1. Ситуационная задача у больного диагностирован рак нижней губы Т3N2M0 Опишите клиническую картину заболевания
 Скачать 55.7 Kb.
|
|
1.Ситуационная задача: У больного диагностирован рак нижней губы Т3N2M0 1. Опишите клиническую картину заболевания. Т3 - опухоль больше 4 см в наибольшем измерении N2 - метастазы поражение регионарных ЛУ с двух сторон, ЛУ смещаемые M0 - отдаленные метастазы отсутствуют Клинически рак нижней губы проявляется в виде уплотнения, в центре которого - язва, покрытая коркой. Края валикообразно приподнимаются. При отделении корки язва кровоточит. Клинически выделяют экзофитные и эндофитные формы рака нижней губы. Экзофитные растут медленно, к ним относят: Папиллярная форма - развивается из папилломы. Бородавчатая - множественные выросты сливаются, напоминая цветную капусту. Эндофитные формы более злокачественные, растут быстро. К ним относят язвенную и язвенно-инфильтративную формы. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 1) С твердым шанкром (сифилис) Твердый шанкр - язва с четкими контурами, с сальным дном на плотном дисковидном инфильтрате, приподнимающимся над поверхностью красной каймы. Характерен быстрый рост, вовлечение регионарных ЛУ через 5-7 дней после появления тв. шанкра. 2) С туберкулезной язвой: Туберкулезная язва - поверхностная, без инфильтрата в основании, болезненная, располагается по заднему краю красной каймы губ. Регионарные ЛУ относительно мягкие. 3) С актиномикозом: Язва со свищами, выделяемое - серозно-кровянистая жидкость, с желтыми зернами (друзы на микроскопическом исследовании). Вокруг язвы деревянистый инфильтрат, кожа багрово-фиолетового цвета. ЛУ обычно не увеличены. 4) С предраком нижней губы: Характерно образование до 1-1,5 см, чаще всего покрытое корочкой. ЛУ не увеличены. 5) С герпетическим стоматитом: Рак начинается с возникновения на измененной красной кайме бляшки, похожей на струп, которая постепенно увеличивается, уплотняется, по периферии имеет валикообразные твердые края. 3. План лечения На первичный очаг T3: 1) предоперационная лучевая терапия СОД 40 Гр близкофокусная (2 Гр 5 раз в нед.) 2) через 2-3 нед хирургическое лечение - операция по Брунсу односторонняя На регионарные ЛУ N2: 1) предоперационная лучевая терапия СОД 40 Гр близкофокусная (2 Гр 5 раз в нед.) 2) через 2-3 нед. на стороне поражения - футлярно-фасциальное иссечение на противоположной стороне - операция по Ванах-2 4. Этапы операции 1) Операция по Брунсу: 1. Местная анестезия 2. Иссечение дефекта нижней губы не менее 1-2 см от края опухоли 3. Выкраивание на щеке кожно-мышечно-слизистого лоскута на ножке прямоугольной формы на стороне поражения размером ширина — около 3-4 см, длина - 5-6 см. 4. Ротация лоскута внутри и формирование нижней губы 5. Лоскут послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы — кетгутом, кожу - синтетической нитью) Футлярно-фасциальное иссечение: 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. Операция Ванах 2: 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus; удаляют содержимое сонного треугольника - бифуркационные узлы и клетчатку. 2.Ситуационная задача: Больная М., 50 лет, обратилась с жалобами на припухлость в области правой околоушной слюнной железы, которую обнаружила около года назад. За последние два месяца образование значительно увеличилось в размере, появилась боль. Местно: в среднем отделе правой околоушной слюнной железы определяется новообразование, плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограничено-подвижное, при пальпации болезненное, размером 43 см. Определяется неполное смыкание век правого глаза. Из выводного протока околоушной слюнной железы отделяемого нет. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в правом легком обнаружены мелкие инфильтраты. Ответы: 1.Поставьте предварительный диагноз. Мукоэпидермальная карцинома 2.Проведите обоснование диагноза. Новообразование плотной консистенции с бугристой поверхностью, отсутствие отделяемого из выводного протока железы, последние два месяца-боль и увеличение в резмерах, метастазы в правом легком. 3.Составьте план дополнительных методов обследования. Сиалография, микроскопия, компьютерная томография, УЗИ, гистология или цитология. 4.Проведите дифференциальную диагностику заболевания. ---С плеоморфной аденомой (медленный и безболезненный рост опухоли, по мере роста опухоль смещается, пальпаторно гладкая или мелкобугристая, чаще плотная) ---С аденолимфомой (напоминает аденому, однако она более эластична по консистенции, состоит из лимфоидной и эпителиальной ткани.) 5.К какой клинической группе следует отнести больную? II Второй групп 6.Составьте план лечения. Комбинированное лечение: 1)лучевая терапия на очаг и пути метастазирования-предоперационный курс дистанционной гамма-терапии-по 40Гр по 2 Гр при пятикратном облучении в неделю 2)через 2-3 недели- Паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва(по Пачесу). Пути метастазирования- футлярно-фасциальное иссечение клетчатки 3.