсти, слизистой оболочки неба, верхней губы, полости носа, верхнечелюстной пазухи, щеки, кожи носа, нижнего века, верхней губы, щеки и височной области. В полости черепа от верхнечелюстного нерва отходит оболочечная ветвь (r. meningeusmedius), которая осуществляет иннервацию мозговой оболочки в области средней черепной ямки. В крылонебной ямке от нерва отходит целый ряд крупных ветвей. Важно вспомнить все сообщения крыловидно-небной ямки с окружающими областями. С глазницей – через нижнюю глазничную щель, с полостью носа - через основно-небное отверстие, с полостью рта - через большой небный канал. С областью рваного отверстия – через крыловидный канал. Через каждое из этих отверстий проходят ветви верхнечелюстного нерва. В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный, скуловой нерв, крыловидно-небный нерв и в его составе - узловые ветви, связывающие верхнечелюстной нерв с крылонебным узлом, а также большой и малый небные и задние носовые, которые кроме соматически чувствительных волокон несут также постганглионарные-секреторные парасимпатические волокна от крылонебного узла. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) (Рис.) ложится в одноименную борозду и далее в канал. От подглазничного нерва, его внеканальной части, отходят задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolaressuperioresposteriores), (Рис.) которые через туберальные отверстия входят в толщу бугра верхней челюсти и иннервируют большие коренные зубы. (Рис.) Чаще эти ветви отходят непосредственно от ствола верхнечелюстного нерва. От внутриканальной части подглазничного нерва отходят средние и передние альвеолярные нервы (r.alveolarissuperiormediusetrr. alveolaressuperioresanteriores ), (Рис.) формирующие зубное сплетение, от которого осуществляется иннервация малых коренных зубов и клыков. В области подглазничного отверстия в области клыковой ямки на передней (лицевой) поверхности верхней челюсти, подглазничный нерв распадается на конечные ветви и формирует «малую гусиную лапку» (pes anserinus minor) (Рис.). Эти ветви идут к коже нижнего века (нижние вековые ветви), наружного носа (наружные носовые ветви) и верхней губы (верхние губные ветви). Скуловой нерв(n.zygomaticus) (Рис.) проходит через нижнюю глазничную щель, в глазнице отдает соединительную ветвь (Рис.) к глазному нерву, далее входит в скулоглазничное отверстие скуловой кости. В толще скуловой кости делится на две концевые ветви: скуловисочную и скулолицевую, иннервирующие соответствующие области кожи головы. В его составе проходят также постганглионарные парасимпатические волокна (VII) к слезной железе в составе соединительной ветви со слезным нервом (r.communicanscumnervolacrimali). Крыловидно-небный нерв (n. pterygopalatinum) (Рис.) – короткий нерв, направляющийся к парасимпатическому крылонебному ганглию VII пары черепных нервов. В его составе есть соматически чувствительные волокна, инервирующие этот ганглий, а также принимающие в свой состав постганглионарные секреторные волокна. От узла отходят верхние задние носовые ветви(nn. nasalessuperiorsposteriores), которые проходят через клиновиднонебное отверстие в полость носа. Там разделяются на медиальные и латеральные ветви, которые иннервируют слизистую оболочку и железы полости носа, также придаточных пазух. Медиальная ветвь (n. nasopalatinusScarpae) доходит де резцового канала и проникает через него на твердое небо (Рис.), иннервируя слизистую оболочку его передней части и «анастомозирует» с ветвями большого небного нерва (n.palatinusmajor). Большой и малый небные нервы (n.palatinusminor), которые также, соединяясь с постганглионарными волокнами от крылонебного узла, направляются соответственно в большой и малый небные каналы, выходят на небо и иннервируют переднюю и заднюю часть слизистой оболочки твердого и мягкого неба и ее железы. Для стоматологов важно подчеркнуть особенности иннервации зубов верхней челюсти ветвями тройничного нерва. Верхние задние луночковые нервы заходят в тело верхней челюсти в области бугра и иннервируют верхние жевательные зубы. Из подглазничного нерва его внутриканальной части отходят средние верхние луночковые нервы, которыми иннервируются малые коренные зубы и клыки и передние верхние луночковые нервы. Резцы верхней челюсти иннервируются помимо ветвей подглазничного нерва, также и из резцового нерва, который является конечной ветвью носонебного нерва. В теле верхней челюсти формируется верхнее зубное сплетение, где все эти ветви обмениваются волокнами. Поэтому обезболивание зубов верхней челюсти представляет некоторые сложности. Разработал методику обезболивания с учетом анатомических особенностей в 1908 году В.Ф. Войно-Ясенецкий в области круглого отверстия для блокирования всего ствола верхнечелюстного нерва. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) является смешанным (содержит чувствительные и двигательные волокна). (Рис.) Нерв осуществляет общую чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, височно-нижнечелюстного сустава, десен и зубов нижней челюсти, слизистой оболочки передних 2/3 языка, щеки и нижней губы, кожи височной области, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанную перепонку, кожи подбородка, нижней губы, поднижнечелюстной и подъязычной, околоушной слюнных желез. Тройничный нерв также обеспечивает проприоцептивную иннервацию жевательных и мимических мышц. Нерв обеспечивает также двигательную иннервацию жевательных мышц, некоторых мышц дна полости рта (челюстно-подъязычной, переднего брюшка двубрюшной мышцы), мягкого неба (мышцы, напрягающей небную занавеску), мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Основными ветвями нижнечелюстного нерва (Рис.) являются чувствительные: менингеальная ветвь (r. meningeus), язычный нерв (n. lingualis), нижний альвеолярный нерв (n.alveolarisinferior), щечный нерв (n.buccalis), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) Менингеальная ветвь (r. meningeus) возвращается в полость черепа через остистое отверстие вместе со средней оболочечной артерией и иннервирует твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки. Язычный нерв (n. lingualis) (Рис.) проходит между крыловидными мышцами, направляясь вниз, и вперед. Идет по внутренней поверхности нижней челюсти, принимая в себя волокна барабанной струны (VII) посредством соединительной ветви, (Рис.) подходит к нижней поверхности языка и осуществляет чувствительную его иннервацию передних 2/3 его слизистой оболочки. Язычный нерв также отдает ветви к слизистой оболочке зева, подъязычной и поднижнечелюстной слюнным железам, соединительную ветвь к поднижнечелюстному и подъязычному вегетативным узлам узлам, к подъязычному и нижнему альвеоларному нервам. Нижний альвеолярный нерв (n.alveolarisinferior) (Рис.), пройдя между крыловидными мышцами, направляется в канал нижней челюсти и иннервирует ее зубы. Необходимо, кроме того, обратить внимание на ход ветвей нижнего альвеолярного нерва внутри нижнечелюстного канала, для иннервации зубов нижней челюсти. При этом важно подчеркнуть, что в области центральных резцов происходит перекрест волокон нижних альвеолярных нервов с правой и левой стороны, поэтому для их обезболивания необходимо проводить двустороннюю проводниковую анестезию. Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва в виде подбородочного нерва выходит через одноименное отверстие для иннервации кожи подбородка и нижней губы. Щечный нерв (n.buccalis) (Рис.) располагается латерально и, направляясь книзу между крыловидными мышцами, ложится на щечную мышцу. Часть ветвей иннервирует кожу щеки, часть, прободая щечную мышцу, иннервирует слизистую оболочку. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) (Рис.) начинается двумя корешками от задней части нижнечелюстного нерва, которые охватив среднюю оболочечную артерию, вновь образуют единый нерв, огибающий шейку суставного отростка. Выходит нерв кпереди от наружного слухового прохода и, прободая околоушную железу, ложится позади поверхностной височной артерии. Отдает поверхностные височные, суставные, соединительные с лицевым нервом, околоушные ветви, а также ветви к ушной раковине, наружному слуховому проходу, и барабанной перепонке. Двигательные волокна входят лишь в состав 3 ветви тройничного нерва и иннервируют жевательные мышцы: жевательный нерв – одноименную мышцу, глубокие височные нервы – височную мышцу, латеральный и медиальный крыловидные нервы – соответствующие мышцы. Помимо жевательных мышц двигательные волокна нижнечелюстного нерва иннервируют мышцы неба и среднего уха: мышцу, напрягающую небную занавеску и мышцу, напрягающую барабанную перепонку. Также ветви нижнечелюстного нерва иннервируют мышцы дна полости рта: челюстно-подъязычный нерв – соответствующую мышцу, и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Необходимо подчеркнуть связь ветвей тройничного нерва с вегетативными парасимпатическими узлами (ресничным (III) – первая ветвь; крылонебным (VII) – вторая ветвь; ушным (IX), поднижнечелюстным (VII) и подъязычным(VII) – третья ветвь). Важно помнить, что постганглионарные парасимпатические волокна этих узлов направляются к объектам иннервации в составе соматических ветвей тройничного нерва. Все три ветви V пары черепно-мозговых нервов имеют связь с вегетативными ганглиями головы. Благодаря этим связям тройничного нерва с вегетативными ганглиями осуществляется вегетативная иннервация слизистых оболочек и желез, расположенных в области головы. Постганглионарные волокна, начинающиеся от вегетативных узлов, проходят к рабочим органам в составе ветвей тройничного нерва. |