Ситуационная задача: Больной Щ., 63 лет, обратился с жалобами на усиленный рост опухоли из врожденного невуса щечной области слева, который периодически травмировался во время бритья. Местный статус. На коже щечной области слева имеется пигментное образование, возвышающееся над уровнем кожи, размерами 1,51,01,0 см, в центре ее – язва, покрытая гнойно-геморрагической коркой. Кожа вокруг в цвете не изменена, при пальпации основание новообразования инфильтрировано. Ответы: 1.Диагноз: Меланома кожи щечной области слева. 2.Нет. Биопсия при подозрении на меланому чаще всего означает полное удаление подозрительного образования для его исследования на патологию. Если диагноз меланома подтвердится, то будет выполнена операция с удалением близлежащего участка кожи. 3.Дополнительные методы исследования: цитологическое исследование (мазок-отпечаток). 4.Облигатные невусы: голубой, пограничный, гигантский пигментный, смешанный, галоневус, внутридермальный, эпителиоидный невусы. 5.Принципы лечения. Комбинированное лечение – химиотерапевтическое и хирургическое. Химиотерапевтическое – дакарбазин, араноза. Хирургическое – широкое иссечение опухоли (отступив от края 1 см) с пластикой лоскутами на ножке (с последующим гистологическим исследованием). 4. Ситуационная задача. Больная Л., 55 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования на коже наружного угла глаза справа. Больной считает себя в течение 2-х лет, за медицинской помощью к стоматологу обратилась впервые. При внешнем осмотре на коже наружного угла справа имеется опухоль 1,00,6 см, в центре кожа изъязвлена, покрыта гнойно-геморрагической коркой, основание ее не инфильтрировано. При пальпации мягких тканей подчелюстной, подподбородочной областей и боковой поверхности шеи справа лимфатические узлы не определяются. При цитологическом исследовании соскоба с язвы выявлено, что «опухоль построена из узких извилистых эпителиальных тяжей, анастомозирующих между собой. Клетки опухоли небольшие, овальные или веретенообразные, хорошо окрашиваются. Они похожи на базальные клетки эпидермиса». Ответы: 1.Диагноз: Базалиома кожи наружного угла глаза справа. 2.Уточненный диагноз. 3.Формы: опухолевая, язвенная, деструктивно-прободающая, экзематозная, рубцово-атрофическая, пигментная. 4.Дифференциальная диагностика проводится с: -себорейным кератозом – отличается наличием большого количества сосочковых разрастаний, покрытых легко снимающимися жирными плотными корками темно-коричневого цвета, травматизация опухоли или ее воспаление приводят к изъязвлению образования, что в значительной степени затрудняет диагностику; -первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) – язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения не наблюдается, отмечается серозное отделяемое, придающее поверхности язвы зеркальный блеск, часто в центральной части язвы имеется плотный налет серовато-желтого цвета; -плоскоклеточным раком – для него характерен быстрый рост, отсутствие четких границ, раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы; -псориазом – бляшки при псориазе отличаются восковидными, серебристыми чешуйками, которые легко удаляются, и их легкое поскабливание вызывает точечное кровотечение. -меланомой – в отличие от базалиомы, увеличивается в размерах и дает метастазы стремительно. 5.Местнодеструирующий рост – характеризуется инфильтративным ростом и рецидивом, но не дающий, как правило метастазов. Инфильтративный (инвазивный) рост – способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. 6.План лечения: 1.Лучевое – используется короткофокусная рентгенотерапия СОД=60 Гр. 2.Хирургическое – иссечение опухоли с одномоментной кожной пластикой на ножке (с обязательным использованием электро- или радиокоагуляции при обработке мягких тканей). 5.Ситуационная задача: У больного диагностирован рак языка Т2N1M0 Ответы: 1.Клиническая картина: T2 – опухоль больше 2 см, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией СОПР. N1 – определяется поражение смещаемых лимфатических узлов на стороне поражения. M0 – метастазы в отдаленных органах не определяются. 2.Дифференциальная диагностика проводится с: -первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) – язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения не наблюдается, отмечается серозное отделяемое, придающее поверхности язвы зеркальный блеск, часто в центральной части язвы имеется плотный налет серовато-желтого цвета; -герпетическим хейлитом – при герпетическом хейлите на фоне розового пятна появляется группа пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозию с неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии, возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда; -туберкулезной язвой – локализуется на границе красной каймы и слизистой оболочки преддверья рта, характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края, инфильтрации прилежащих тканей не определяется, лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации; -актиномикотическим поражением – инфильтрат обычно медленно, постепенно размягчается, вскрывается наружу точечными свищевыми ходами, из которых выделяется небольшое количество гнойного экссудата и выбухают грануляции, рядом можно обнаружить ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при раке. 3.План лечения. Комбинированное лечение – лучевое и хирургическое. Т2 – полный курс лучевой терапии 60 Грей. N1 – комбинированное лечение (предоперационный курс лучевой терапии 40 Грей, через 2 недели операция футлярно-фасциальное иссечение клетчатки на стороне поражения, на противоположной 2 вариант). 4.Название и основные этапы операции. Футлярно-фасциальное иссечение. 1.Общий наркоз. 2.Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов. 3.Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. Верхняя шейная эксцизия по 2 варианту. 1.Общий наркоз 2.Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3.Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя челюстно-подъязычную мышцу и двубрюшную мышцу; удаляют содержимое сонного треугольника - бифуркационные узлы и клетчатку. 6.Ситуационная задача: У больного диагностирована аденокарценома околоушной слюнной железы Т2N1M0 Ответы: 1) Т2- опухоль более 2см- не более 5см, N1- поражение л/у с одной стороны, M0- отдаленные метастазы. Могут проявляться такие симптомы как. -онемение лица или его части в области слюнных желез; -отечность, болезненное уплотнение в области шеи, во рту или на челюсти; -боли во время глотания; -повышение температуры тела; -головокружение; -дискомфорт во время открывания рта; -мышечная боль или вялость (парез) определённой области лица. 2) ДД: 1. Кисты слюнных желез. 2. Доброкачественные опухоли. 3)План лечения: комбинированное лечение Лучевая терапия ( 40 Гр). Через 2-4 нед выполняется хирургическое вмешательство (Пачес). Проводят операции на шее N1 Ванах 2,1 4) Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва После широкой мобилизации кожных лоскутов и обнажения околоушной СЖ рассекается околоушная фасция у заднего края железы. Перевязывается наружная сонная артерия, наружная яремная вена, поверхно стная височная артерия. Мобилизуется задний край околоушной слюнной железы от наружного слухового прохода, зажимами поднимается кверху и иссекается до ее переднего края. Гемостаз, дренаж в рану, швы на кожу. Основные этапы операции на шее Ванах 1 и Ванах 2 Ванах 1 1. Общий наркоз 2. Подковообразный разрез - параллельно краю нижней челюсти, отступив 1,5-2 см вниз, продолжая его в зачелюстную ямку. Отсепаровывают кожный лоскут. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus. Ванах 2 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus; удаляют содержимое сонного треугольника - бифуркационные узлы и клетчатку. 7.Ситуационная задача: У больного на нижней губе язва, занимающая 2/3 ее, основание инфильтрировано. При цитологическом исследовании соскоба и пунктата поднижнечелюстных лимфатических узлов с двух сторон найдены атипичные клетки плоского эпителия. Ответы: 1) Плоскоклеточный рак нижней губы T3 N2 M0 2) Диф.диагностика: *Герпетический хейлит: везикулы, заполненные серозным содержимым на воспалённом основании. Герпесу предшествует зуд, жжение, недомогание. Потом пузырьки лопаются и образуются эрозии, покрывающиеся впоследствии корками. *Предраки красной каймы нижней губы: хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз. - хейлит Манганотти: эрозия овальной или неправильной формы красного цвета в боковой части губы. На поверхности эрозии могут образовываться корки, снятие их сопровождается кровоточивостью. - ограниченный предраковый гиперкератоз: резко ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2х0,2 до 1х1,5 см. Очаг не возвышается над уровнем окружающей ткани. Поверхность очага покрыта очень тонкими плотно сидящими серовато-белыми чешуйками. *Специфические заболевания (сифилитический шанкр, распадающаяся сифилитическая гумма, туберкулезная язва). - сифилитический шанкр: округлая красная эрозия диаметром до 1 см с приподнятыми краями, имеет блюдцеобразный вид. Скудное серозное отделяемое делает её поверхность лакированной. В основании эрозии лежит плотный инфильтрат. Анализ: исследование отделяемого шанкра, обнаружение бледной трепонемы. - распадающаяся сифилитическая гумма: язва с кратерообразными обрывающимися краями. На дне язвы виден некротический стержень, после отхождения которого язва заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. В анализах: исследования крови при помощи РИФ и РИБТ, обнаружение бледной трепонемы. - туберкулезная язва: язва имеет мягкие неровные края и зернистое дно с желтыми вкраплениями (зерна Треля). В соскобе при цитологическом исследовании обнаруживается наличие гигантских клеток Лангханса. |